Download - FORMULIR ISIAN PEGAWAI
FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI
1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Caile
3. Unit Kerja : Seksi Kepemudaan Kemitraan dan Sapra Olah Raga
1. N I P : 2. Nama Lengkap :
(untuk gelar, tulis dibawah ini)3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) .... (Dibelakang) ....4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba Tanggal : 11 Juli 19775. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan6. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O7. Agama : 1 Islam 2 Prosestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............8. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda9. Alamat Tinggal : Jl. Teratai No. 14 Bulukumba
RT : 001 RW : 001 Telp. : 0413-81180 Kode Pos : 9251210. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS11. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom12. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............
2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural
b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)
13. No. Karpeg : KR.IV-0517/KARPEG/C-SB/200914. No. Askes : 0009069590428/180912012836515. No. Kartu Taspen : ...................16. No. Karis / Karsu : ...................17. N P W P : ...................
1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. Bulan Tahun2. Pejabat yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA3. Surat Keputusan CPNS Nomor : 813.2-488/2007 Tgl Bulan Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun
6. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun
1. Pejabat Yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.2-033 Tgl. Bulan Tahun3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a4. T. M. T. : 1 Januari 2009
1 9 7 7 0 7 1 1 2 0 0 7 0 1 1 0 1 7
S Y A M S U R I A D I . L
A. TEMPAT BEKERJA
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
B. IDENTITAS PEGAWAI
0 1 0 025 70
70021101
8
7
9
0
9
0
1
2
9
1
0
0
70
10
3 801 21
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL
Pengatur Muda, II/a (CPNS) 1 -1-2007 BUPATI BULUKUMBA 813.2-488/2007 1-11-2007Pengatur Muda, II/a (PNS) 1-1-2009 BUPATI BULUKUMBA 821.2-033 31-12-2008
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal
SD SDN 3 Kasimpureng Bulukumba 06Oaoa0068304 09-06-1989SLTP SMPN I Bulukumba Bulukumba 06Oaob1614282 07-06-1993SLTA SMU Mandiri Makassar 01Oboe0789204 24-05-1996
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : Tgl. Bulan Tahun2. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 00 Bln
3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
1. Pejabat yang Menetapkan : 2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl. Bln Thn3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara4. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB5. Nama Jabatan : 6. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
7. SK Pelantikan : Tgl. Bln Thn
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
H. JABATAN SAAT INI
I. RIWAYAT JABATAN
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai
Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok
Nama Tanda Jasa / Kehormatan
Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal
Negara Tujuan Jenis Penugasan
Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa
1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
M. PENGUASAAN BAHASA
N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan
Martawati,A.Ma Bulukumba,03 Januari 1981
07-07-2004 DapatTunjangan
D-II / PGSD Guru Honor
Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir
J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan
Ahmad Gilang Ramadhan Bulukumba,5-5-2005
Laki-Laki 1 DapatTunjangan
TK -
Ahmad Afly Rizhaldy Bulukumba,9-8-2007
Laki-Laki 1 DapatTunjangan
- -
- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
Bulukumba, 31 Desember 2009
Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh
AMIRUDDIN,B.Sc SYAMSURIADI. L NIP. 19570724 198103 1 010 NIP 197707 200701 1 017
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Q. DATA ISTERI / SUAMI
R. DATA ANAK
FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010
NAMA : HJ. ST. RUKIAH, S.Ag
N I P : 19580405 198203 2 005
UNIT KERJA : SDN NO.2 TERANG-TERANG
Pas Foto3x4
(warna)
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI
1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang
3. Unit Kerja : SDN No.2 Terang-Terang
3.
18. N I P : 19. Nama Lengkap :
(untuk gelar, tulis dibawah ini)20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) ...... (Dibelakang) S. Ag21. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, Tanggal : 04-05-195822. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan23. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O24. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............25. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda26. Alamat Tinggal : Jln. Baronang No. 1E Bulukumba
RT : 002 RW : 001 Telp. : 0413.82295 Kode Pos : 9251127. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS28. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom29. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............
2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural
b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)
30. No. Karpeg : C. 094603231. No. Askes : 000000993276932. No. Kartu Taspen : 13105917933. No. Karis / Karsu : -34. N P W P : 14.456.841.7-806.000
7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GN.813.2-060 Tgl Bulan Tahun
10. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a11. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun
12. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun
5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan6. Surat Keputusan PNS : Nomor : GR.821.12-3970/DPK Tgl. Bulan Tahun7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a
1 9 5 8 0 4 0 5 1 9 8 2 0 3 2 0 0 5
H J S T R U K I A H
A. TEMPAT BEKERJA
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
28912072
28913010
2 480 29
B. IDENTITAS PEGAWAI
8. T. M. T. : 01 – 03-1984
PANGKAT / GOL. T.M.T.SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGALPengatur Muda, II/a 01-03-1982 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GN.813.2-060 27-02-1982Pengatur Mudaa, II/a 01-03-1984 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GR.821.12-3970/DPK 29-02-1984
Pengatur Muda Tk.I, II/b 01-04-1985 BAKN 00757/KEP.V.58/85 15-11-1985Pengatur, II/c 01-04-1989 BAKN 00384/KEP/V.58/89/SD 11-03-1989
PengaturTk.I, II/d 01-10-1993 BAKN 13.20/01156/KEP/X/1993 12-10-1993Penata Muda, III/a 01-10-1995 BAKN IV.13.20/00051/KEP/X/95/T 17-10-1995
Penata Muda Tk.I, III/b 01-10-1997 BAKN IV.13.20/00056/KEP/X/97/T 05-12-1997Penata, III/c 01-10-1999 BKN IV.13.20.02/032/KEP/X/99/T 28-09-2000
Penata Tk. I, III/d 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001Pembina, IV/a 01-10-2003 Bupati Bulukumba PD.823.4-21 01-10-2003
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal
SD SDN No.131 Bontobanna Herlang 035503 13-01-1972SLTP PGAN 4 Thn Kajang 11.982/UP/V/75/79 01-11-1975SLTA Guru SD SPGN Bantaeng XXIIICJO16249 31-05-1980
D.1D.II II Guru Kelas SD UT Bulukumba 0077542/197128522 16-07-1997D.IIID.IVS.1 IV Tarbiyah STAI Al-Gazali Bulukumba 000246 11-01-2000S.2S.3
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.4-2417 Tgl. Bulan Bln Tahun Thn5. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 10 Bln
6. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
4. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA5. Surat Keputusan Jabatan : Nomor : 821-24-031 Tgl. Bln Thn6. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara7. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB8. Nama Jabatan : Kepala Sekolah9. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
10. SK Pelantikan : Nomor: Tgl. Bln Thn
Unit KerjaJenis
JabatanNama Jabatan Eselon T.M.T.
Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
SDN 7 Matajang 2 Kepala Sekolah - 17-05-2004 Bupati Blk 821.24-031 11-05-2004SDN 2 Terang-
Terang. 2 Kepala Sekolah - 30-06-2009 Bupati Blk 821.4-010 30-06-2009
Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara
E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
H. JABATAN SAAT INI
I. RIWAYAT JABATAN
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 1 1 2 2 00 8
90023010
40025011
1 7 0 5 2 0 0 4
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai
2 PGRI Wakil Bendahara 29-12-2009 Sampai Sekarang Bulukumba
Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok
Nama Tanda Jasa / Kehormatan
Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal
Negara Tujuan Jenis Penugasan
Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa
1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif
Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalPel.SPP SD Makassar Dikbud Sulsel 28-08-2000 08-09-2000 120 488/106.5/DS.2000 08-09-2000
Pel.Tk.Gugus SD Bulukumba Diknas
Bulukumba 24-09-2001 05-10-2001 96 207/DP.DIK/X/2001 05-10-2001
Pel. Guru Matematika Makassar Diknas Provinsi
Sulsel 09-11-2001 11-11-2001 37 103/III/2001 11-11-2001
Pel. KTSP Bulukumba Diknas Bulukumba 08-02-2007 10-02-2007 38 01/DP.DIK/II/2007 12-02-2007
Uraian TempatPenyelenggar
aLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalDiklat 3R U.Pandang Dikbud Sulsel 28-08-1998 20-11-1998 120 478/106.5/DS.2000 20-11-1998
Sosialisasi MBS Makassar Dinas Pendk
Sulsel 26-06-2002 29-06-2002 40 044a/PD4/C-PP/2002 29-06-2002
Pel.Tk.Gugus SD Bulukumba BEP Bulukumba 16-09-2002 27-09-2002 96 408/DP-TU/IX/2002 27-09-2002
Peningk.Mutu SD Bulukumba BEP Bulukumba 28-07-2003 02-08-2003 48 362/DP-TU/VIII/2003 02-08-2003
Peningk.Mutu SD Bulukumba BEP Bulukumba 10-05-2004 14-05-2004 40 119/DP-TU/V/2004 14-05-2004
Gugus Binaan MBS Makassar Dinas Pendk
Sulsel 08-05-2006 12-05-2006 50 73/PD.4/C.P/2006 12-05-2006
Penyusunan Kisi-kisi SD Makassar Dinas Pendk
Sulsel 17-05-2007 22-05-2007 60 695-7/PD.4/671/2007 22-05-2007
Pengemb. KTSP Bulukumba Dinas Pendk.
Kab.Bulukumba 12-11-2007 15-11-2007 32 2217/DP-DIK/XI/2007 16-11-2007
BP.KTSP Bulukumba Cadis Ujungbulu 28-01-2008 31-01-2008 40 090/CDP-UB/I/2008 28-11-2009
Pen.P.Kep.SD Bulukumba Dinas Pendk.Kab.Bulukumba 26-11-2008 28-11-2008 24 1910/DP-TU/XI/2008 28-11-2008
Pemb.Profesi Guru Bulukumba PGRI
Bulukumba 15-11-2009 - - 0053/KU-MG/XI/2009 15-11-2009
M. PENGUASAAN BAHASA
N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan
H.Abd. Hamid,S.PdTanuntung Herlang,
05-08-195222-06-1982 - Sarjana
Guru SMA
Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir
J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
Bulukumba, 31 Desember 2009
Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh
B U R H A N, S.Pd HJ.ST.RUKIAH,S.Ag NIP. 19610715 198411 1 002 NIP. 19580405 198203 2 005
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
R. DATA ANAK
FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010
NAMA : SYAMSURIADI.L
N I P : 19770711 200701 1 017
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI
1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang
3. Unit Kerja : .SD Negeri 2 Terang-Terang
1. N I P : 2. Nama Lengkap :
(untuk gelar, tulis dibawah ini)3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, 15 – 11 – 1967 5. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan6. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............8. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda9. Alamat Tinggal :
RT : I RW : II Telp. : (0413)84016 Kode Pos : 9251210. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS11. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom12. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............
2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural
b. Fungsional( 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)
13. No. Karpeg : F 24073814. No. Askes : 180903007232215. No. Kartu Taspen : 13186783616. No. Karis / Karsu : ....................17. N P W P : 79.883.668.0-806.000
1. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100449832 Tgl. Bulan Tahun2. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN3. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.5-212/DPKT6/89 Bulan Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : II / a5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun
6. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun
1. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN2. Surat Keputusan PNS : GR 821.12-764 Tgl Bulan bulan Tahun thn3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda/II a4. T. M. T. : 1 September 1992
1 9 6 7 1 1 1 5 1 9 8 9 0 8 2 0 0 2
H I J R A W A T I
A. TEMPAT BEKERJA
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
B. IDENTITAS PEGAWAI
2 1 2 912 98
39915092
98918010
2 290 89
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL
II / a (CPNS) 01-08-1989 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 8135. 212/DPK-TG/89 22-12-1989Pengatur Muda / II a 01-09-1992 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR.821.12.764 29-08-1992Pengatur Muda Tk.I/II b 01-10-1992 BAKN IV.13-20/05096/KEP/X/92 20-10-1994Pengatur / II c 01-04-1995 BAKN IV.13-20/11691/IV/KEP/1995 01-05-1995Pengatur Tk.I/II d 01-04-1998 BAKN IV.13-20/00127/KEP/X/1998/T 28-08-1998Penata Muda / III a 01-04-2000 BAKN IV.13-20-02012/KEP/IV/2000/T 03-06-2000Penata Muda Tk I/III b 01-10-2002 Bupati Bulukumba 823.3/49/2002 30-12-2002Penata / III c 01-04-2005 Bupati Bulukumba 823.3/001/2005 11-05-2005Penata Tk. I / III d 01-10-2008 Bupati Bulukumba 823.3/006/IV/2008 16-05-2008
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat S T T BNomor Tanggal
SD - - SDN 2 Terang-Terang Bulukumba 06OA47487 20-05-1981SLTP - - SMPN I Bulukumba Bulukumba 0608O60260740 19-05-1984SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Onj0029875 02-06-1997
D.1D.IID.III III Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 587/A-09/15/2004 17-07-2004D.IVS.1 IV Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 839/A-09/15/2006 08-03-2006S.2S.3
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.3-727/DP-TPD/2008 Tgl bln Bulan thn Tahun
2. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 Bln
3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
1. Pejabat yang Menetapkan : ..........................2. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara4. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB5. Nama Jabatan : .............................6. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
7. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
H. JABATAN SAAT INI
I. RIWAYAT JABATAN
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
2 5 0 6 2 00 8
80028010
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai
Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok
Nama Tanda Jasa / Kehormatan
Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal
Negara Tujuan Jenis Penugasan
Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan Bahasa
1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda SelesaiTgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
M. PENGUASAAN BAHASA
N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan
NASARUDDIN.M, S.PdUjung Pandang,
09-06-196706-07-1995 - S1 PNS
Nama Anak Tempat & Tgl.Lahir
J. Kel Status Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan
Elmi Aulia Anas Bulukumba, 16-05-1996
Perempuan1 1 SLTP Pelajar
Desti Ramadhani Bulukumba, 05-12-2001
Perempuan1
1 SD Pelajar
Fikri Ashari Bulukumba, 28-06-2005
Laki-Laki1
2 TK Pelajar
- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
Bulukumba, 31 Desember 2009
Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh
HJ. ST. RUKIAH, S.Ag HIJRAWATI, S.Pd NIP. 195804051982032005 NIP. 19671115 198908 2 002
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Q. DATA ISTERI / SUAMI
R. DATA ANAK
FORMULIR ISIAN PEGAWAITAHUN 2010
NAMA : KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd
N I P : 19730712 199501 1 001
UNIT KERJA : SD NEGERI 2 TERANG-TERANG
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBAFORMULIR ISIAN PEGAWAI
3. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA4. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
a. Kecamatan : Ujungbulub. Desa / Kelurahan : Terang-Terang
3. Unit Kerja : SD Negeri 2 Terang-Terang
18. N I P : 19. Nama Lengkap :
(untuk gelar, tulis dibawah ini)20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd21. Tempat/Tgl. Lahir : Laikang Kec. Kajang, 12 Juli 197322. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan23. Gol. Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O24. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
6 Lain-lain : .............25. Status Kawin : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda 4.Duda26. Alamat Tinggal : Bulukumba
RT : 001 RW : 001 Telp. : (0413)2588050 Kode Pos : 9251227. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS28. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom29. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............
2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara Jika Aktif :a. Struktural
b. Fungsional: 1 Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............) (Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)
30. No. Karpeg : G. 25825331. No. Askes : 000000984374832. No. Kartu Taspen : 13208050333. No. Karis / Karsu : -34. N P W P : 79.883.661.5-806.000
7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100663734 Tgl. Bulan Tahun8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.2-26 Tgl. Bulan Tahun
10. Pangkat / Gol. Ruang : II / b11. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun
12. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun
5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN6. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12/1489/DPK Tgl Bulan bulan Tahun thn7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I, / II/b
1 9 7 3 0 7 1 2 1 9 9 5 0 1 1 0 0 1
K A H A R U D D I N S U L T A N
A. TEMPAT BEKERJA
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
B. IDENTITAS PEGAWAI
1 0 2 918 49
49912192
59911010
3 691 20
8. T. M. T. : 1 Januari 1997
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL
II / b 01-01-1995 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 813.2-26 29-12-1994Pengatur Muda Tk.I / II/b 01-01-1997 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel 821.12/1489/DPk 30-12-1996Pengatur / II c 01-10-1997 BAKN IV.13-20/00140/KEP/X/97/T 28-01-1998Pengatur Tk.I/II d 01-10-1999 BAKN IV.13-20.02/008/KEP/X/1999/T 13-11-1999Penata Muda / III a 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001Penata Muda Tk I/III b 01-10-2003 Bupati Bulukumba 823.3/001/2003 24-09-2003Penata / III c 01-04-2009 Bupati Bulukumba 823.3/008/2009 27-04-2009
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN TempatS T T B
Nomor TanggalSD - - SDN 209 Tanete Tanete 06OAoa068991 31-05-1985
SLTP - - SMPN Tanete Tanete 06Obob0418182 11-06-1988SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Oboh0017840 01-06-1991
D.1D.II II Pendk. Guru SD PGSD IKIP Makassar 00248/34/1/II/93 10-12-1993D.IIID.IV
S.1 IVPendidikanIlmu
Peng.SosialUVRI Makassar 679/I/FKIP/2003 30-11-2003
S.2S.3
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :GR.822.3-2509/DP-TPD/2008 Tgl bln Bulan thn Tahun
5. TMT KGB :Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 12 Thn 11 Bln
6. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
8. Pejabat yang Menetapkan : ..........................9. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn10. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara11. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB12. Nama Jabatan : .............................13. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
14. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
H. JABATAN SAAT INI
I. RIWAYAT JABATAN
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
2 2 1 2 2 00 8
90021010
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. LainnyaContoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara
Jenis Organisasi Nama Organisasi JabatanLama dlm Jabatan Alamat/ Telepon
OrganisasiTgl. Mulai Tgl. Selesai2 KORPRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang2 PGRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang
Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok
Nama Tanda Jasa / Kehormatan
Surat Keputusan Tahun Asal PerolehanNomor Tanggal
Negara Tujuan Jenis Penugasan
Surat Penugasan Tanggal Lama PenugasanYg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Bahasa AsingNama Bahasa Kemampuan BahasaBahasa Inggris 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif1. Aktif 2. Pasif
Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Uraian Tempat PenyelenggaraLama Surat Tanda Selesai
Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor TanggalPenataran Mutu
Baca, Tulis, Hitung SD
KajangDepdikbud
Kab. Bulukumba
25-08-1995 30-08-1995 48 043/I.06.G/I.95 30-08-1995
Penataran PPKn Tingkat SD
BulukumbaKanwil
Depdikbud Sulsel
08-01-1996 11-01-1996 42 10/106/PPKn/1996 11-01-1996
Penataran KIT IPA Bagi Guru SD Kajang
Depdikbud Kab.
Bulukumba09-04-1996 11-04-1996 32 068/I06.11/DS.96 09-04-1996
Penataran Kurikulum 1994
KajangDepdikbud
Kab. Bulukumba
21-04-1997 23-04-1997 30204/106.11/DS/
199705-05-1997
MGMP Guru PPKn Tk.SD
BulukumbaKanwil
Depdikbud Sulsel
20-10-1999 23-10-1999 42102/106/PPKn/
199923-10-1999
Diklat KTK BulukumbaDinas Dikbud
Kab. Bulukumba
06-04-2001 08-04-2001 -71/DPK-2-TU/
200109-04-2001
M. PENGUASAAN BAHASA
N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN
Penataran Kemampuan Guru mengintegrasikan
IMTEK dan IMTAQ
Hotel Kenari
Makassar
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
12-07-2004 16-07-2004 30 66/PD4/C.PP/2004 16-07-2004
Loka Karya Peningkatan Mutu
Guru SD
Aula SMPN 1 Blk.
Dinas Pendidikan
KabBulukumba09-10-2004 13-10-2004 40
555/DP-TU/X/2004
13-10-2004
Diklat Bhs.InggrisSudiang
Makassar
Dinas Pendidikan Prov.Sulsel
20-06-2005 23-06-2005 40 88/PD4/C.PP/2005 23-06-2005
Diklat Matematika SD
LPMP Makassar
Departemen Pendidikan Nasional
14-12-2005 21-12-2005 821250/C45/PP.10/2005
30-12-2005
Workshop Pembelajaran
PAKEM
Hotel Grand Palace
Makassar
Dinas Pendidikan Prov.Sulsel
Dinas
14-05-2007 17-05-2007 40895.7/
PD4/671/200717-05-2007
Workshop Nasional Profesionalisme
Guru
JSN Bulukumba
Dinas Pendidikan
Kab. Bulukumba
28-12-2007 31-12-2007 203087/DP-TG/XII/
200731-12-2007
Seminar Mewujudkan
Pendidikan yang Bermutu
Aula STAIS Al-Gazali
Kab.Bulukumba
Dewan Pendidikan
Kab. Bulukumba
13-12-2006 13-12-2006 - - 13-12-2006
Seminar Nasional ”Mengubah Paradigma
Pendidikan”
Gedung JSN Kab.
BulukumbaFIP UNM 24-02-2008 24-02-2008 - - 24-02-2008
Diklat Kurikulum Berbasis TIK
Gedung Satelit ICT
Center UNM
Makassar
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
13-07-2008 18-07-2008 60 410.43/PD4/136/
200818-07-2008
Diklat PAKEMHotel Delta Makassar
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
14-11-2008 18-11-2008 40410.43/PD4/671
/200818-11-2008
Pelatihan Internet Bagi Guru
SD,SMP,SMU dan SMK
Hotel Alden Makassar
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
25-05-2009 28-05-2009 75 470/PD.4/04/2009 28-05-2009
Diklat Integrasi Flu Burung ke sektor
Pendidikan
Hotel Valentino Makassar
Kerjasama UNICEF dgn
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
17-06-2009 20-06-2009 24410.43/PD4/059a/
200920-06-2009
Diklat PAKEMHotel Alden
Makassar
Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
23-06-2009 25-06-2009 30410.43/PD4/071/
200925-06-2009
Diklat Tim Pengembang dan
Validasi KTSP SD Regional X
Hotel Singgasana Makassar
Dirjen Manajemen Pendk.Dasar
dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional
15-07-2009 19-07-2009 45 822/C2/PG/2009 18-07-2009
Diklat Pengelolaan Arsip
Wisma Andira Kab. Bulukumba
Dinas Dikpora Kab.
Bulukumba22-10-2009 23-10-2009 18
800/4518/DP-DIKNAS/X/2009
23-10-2009
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan
- - - - - -
Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama AnakTempat & Tgl.Lahir
J. KelStatus
Pendidikan PekerjaanKeluarga Tunjangan
Nur Zelika Aulia Pratima
Bulukumba,28 Maret 2003
Perempuan 1 2. 3. 1 SD Tidak ada
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
Bulukumba, 31 Desember 2009
Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh
HJ. ST. RUKIAH, S.Ag KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd NIP. 195804051982032005 NIP. 197307121995011001
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
R. DATA ANAK
E..RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSANPEJABAT NOMOR TANGGAL
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN TempatS T T B
Nomor Tanggal
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
7. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :Nomor : Tgl bln Bulan thn Tahun
8. TMT KGB :Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji ....Thn..... Bln
9. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
15. Pejabat yang Menetapkan : ..........................16. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn17. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara18. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB19. Nama Jabatan : .............................20. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
21. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal
H. JABATAN SAAT INI
I. RIWAYAT JABATAN
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
Unit Kerja Jenis Jabatan
Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat KeputusanYg Menetapkan Nomor Tanggal