FORMULIR PENDAFTARAN KHITAN MASSAL

DALAM RANGKA PERESMIAN LANTAI 3 GEDUNG PUSAT DAKWAH

MUHAMMADIYAH KENDAL DAN BAKTI SOSIAL AKPER MUHAMMADIYAH

KENDAL TAHUN 2013

Nama Lengkap

Tempat, tanggal lahir

Umur

Golongan darah

Alamat lengkap

Sekolah

Kelas

Nama ayah/wali

Pekerjaan

Nama ibu/wali

Pekerjaan

Nomor HP

Riwayat penyakit

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Kendal, ……………………2013

Tanda tangan,

(………………………..)

Nama terang orang tua/wali

NB :

- Formulir harap diisi denganc data yang lengkap.

- 3 (tiga) hari setelah khitan akan dilaksanakan perawatan oleh petugas dari Akper.

- Formulir ini dapat diperbanyak dan dapat dicetak sendiri

- Pendaftaran juga dapat melalui sms dan atau telepon ke nomor 089604424434 (fikri)

sebelum Jumat, 5 April 2013 pelaksanaan khitan