Société de Chirurgiede Lyon
Fuks DavidInstitut Mutualiste Montsouris
Paris
Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer?
• 10 à 15% population adulte occidentaleJørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995
• Prédominance féminine 3/1Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966
Lithiase biliaire
Histoire naturelle
Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med 1982
• 1 à 4% /an symptomatiqueNIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 230
2
4
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8
10
12
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16
18
20
Années
% survenue complications
5 10 15 20
Cholécystite aiguë lithiasique
• Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul
Incidence
Avant 50 ansN=6317
Après 50 ansN=2406
Douleurs non spécifiques 39% 16%
Appendicite 32% 15%
Cholécystite aiguë lithiasique 6% 21%Occlusion 3% 12%
• Augmentation incidence x3Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007
• Coût direct 5,8 milliards $ /an (US) Kim WR Hepatology 2002
• Absence critère consensuel diagnostic et gravitéMurphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Critères diagnostiques
Avant 2007
Après 2007
Critères diagnostiques
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
C. Examen morphologique systématique• Échographie, scanner, IRM
A. Signes locaux d’inflammation• Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy
B. Signes généraux d’inflammation• Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP
Grade I CAL légère• Patient en bon état général, sans inflammation majeure
Grade II CAL modérée• GB >18000/mm3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL
gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire
Grade III CAL sévère• Défaillance(s) d’organe(s) (hépatique, cardiologique, rénale,
pulmonaire, neurologique, hématologique)
Critères de gravité
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
Quand opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravité
Grade I Grade II Grade III
Antib
ioth
érap
ie
Quand opérer?
Juin 2013
Juin 2010
Quand opérer?
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010
• Nouvelle complication calculs 17-36%• Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires)• 45% de conversion dans ce sous-groupe
Quand opérer?
Conversion
Quand opérer?
Plaies voies biliaires
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Pertes sanguines
Gurusamy K Br J Surg 2010
Tardive > Précoce
Quand opérer?
Durée totale d’hospitalisation
Gurusamy K Br J Surg 2010
Précoce > Tardive
Quand opérer?
Quel délai précisément?
Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006
NS (Gurasamy Cochrane 2006)
Coût
Canada, 2012
UK, 2010
UK, 2009
Coût
Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce
Qualité de vie
Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée
Quand opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade I Grade II Grade III
Antib
ioth
érap
ie
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade I Grade II Grade III
Antib
ioth
érap
ie
Drainage vésiculaire en
urgence
Traitement des défaillances d’organes
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravité
Cholécystectomie coelioscopique
précoce
Grade I Grade II Grade III
Antib
ioth
érap
ie
Drainage vésiculaire en
urgence
Faut-il opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Quand opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Conclusion
• La cholécystectomie précoce est recommandée car elle sûre et permet de diminuer la durée totale d’hospitalisation et donc le coût global mais au prix d’une chirurgie plus longue.
• Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une limite supérieure autour du 5ème jour.