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Prof.ms A. Junior

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FUNDAMENTOS DA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

DESENVOLVIMENTO MOTOR

• Não se deve exclusivamente á maturação neurológica, mas também a uma relação sincronizada que envolve o indivíduo, a tarefa e o ambiente.

DESENVOLVIMENTO MOTOR

INICIO DA INTERAÇÃO

• A família é o primeiro espaço social da criança, no qual ela constrói referências e valores e a comunidade é o espaço mais amplo, onde novas referências e valores se desenvolvem.

• A participação da família e da comunidade traz para a escola informações, críticas, sugestões, solicitações, desvelando necessidades e sinalizando rumos.

• O contato corporal o toque irá beneficiar o desenvolvimento psicomotor e cognitivo da criança.

• Desafio que se extingue com o passar do tempo.

Exame neurológico :

Mais simples do que se acredita

Exame neurológico :

Mais útil do que se acredita

Exame neurológico : sistematização

03/03/2017 11

1.Nível de Consciência

2.Nervos cranianos

3.Função motora

4.Função sensitiva

5.Coordenação /equilíbrio

6.Reflexos

1. Nível de consciência

03/03/2017 12 Janet e Teasdale, 1974

1. Nível de consciência

03/03/2017 13 Ramsay, 1974

1. Nível de consciência

03/03/2017 14

Qual a principal causa de alteração

do nível de consciência em pacientes

internados?

CONDIÇÕES CLÍNICAS GERAIS

1. Nível de consciência

03/03/2017 15

DELIRIUM

A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do

ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou

mudar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória,

desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um

distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência

preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente

horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.

D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que

o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma

condição clínica geral qualquer.

2. Nervos cranianos

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I. Olfatório

II. Óptico

III. Oculomotor

IV.Troclear

V. Trigêmeo

VI.Abducente

VII.Facial

VIII.Vestibulococlear

IX.Glossofaríngeo

X. Vago

XI.Acessório

XII.Hipoglosso

II. Óptico

III. Oculomotor

IV. Troclear

VI. Abducente

VII. Facial

VIII. Vestibulococlear

XII. Hipoglosso

Nervos Cranianos

Nervos Cranianos

2. Nervos cranianos

03/03/2017 20

• Acuidade e campo visual

• Pupilas

• Motricidade ocular

• Motricidade e simetria facial

•Audição

•Equilíbrio

•Motricidade da língua

II. Óptico

III. Oculomotor

IV. Troclear

VI. Abducente

VII. Facial

VIII. Vestibulococlear

XII. Hipoglosso

2. Nervos cranianos

03/03/2017 21

• Acuidade e campo

visual

• Pupilas

• Motricidade ocular

• Motricidade e simetria

facial

•Audição

•Equilíbrio

•Motricidade da língua

• Acuidade visual

• Pupilas

• Motricidade ocular

• Motricidade e simetria

facial

2. Nervos cranianos

03/03/2017 22

• Acuidade visual

• Pupilas

• Motricidade ocular

• Motricidade e simetria

facial

Nervos Cranianos Nervo Tipo Função I - Olfatório Sensitivo - Olfação II - Óptico Sensitivo - Visão

III – Oculomotor Misto - Movimento dos Olhos/↓ o diâmetro da pupila (Miose) e músculo ciliar,

para ajuste da lente (visão de perto); IV - Troclear Misto - Movimento dos olhos (m. oblíquo superior); V - Trigêmeo Misto - Mastigação/ Sensibilidade da face, seios da face, dentes, sensibilidade

geral da língua (2/3 anteriores); VI – Abducente Motor - Movimento dos olhos (m. reto latera l); VII – Facial/ Intermédio Misto - Movimento da face / secreção da saliva, lágrimas e gustação (2/3 anteriores da língua); VIII –Vestíbulococlear Sensitivo - N. Coclear – audição/ N. Vestibular - equilíbrio; IX – Glossofaríngeo Misto - Gustação (1/3 posterior da língua sensibilidade geral 1/3 posterior,

secreção da saliva (gl. Parótidas) e deglutição; X - Vago Misto - Movimento e sensibilidade da musculatura visceral; XI – Acessório Misto - Inerva m.m. Trapézio e o Esternocleidomastóideo/Deglutição/

acessório das funções do vago; XII – Hipoglosso Motor - Motor da língua (músculos intrínsecos da língua e os extrínsecos, exceto

o Palatoglosso) -> fonação, deglutição, mastigação.

2. Nervos cranianos

03/03/2017 24

2. Nervos cranianos

03/03/2017 25

2. Nervos cranianos

03/03/2017 26

Reflexos relacionados ao tronco cerebral:

•Reflexo de tosse

•Reflexo óculo-cefálico

•Reflexo córneo-palpebral

3. Função motora

03/03/2017 27

3. Função motora

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Hemiparesia

Hemiplegia

Paraparesia

Paraplegia

4. Função sensitiva

03/03/2017 29

Difícil avaliação:

•Subjetividade

•Necessidade de tempo e de colaboração do

paciente

•Necessidade de ambiente tranquilo

RECEPTORES SENSORIAIS

• Exteroceptores: respondem a estímulos externos (olhos, orelha, receptores na pele, temperatura e tato).

• Proprioceptores: recebem estímulos do próprio sistema.

TIPOS DE RECEPTORES SENSORIAIS

• Mecanoceptores: detectam informações mecânicas

• Termoceptores: detectam alterações da temperatura

• Nociceptores: detectam lesões nos tecidos

• Eletromagnéticos: detectam a luminosidade sobre a retina dos olhos

• Quimioceptores: detectam gosto, cheiro, nível de O2 arterial

RECEPTORES SENSORIAIS

• Fuso musculares

• Orgãos Tendinosos de golgi

FUSOS MUSCULARES • Detectam mudanças no comprimento e na velocidade do

músculo

MOTONEURÔNIO GAMA

• O recrutamento do motoneurônio gama altera a sensibilidade dos fusos musculares do tipo Ia e II

• Desta forma, altera a sensitividade á variação do comprimento do (Ia e II) e velocidade do músculo (Ia)

ORGÃO TENDINOSO DE GOLGI

MOTONEURÔNIO + FIBRAS MÚSCULARES

Junção neuromuscular

(placa motora terminal)

• Definida como o corpo celular e os dentritos de um motoneurônio, os multiplos ramos de seu axônio e as fibras musculares que ele inerva

5. Coordenação / equilíbrio

03/03/2017 39

•Síndrome cerebelar

•Área vestibular

•Labirinto

•Sistema de propriocepção

5. Coordenação / equilíbrio

03/03/2017 40

•Síndrome cerebelar

•Prova índex-nariz (dismetria)

•Diadococinesia

•Rechaço

5. Coordenação / equilíbrio

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•Síndrome vestibular

•Sinal de Romberg

5. Coordenação / equilíbrio

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•Labirinto

•Vertigem rotatória

5. Coordenação / equilíbrio

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•Sistema de propriocepção

•Teste da posição dos pododáctilos

6. Reflexos

03/03/2017 44

•Exaltados:

•Síndromes piramidais

•Compressão medular

•Diminuídos:

•Choque medular

•Doenças neuromusculares

E as crianças?

03/03/2017 45

Peculiaridades para lactentes:

•Fontanela

•Nível de consciência

•Marcos do desenvolvimento

E as crianças?

03/03/2017 46

E as crianças?

03/03/2017 47

E as crianças?

03/03/2017

CT de Medicina de Urgência e

Emergência CT de Medicina

Intensiva - CREMEC/CFM 48

Marcos do desenvolvimento:

•Firmar pescoço: 2-3 meses

•Sentar sem apoio: 6 meses

•Andar e falar primeiras palavras: por volta de

1 ano

Semiologia radiológica

03/03/2017 49

Semiologia radiológica

03/03/2017 50

Tomografia de crânio:

•Acessível

•Rápida

•Suficiente

Semiologia radiológica

03/03/2017 51

Armadilhas

03/03/2017 52

•Desconhecimento sobre estado prévio

•Sedação

•Condições médicas gerais

EXAME NEUROLÓGICO

• O exame neurológico é como é feito

normalmente, inclui as seguintes seções:

•Marcha e postura,

•Motor, sensorial,

•reflexos.,

•Função cerebelar, coordenação

•Nervos cranianos,

•Estado mental,

•Outros.

Estágio motor

• Dentre as habilidades motoras ás de locomoção são de grande importância para o desenvolvimento do repertório motor da vida diária e futuramente outras atividades motoras especificas a serem realizadas (GALLAHUE, 2002).

Atividades com vasto repertório motor

• Visando a maior variabilidade motora possível.

• Entretanto respeitando as capacidades e particularidades da criança.

• O uso inteligente do corpo foi extremamente importante na história.

FREIRE, 2002; ANTUNES, 2000.

ANAMNESE

• È de extrema importância uma avaliação estrutura para obter-se informações necessárias.

• Para obter êxito nas ações e propostas pedagógicas.

Criança não é adulto em miniatura

ANAMNESE Aspectos a serem observados:

H.D.A: (Histórico de doença atual

Data de início da doença

Modo de instalação da doença

Forma aguda: traumatismo ou vascular

Forma lenta: degenerativo ou neoplásico

Evolução cronológica dos sintomas

Como e quando os sintomas foram surgindo e/ou

desaparecendo

Exames e tratamentos realizados com os respectivos

resultados

Estado atual do enfermo

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

• Episódio de perda de consciência: epilepsia, síncope (desmaio)

• Cefaléia: enxaqueca, aneurisma, tumor, hipertensão intracraniana

• Convulsões: epilepsia, intoxicação, hipoglicemia

• Amaurose (perda parcial ou total da visão): tumor cerebral, esclerose

em placas, neurite óptica

• Diplopia: lesão do nervo oculomotor com paralisia dos músculos

intrínsecos do olho.

• Hipoacusia/anacusia/zumbido: doenças do ouvido, tumoração

• Vertigem (tontura): labirintopatia, tumor, insuficiência vascular cerebal

• Náusea (sensação de vômito) /vômito: enxaqueca, labirintopatia,

tumor cerebal, hipertensão intracraniana

• Dor/parestesia (sensações cutâneas na ausência de estimulação):

lesão nervosa periférica (raízes, plexos e nervos)

• Paralisia/paresia: lesão de vias motoras, centrais e periféricas

• Distúrbio esfincteriano: lesão medular

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

ANTECEDENTES PESSOAL • História Fisiológica

– Condições pré-natais: toxemia gravídica (hipertenção, edema e

proteinúria), traumatismo, infecções, tentativa de aborto, uso de

medicamento.

– Condições do nascimento: parto normal, a termo, cesário,

complicações no parto, cianose, choro, fórceps, circular de

cordão, peso, estatura

– Desenvolvimento psicomotor

– Vacinações

• H.P.P (histórico patológico pregresso)

– Doenças anteriores (doenças comuns da infância)

• História social

– Hábitos de vida, alimentação, moradia, saneamento, etc

• Antecedentes familiares e familiar

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

– Sinais vitais, inspeção, palpação

– Exame da face, do crânio,, tórax, coluna, MMII e MMSS, das várias posturas,

dos movimentos involuntário, do tegumento e da musculatura

• Pescoço e coluna cervical

– Rigidez de nuca: paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca a mão na

região occipital e tenta a flexão. Caso de resistência suspeita-se de meningite ou

hemorragia subaracnóidea

– Prova de Brudizinski: decúbito dorsal, membros estendidos, o examinador coloca

uma mão no tórax e outra no occipital, executa flexão forçada da cabeça. (+)

flexão dos membros inferiores em alguns casos com expressão de dor.

– Prova de Lewinson: tocar o tórax com o mento. Caso de rigidez de

nuca o movimento é compensado pela abertura da boca.

• Equilíbrio: estático e dinâmico

• Estático:

– Prova de Romberg simples: pés juntos e olhos fechados.

Observar oscilações com tendência a cair. Traduz labirintopatias,

disfunção cerebelar, vestibulopatias

– Prova de Romberg sensibilizado: pé na frente e outro atrás.

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

• Avalia a força de grupos musculares

– Barré

– Mingazzini

Manobras Deficitárias

– Prova de queda dos membros inferiores em abdução

– Braços estendidos (juramento da bandeira)

Manobras deficitárias

– Raimiste - DD, antebraço são fletidos em 90 graus com punho em extensão e dedos abduzidos.

– Firmar jornal – Coloca papel entre os dedos do paciente e puxa (lesão do nervo ulnar)

Manobras deficitárias

Tônus (tono) Muscular: estado de tensão constante a que estão

submetidos os músculos, tanto em repouso (tono de postura), como

em movimento (tono de ação).

O exame deve ser realizado com o paciente deitado em completo

relaxamento muscular e deve ser observado:

Movimentos passivos: imprimem-se movimentos naturais de flexão e

extensão nos membros e observa-se:

A Passividade: se há resistência (tono aumentado) ou se

passividade aquém do normal tono diminuído

A Extensibilidade: se há exagero na extensibilidade muscular

Avaliação do tônus muscular

– Hipertonia piramidal: o sinal clínico é a espasticidade,

representado pelo sinal de canivete. É elástica, eletiva, atinge os

músculos, com predomínio dos extensores dos membros inferiores

e flexores dos membros superiores (Postura de Wernicke-Mann).

– Hipertonia extrapiramidal: o sinal clínico é a rigidez,

representada pelo sinal de roda denteada. É plástica, atinge

globalmente os músculos agonistas, antagonistas e sinergistas.

Apresenta resistência constante à movimentação passiva.

Avaliação do tônus muscular

• A coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo

menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro

coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva, que informa

continuamente ao centro coordenador as modificações da posição

dos vários segmentos corporais.

• Ataxia: perda da coordenação

• Nas lesões proprioceptivas a visão auxilia na realização dos

movimentos

• Nas lesões cerebelares a visão não pode auxiliar na

incoordenação

COORDENAÇÃO

– Equilíbrio Dinâmico: cordenação ao movimento

• Prova dedo-dedo (índex-index): membros superiores abertos

na horizontal o paciente deve tocar uma ponta do dedo com a

outra.

• Prova dedo-nariz: membro superior estendido na horizontal, o

paciente deve tocar a ponta do nariz com o indicador.

• Calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, o paciente deve tocar o

joelho com o calcanhar da perna a ser examinada.

EQUILÍBRIO

• Dismetria: distúrbio da medida do movimento, quando o paciente

não consegue alcançar o alvo com precisão.

a) Hipermetria: medida aumentada

b) Hipometria: medida diminuida

• Prova dos movimentos alternados:

Diadococinesia: paciente deve realizar movimentos rápidos e

alternados (prono supinação, abrir e fechar as mãos, alternar os

dedos).

a) Eudiadocinesia: capacidade de realizar os movimentos

alternados

b) Disdiadococinesia: dificuldade de realizar movimentos

alternados

c) Adiadococinesia: incapacidade de realizar movimentos

alternados

• Provas Gráficas:

– Prova das linhas horizontais: traçar linhas horizontais

limitadas por duas verticais.

– Prova da escrita: macrografia e micrografia

É uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. Reflexos exteroceptivos ou superficiais: o reflexo é feito na

pele ou na mucosa externa. Reflexo cutâneo plantar: estímulo superficial na região

plantar próximo a borda lateral no sentido póstero – anterior. Resposta normal: flexão dos dedos Resposta anormal: extensão do hálux (sinal de Babinski) Reflexo cutâneo abdominal: estímulo superficial no

abdomen no sentido da linha mediana. Pode estar abolido nos idosos, obesos e multíparas

REFLEXOS

• Graduação:

– Hiperreflexia: resposta exagerada

– Hiporreflexia: resposta diminuida

– Arreflexia: sem resposta

REFLEXOS

• Os estímulos, de qualquer natureza, atuando sobre os órgãos

receptores da superfície corporal são conduzidos por sistemas

especiais (vias aferentes sensitivas) até o sistema nervoso central.

A sensibilidade deve ser pesquisada com a máxima precisão e

algumas regras devem ser seguidas:

– Ambiente adequado e silencioso

– Paciente com roupa adequada

– Paciente deve permanecer com os olhos fechados durante o

exame

– Evitar sugestão quanto ao estímulo. Exemplo: Não perguntar se o

paciente está sentindo o algodão tocar o pé direito, quando isto

estiver acontecendo.

– Deve ser questinado na hora do exame: Está sentindo alguma

coisa? O quê? Em que parte do corpo?

– O tempo do exame não deve ser prolongado para não causar

impaciência e desatenção.

– O material a ser usado: algodão ou pincel pequeno, objeto com

ponta romba, gelo, água quente e outros.

SENSIBILIDADE

Sensibilidades pesquisadas:

Superficial:

Tátil

Térmica

Dolorosa

Profunda:

Sensibilidade vibratória (palestesia)

Sensibilidade à Pressão (barestesia)

Cinética postural ou artrocinética (batiestesia)

SENSIBILIDADE

Classificação:

Hipoestesia

Hiperestesia

Anestesia

Agnosias e Apraxias

Estereognosia: Capacidade de se reconhecer um objeto com o tato sem auxílio da visão. (Função tátil discriminativa).

Perda da função: astereognosia ou agnosia tátil

Agnosia visual e auditiva

Anasognosia: não reconheçe o lado do corpo afetado

SENSIBILIDADE