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FUSTULES VSICALES
Bou Sopheap,
Professeur Assistant,
Spcialist en Urologie
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Fustule Vsicals
Il ya trois varits: cutanes, intestinales, vaginales.
-fustules vsico-cutanes
-fustules entro-vsicales
-fustules vsico-vaginales
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Fustules vsico-cutanes
Ce sont des fiistules post-opratoires. On
les traite par la suppression de lobstacle en aval de la vessie, suivie de mise en
place une sonde urtrale demeure et de
nitratage du trajet. Au cas o la fistule
persiste aprs une dizaine de jours il faut
intervenir: la fermeture est facilement
obtenue par ddoublement chirurgical
vsico-parital et suture de la vessie.
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Fustules entro-vsicales
Sigmoido-vsicales, ou exceptionnellement ilo ou recto-vsicales.
Causes
- la communication de lintestin et de la vessie peut compliquer un traumatisme: lempalement. Les autres causes sont certaines lsions cancreuses ou inflammatoires:
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Causes
cancer de lintestin (rectum-clon pelvien) ou de la vessie, suppuration juxta-vsicale
et juxta-intestinale (abcs appendiculaire
et surtout diverticulite sigmoidienne);
dautres tats inflammatoires sont beaucoup plus rarement en cause: une
ilite terminale (maladie de Crohn), une
tuberculose.
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Lsions
Lorifice vsical est proche du trigone ou sur lui dans les fustules rectovsicales; il est situ sur la calotte dans les fistules sigmoido-vsicales ou ilo-vsicales.
Le trajet, sil en existe un, est rduit une cavit suppurante inter-vsico-intestinale. Le fait local important est quune raction inflammatoire prifustuleuse gne ou empche le ddoublement chirurgical.
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Signes
le diagnostic repose sur lapparition dune pneumaturie, cest--dire lissue de gaz par lurtre qui est pathognomnique dune communication entro-urinaire. Il sy associe parfois une fcalurie visible loeil nu ou dcelable au microscope (fibres vgtales dans lurine). Ces signes ont t souvent prcds dune cystite tenace, plus ou moins fbrile qui ralise une vritable phase prfistuleuse:
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Signes
Cell-ci est rarement rapporte sa cause en dehors dune sigmoidite diverticulaire connue.
Lurographie est le premier examen complmentaire indispensable car elle montre parfois un retentissement rnal et un cystogramme anormal. Mais cest par la cystographie rtrograde quon objective dordinaire la fistule.
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Signes
Faite sous diverses incidences la
cystographie rtrograde opacifie outre la
vessie un segment intestinal et permet la
localisation de la fistule. Parfois celle-ci
nest mise en vidence que par un lavement opaque. La lsion causale est
parfois dcelable au toucher rectal ( Kc du
rectum); plus souvent, par les examens
radiologiques (clon, grle)
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Signes
La cystoscopie et la rectosigmoidoscopie ne donnent pas toujours des
renseignements plus prcis car lorifice est exigu et souvent masqu par une grosse
raction inflammatoire pseudo-tumorale.
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Traitement
Antibiothrapie suffit gurir certaines fistules dorigine inflammatoire mais en rgle il faut recourir au traitement chirurgical.
Fistule sigmoido-vsicales: un traitement palliatif
peut tre impos par la gravit de ltat gnral ou des conditions locales ( cancer inoprable),
anus iliaque gauche avec section de lintestin afin dobtenir une exclusion rigoureuse.
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Traitement
Le traitement chirurgical curatif obit quatre directives essentielles: dcouvrir
luretre guauche pour le prserver, ouvrir dabord la vessie pour localiser la fistule et ses limites, extraire en vase clos le bloc
fistuleuse et terminer par une colorraphie
termino-terminale et une fermeture
vsicale en tissu souple.
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Traitement
Fistules recto-vsicales sous-pritonales:
- sil sagit dune fistule traumatique ( persistante malgr deux semaines de sonde demeure), il
faut oprer par voie transvsicale, ddoubler les
deux organes et les suturer sous double
drivation transitoire.
- sil sagit dune fistule spontane par cancer, il faut pratiquer une amputation du rectum ou une
simple drivation.
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Fistule vsico-vaginales
Causes:
- Les fistules opratoires: surtout aprs
intervention gyncologique, parfois aprs
rsection endoscopique;
- Les fistules obsttricales: dues
lischmie de la cloison vsico-vaginale par compression de la tte foetale ou par
dchirure instrumentale;
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Causes
- Les fistules radiques: elles se constituent dans les suites plus ou moins lointaines de lirradiation dun cancer du col utrin ou de lurtre;
- Les fistules traumatiques accidentelles: par empalement, par fracture du bassin;
- Les fistules pathologiques: le type en est la fistule par cancer du col utrin propag la vessie.
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Lsions
Deux notions important au premier chef pour comprendre les problmes poss.
A- La situation du trou vsical:
- Les fistules hautes: le trou est sus-trigonal, sans connexion avec les orifices normaux de la vessie; leur pronostic est bon,
- Les fistules basses ou orificielles: le trou est trigonal donc proche des mats urtraux et du col; le pronostic est grv par le risque rnal et le danger dincontinence.
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Lsions
B- Ltat des tissus pri-fistuleux:
Il sont dabord tumfis, inflammatoires pendant 1 2 mois puis sclreux. Cette
slrose, surtout importante dans les
fistules radiques ou dans les fistules dj
opres, peut stendre au dtrusor qui se rtracte, rduisant la capacit vsicale et
favorisant un retentissement rnal.
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Signes
Le diagnostic de fistule vsico-vaginale est
voquer devant un coulement durine par le vagin. Il survient le plus souvent
immdiatement ou une deux semaines
aprs ( fistule par ncrose) une
intervention. Selon la taille et la situation
de lorifice, les mictions ont disparu ou persistent, rduites.
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Signes
Lcoulement est permanent, mme en dcubitus et vite il saccompagne de lsions cutano-muqueuses dirritation locale.
Au TV, on peroit le trou sil est grand mais cest en gnral lpreuve au bleu qui permet le diagnostic avec une incontinence orthostatique et avec une fistule urtro-vaginale.
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Traitement
La gurison des fistules vsico-vaginales
ne peut tre obtenue que par un
traitement chirurgical. Il consiste en une
sparation large de la vessie et du vagin
pour avoir une toffe souple et abondante,
ce qui est essentiel la russite. Puis il
faut suturer lorifice vsical avec de la paroi vsical souple:
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Traitement
La fermeture de lorifice vaginal est accessoire. La russite doit tre obtenue
du premier coup sinon les difficults
saccumulent. La voie dabord est discute. En gnral les fistules hautes
sont abordes par voie hypogastrique
transvsicale ou transpritono-vsicale;
les fistules basses, par voie vaginale ou
vagino-prinale.