Gastritis-ABC des Endoskopikers
Linz, 24. Jänner 2019; Michael Gschwantler
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Endoskopische Diagnostik der Gastritis
Patienten:
• 488 erwachsene Patienten, die zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt wurden (Schweden)
• Gastroskopie mit je 3 Biopsien aus Antrum und Corpus für Histologie; zusätzlich je 1 Biopsie aus Antrum und Corpus für Urease-Schnelltest.
Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950
Endoskopische Diagnostik der Gastritis
Ergebnisse:
Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950
Endoskopische Diagnostik der Gastritis
Ergebnisse:
→ Nur Erosionen und Atrophiezeichen im Corpus haben halbwegs akzeptable Spezifitäten
→ Die Diagnose „Gastritis“ ist im Wesentlichen eine histologische Diagnose
Redéen S et al. Endoscopy 2003; 35: 946-950
Endoskopische Diagnostik der Gastritis
Patienten:
• 200 Patienten mit dyspeptischen Beschwerden
• Gastroskopie mit NBI
• Der makroskopische Befund der Magenschleimhaut wurde – entsprechend Gefäßmuster und pit-pattern - in 5 Typen klassifiziert:
- Type 1: regular arrangement of collecting venules
- Type 2: cone-shaped gastric pits
- Type 3: rod-shaped gastric pits with prominent sulci
- Type 4: ground glass-like morphology
- Type 5: dark brown patches with bluish margin and irregular border
Tongtawee T et al. BioMed Research International 2015
Endoskopische Diagnostik der Gastritis
Ergebnisse:
Tongtawee T et al. BioMed Research International 2015
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Premalignant stages of gastric cancer
Busuttil RA et al. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 193-201
Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands
De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952
Baseline characteristics of study patients
Proportion of patients with 1 or more follow-up gastroscopies
Proportion of patients with follow-up gastroscopies and biopsies
Progression rate of premalignant gastric lesions to gastric cancer in 92,250 patients with premalignant gastric lesions
De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952
0,1%/a
0,25%/a
0,6%/a
6%/a
Risk factors for progression to advanced precusor lesions and gastric cancer (univariate and multivariate Cox-regression analysis)
De Vries AC et al. Gastroenterology 2008; 134: 945-952
Suggested intervals of surveillance endoscopy in patients with atrophic gastritis and intestinal metaplasia
Kim GH et al. Gastrointest Endosc 2016; 84: 18-28
3
Management of patients with atrophic gastritis and/or IM
Dinis-Ribeiro M et al. Endoscopy 2012; 44: 74-94 ESGE, EHSG, ESP and SPED
Long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions
Whiting JL et al. Gut 2002; 50: 378-381
1753 patients attending open access endoscopy were included. Patients with premalignant lesions were offered to undergo annual surveillance endoscopy.
Effects of H. pylori eradication for metachronous gastric cancer prevention: a randomized controlled trial
Trial profile:
Ji MC et al. Gastrointest Endosc 2018; 88: 475-485
Effects of H. pylori eradication for metachronous gastric cancer prevention: a randomized controlled trial
Results:
Ji MC et al. Gastrointest Endosc 2018; 88: 475-485
H.p.-Eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms
Design: Metaanalyse publizierter Studien und Abstracts (randomisierte Studien und Kohortenstudien)
Lee YC et al. Gastroenterology 2016; 150: 1113-1124
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Prospective, multi-center clinical trial on geographic antimicrobial resistance patterns of Helicobacter pylori
CLA QUINO
CLA QUINO
CLA QUINO
CLA QUINO
n=89 n=61
n=101 n=88 n=172 n=140
n=103 n=93
• 2000 patients included Histopathological investigation: 515 HP+ (26%) 23S rRNA H. pylori-specific realtime PCR: 466 HP+ (90% confirmation rate of histology results)
• 2 biopsy samples from each patient (antrum & corpus) HP infection in both
sites of the stomach 94.5%
HP infection only in antrum 2%
HP infection only in corpus 3.5%
• Antimicrobial resistance testing Clarithromycin: 23S rRNA gene amplification &
melting point analysis Cla res. rate in Austria: 21.1% Quinolone: gyrA gene amplification & sequencing Quino res. rate in Austria: 13.1%
Bilgilier C et al. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 267-272
1-Wochen-Tripeltherapien
Clarithromycin 2 x 500 mg
plus
Metronidazol 2 x 500 mg
plus
PPI 2 x 1
Therapiedauer: 7 Tage
Clarithromycin 2 x 500 mg
plus
Amoxicillin 2 x 1000 mg
plus
PPI 2 x 1
Therapiedauer: 7 Tage
„Italienische“ Tripeltherapie
„Französische“ Tripeltherapie
Als first line Therapie empfohlen in Populationen, in denen Clarithromycin-Resistenz < 15% und Metronidazol-Resistenz < 40% ist.
OUT !!
Gut 2017; 66(1): 6-30
H.p.-Eradikationstherapie 2018
Maastricht V/Florece Consensus: Malfertheiner P et al. Gut 2016 ; 151: 51-69
Amoxicillin 2 x 1000 mg
plus
Clarithromycin 2 x 500 mg
plus
Metronidazol 2 x 500 mg
plus
PPI 2 x 1
Therapiedauer: 14 Tage
„Concomitant therapy“ durch 14 Tage
Bismuth-basierte Quadrupeltherapie
Bismuth subcitrat* 4 x 120 mg
plus
Tetracyclin* 4 x 500 mg
plus
Metronidazol 3 x 500 mg
plus
PPI 2 x 1
Therapiedauer: 14 (10) Tage
Quadrupeltherapie
*Substanzen müssen importiert werden
Variante 1:
Gastro-De-Nol® 120mg 4 x 1
Tetracyclin Wolff® 500mg 4 x 1
Anaerobex® 500mg 3 x 1
PPI 2 x 1
Variante 2:
Pylera® Kapseln 4 x 3 Kapseln (1 Kapsel = 140mg Bismuth subcitrat,
125mg Metronidazol, 125mg Tetracyclin)
PPI 2 x 1
Therapiedauer: 14 (10) Tage
Delchier JC, Malfertheiner R et al. APT 2014; 40: 171-177
„Muss“ eradiziert werden: • Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi • MALT-Lymphom • ITP (idiopathische thrombozytopenische Purpura) • Sonderformen der Gastritis (z.B. Autoimmungastritis) • Erhöhtes Magenkarzinomrisiko (z.B. St. p. endoskopischer Resektion
eines Magenkarzinoms, familiäre Belastung, „High risk“-Gastritis)
„Soll“ eradiziert werden: • Geplante Langzeittherapie mit NSAR oder ASS • St. p. Blutung unter NSAR oder ASS • Großzelliges B-Zell Lymphom des Magens
Jedem Patienten soll eine Eradikation angeboten werden • Aber: Soll wirklich jeder Patient mit asymptomatischer H.p.-Gastritis
(soferne keine „High-risk“-Gastritis vorliegt) eradiziert werden??
Indikationen für H.p.-Eradikation (DGVS 2016)
Empfehlungen der DGVS
Methodik: • Systematische Literatursuche (MEDLINE und EMBASE) • Zeitraum: 1.1.1970 – 1.1.2016 • 14.006 Publikationen gescreent • 184 Artikel wurden in die finale Analyse eingeschlossen
Ergebnisse: • Mehr als die halbe Weltbevölkerung ist mit H.p. infiziert • Afrika: 70,1% (95% CI: 62,6-77,7) • Ozeanien: 24,4% (95% CI: 18,5-30,4) • Nigeria: 87,7% (95% CI: 83,1-92,2) • Schweiz: 18,9% (95% CI: 13,1-24,7)
Globale Prävalenz der Helicobacter pylori Infektion
Hooi JKY et al. Gastroenterology 2017; 153: 420-429
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Was ist die Rolle des Endoskopikers bei Gastritis?
Diagnosestellung • „Gastritis“ ist in erster Linie eine histologische Diagnose • Cave: DD GAVE bzw. Wassermelonenmagen • Anamneseerhebung (NSAR?), Labor (Vit. B12?)
Organisation von Follow-up Untersuchungen • Bei „High-risk“-Gastritis (ausgeprägte Atrophie und/oder IM)
Kontrolle alle 3 Jahre
Therapie • First-line Therapie zur H.p.-Eradikation: • A + C + M + PPI über 14 d oder • Tetracyclin/Bismuth-basierte Quadrupeltherapie über 10-14 d • Wahrscheinlich muss nicht jeder Patient mit H.p.-Gastritis
eradiziert werden
Gastritis-ABC des Endoskopikers
Linz, 24. Jänner 2019; Michael Gschwantler