Gastrointestinal Sorunlara Yaklaşım
Dr. Faruk Turgut
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Nefroloji BD
Sunum planı
• Genel bilgiler
• Sık görülen GİS semptomları
• Üst GİS hastalıkları
• Vasküler GİS hastalıkları
• GİS kanamaları
• Akut pankreatit
Diyaliz & GİS sorunları
GİS semptomları
Organik Fonksiyonel
Psikososyal faktörler Viseral hipersensitive Motilite bozukluğu
Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010
Kronik böbrek yetmezliği hastalarında GİS sorunları
HD & GİS sorunları
Tougas G, Am J Gastroenterol 1999;94;2845-2854
HD & GİS sorunları
GİS sorunları
• Yaşam kalitesini • Psikososyal iyilik
halini • Nutrisyon
durumunu belirgin olarak etkiler
DM (+) ve (-) HD hastalarında GİS semptomları benzer
DM & GİS sorunları
Chong VH, Nephrology 18 (2013) 97–103
• Kötü glisemik kontrol GİS sorunları arasında ilişki (-)
• Uzun dönemde kötü glisemik kontrol otonom nöropati ile gastropareziye yol açmaktadır
Koch CA, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:822–825 Strid H, Nephrol Dial Transplant 2002;17; 1434-1439
DM & GİS sorunları
İlaca bağlı sorunlar
İlaç GİS yan etki
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar
Konstipasyon, Abdominal rahatsızlık hissi
Sevelamer Konstipasyon, Dispepsi, Bağırsak obstrüksiyonu
Statinler Konstipasyon, Diyare
ACE inhibitörleri Konstipasyon, Diyare, Akut pankreatit
Demir preperatları (oral) Konstipasyon, epigastrik ağrı
Sinakalset Bulantı, Kusma, İştahsızlık
Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar
• İştahsızlık
• Bulantı-Kusma
• Dispepsi
• Karın ağrısı
• Konstipasyon
• Diyare
Bulantı-Kusma
GÖRH Kronik
konstipasyon
Dispepsi
Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar
Chong VH, Nephrology 18 (2013) 97–103
123 HD hastası 197 kontrol
Dispepsi
• Batının üst kısmında sürekli veya tekrarlayıcı rahatsızlık hissi (Hazımsızlık)
• Semptomlar;
– Epigastrik ağrı veya rahatsızlık
– Şişkinlik
– Geğirme
– Erken tokluk hissi
Sander GB, Dig Dis Sci 2004, 49:1822–1829
Dispepsi
• Dispepsi nedenleri;
– Peptik ülser
– Gastroözofagial reflü
– Gastrit
– Duedenit
– Gastroparezi
– İlaçlar (fosfor bağlayıcılar ve demir preparatları)
Dispepsi
• Tedavi;
– Prokinetik ajanlar
– H2 reseptör blokörleri
– PPİ
– Al ve Mg içermeyen antasitler
Konstipasyon - Tanım
Normal dışkı düzeni
3 kez /gün - 3 kez/ hafta
Konstipasyon
< 3 kez / hafta
• Genel toplum prevalansı ~ %15 (%2 - 27)
• Yaşlanmayla birlikte ↑
Connell Am, Br Med J 1965; 5470: 1095-9
Konstipasyon
HD hastalarında konstipasyon prevalansı oldukça yüksektir. %40-%70 arasında değişen oranlarda bulunmuş.
American Journal of Kidney Diseases,2002:39,1292-1299
Konstipasyon
HD hastalarında kolon geçiş zamanı belirgin olarak uzamıştır.
Wu MJ, Am J Kidney Dis. 2004 ;44(2):322-7.
Kolon geçiş süresi Yaş (r=0.644, p<0.01) İDKA (r=0.731, p<0.01 Kadın cinsiyet (p<0.05)
Konstipasyon
• Nedenleri; – Sıvı ve posalı gıdaların az alınması
– Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar
– Oral demir preparatları
– Aktivitede azalma
– Kodein, meperidin gibi analjezik amaçla kullanılan narkotikler
– Komorbid hastalıklar • DM
• Serebrovasküler hastalıklar
Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010
Konstipasyon
Öykü
İstemsiz kilo kaybı
Nokturnal ağrı
Rektal kanama
Bağırsak alışkanlıklarında yeni değişiklik
Defekasyonla pelvik ağrı
50 yaşın üstü hasta
Aile öyküsü
Gastrointestinal kanser
İnflamatuvar barsak hastalığı
Konstipasyonlu hastada alarm verici belirti ve bulgular
Bleser S, J Fam Pract 2005; 691-8.
Konstipasyon
• Komplikasyonlar; – Obstrüksiyon
– Perferasyon
– Divertikül
– Hemoroid
– Hiperkalemi riski artmakta
– HD hastalarında kabızlığın önlenmesi K+ kontrolü açısından önemli
LAKSATİF VE PÜRGATİF İLAÇLAR
Konstipasyon - Tedavi
Ozmotik laksatifler Laktuloz, Mg2+ tuzları
Dışkı yumuşatıcılar Dokuzat sodyum
H2O
İntestinal sıvı sekresyonu
Kitle oluşturan Metilselüloz, kepek
Stimulanlar Sennozid A, B Bisakodil
Enterik sinir uyarısı
• HD hastalarında;
– Fosfor içeren → Hiperfosfatemi, Fosfat nefropatisi
– Magnezyum içeren → Hipermagnezemi
• Barsak temizleyicileri kullanılmamalıdır.
• Barsak temizleyici olarak;
– Sennozid A+B (X-M solüsyon)
– Golytely (sıvı yüklenmesi, elektrolit boz. !!!)
Konstipasyon - Tedavi
Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010
Üst GİS Hastalıkları
• Üst GİS hastalıkları
– GÖRH
– Gastroparezi
– Gastrit, duodenit
– H. Pylori enfeksiyonu
– Peptik ülser
– Üst GİS kanaması
Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968
Gastroparezi
Non diyabetik HD hastalarında da mide boşalma zamanı belirgin olarak uzamıştır Dispepsisi olan HD hastalarında süre dispepsisi olmayanlara göre daha uzun
Gastroparezi
Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968
Gastroparezi malnutrisyonla ilişkilidir
Okült Gastroparezi; Malnutrisyon nedeni olabilir
• Tanı – Abdominal semptomlar (+) → (+) prediktif ↓
– Tekrarlayan bulantı, kusma şikayeti olan hastalar taranabilir.
– Endoskopi
– Mide boşalım zamanı ölçümü
• Tedavi – Semptomatik tedavi
– Etkin HD; gastrik boşalma zamanını etkilemiyor *
Gastroparezi
Shirazian, S. & Radhakrishnan, J. Nat. Rev. Nephrol. 6, 480–492, 2010
* Van Vlem B, Am J Kidney Dis 2000;36:962-968
Semptomatik Gastroparezi tedavisi;
• Metoklopramid (anti-emetik, prokinetik etki)
– 5-10 mg 3-4 X 1 – Oral doz sonrası 60 dk içinde etkili – GFR< 40 ml/dk, doz; yarı doz – Diyalizde etkilenme yok
• Eritromisin; – 3X250 mg
• Sisaprid – HD hastalarında önerilmiyor (aritmi riski)
Gastroparezi
Peptik ülser hastalığı - Tedavi
• Etiyoloji
– H. Pylori
– NSAİD kullanımı – H.pylori (-) peptik ülser hastalığının en önemli nedeni
Kaya AH, Turk Neph Dial Transpl 2013; 22 (3): 245-250
H. Pylori
Dispeptik semptomlar ile Hp arasında bir ilişki saptanamamış
Peptik ülser hastalığı - Tedavi
• H. Pylori eradikasyonu
– Üçlü Tedavi; 2 hafta süreyle
– PPİ + Klaritromisin + Amoksisilin – PPİ + Klaritromisin + Metronidazol
• HD hastalarında Bizmut bileşikleri önerilmiyor.
• NSAİD kullanımından kaçınılmalı • Dispeptik semptomları arttıran yiyeceklerden
kaçınılmalı • Sigara bırakılmalı, alkol alımı sınırlanmalı
Proton pompa inhibitörü Doz
Dexlansaprazol 30 - 60 mg
Esomeprazol 20 - 40 mg
Lansaprazol 15 - 30 mg
Omeprazol 20 - 40 mg
Pantaprazol 20 - 40 mg
Rapebrazol 20 mg
Peptik ülser hastalığı - Tedavi
Peptik ülser hastalığı - Tedavi
• PPİ devam tedavisi;
– Refrakter PÜ
– H. Pylori (-), NSAID (-) PÜ
– Dev ülser (> 2cm), yaş > 50 veya komorbidite ↑
– H. Pylori eradikasyonunda başarısızlık
– Sık tekrarlayan PÜ (>2/yıl)
– Devam eden NSAİD kullanımı
Alt GİS Hastalıkları
• Alt GİS hastalıkları – Vasküler hastalıklar
• İskemik barsak hastalığı
• Anjiodisplazi
– Divertiküler hastalık
– Spontan kolon perforasyonu
– Kayexalata bağlı kolon nekrozu
– Fekaloma
– Diyalize bağlı amiloidoz
– Üremik kolit
Karın ağrısı
• Karın ağrısı nedenleri
Kolelithiazis/Kolesistit Kolanjit Hepatit Peritonit / ileus
Apendisit Gastroenterit/kolit Ürolithiazis İntestinal iskemi Jinekolojik nedenler; PİH
Gastrit / Mide ca Peptik ülser/Non-ülser dispepsi MI/Perikardit Pankreatit / Pankreas ca İBS
Divertikülit Konstipasyon Sistit, piyelonefrit İnflamatuar barsak hastalığı Kolon ca
Karın ağrısı
• 567 HD hastası (ort yaş 57), 5 yıllık takipte
• 12 hasta (%2.1) akut abdomen tanısı
1 hasta akut pankreatit 11 hasta mezenter infarktı Mortalite %50
SURGERY, 1995; 77 7:494- 7
İskemik barsak hastalığı
• %0.3-1.9 hasta/yıl (KBH olmayanlarda %0.09-0.2)*
• Non-okluzif mezenter iskemisi
– Ateroskleroz
– DM
– İntradiyalitik hipotansiyonu olan hastalarda daha sık
* Flobert C, Am J Gastroenterol 2000; 95:195
1988-2007 yılları arasında takip edilen hastalar Ortalama hasta sayısı 66 (33-90)/yıl, mezenter iskemisi (Cerrahi ile doğrulanan vakalar) 11 vakaya tanı konmuş.
İskemik barsak hastalığı
İskemik barsak hastalığı
• Klinik – Asemptomatik – Karın ağrısı, ateş – GİS kanama – Lökositoz
• GGK (+) • Riskli gruplar;
– Yaş ↑ – Periferik vasküler hastalalık (+) – Hipotansiyon atakları (+)
* Flobert C, Am J Gastroenterol 2000; 95:195
• HD hastasında
– Karın ağrısı
– Ateş
– Hipotansiyon
– Kanlı diyare
İskemik bağırsak hastalığı
İskemik barsak hastalığı
İskemik barsak hastalığı
Ori Y, Nephron Clin Pract 2005;101:c87–c93
Hipotansiyon riski • Kardiyovasklüer sorunlar
LVH, Aort stenozu, Dilate KMP • Otonom nöropati • İDKA ↑
Riskli hastaların belirlenmesi • Vasküler kalsifikasyon • Hematokrit çok yüksek • Hipoalbuminemi • Hipotansiyon riski ↑
Riskli hastalarda • Yakın KB takibi • Kuru ağırlığın arttırlıması • EPO doz kontrolü
İskemik barsak hastalığı
• Karın ağrısı + Non-okluzif mezenter iskemisi olan hastada;
– Konservatif yaklaşım
– Hidrasyon
• Batın USG
• Arteriogarafi
• Cerrahi (<8 saat)
Ori Y, Nephron Clin Pract 2005;101:c87–c93
• HD hastalarında kanama riski ↑
– Heparin kullanımı
– Trombosit disfonksiyonu
– Üreminin neden olduğu mukoza hasarı
– Antiagregan kullanımı (aspirin/kopidegrol)
– Santral ven stenozu (VKS send →Özafagus varisleri)
GİS kanaması
• Akut üst GİS kanaması genel popülasyondan daha sık
• 21 kanama /1000 hasta yılı
• Mortalite riski ↑ (Tüm ölümlerin %3-7 si)
• Risk faktörleri
– Sigara
– Kardiyovasküler hastalık
– Düşkünlük
Üst GİS kanaması
Wasse H, Kidney Int. 2003;64(4):1455-61
Üst GİS kanaması
• Nedenleri; – Peptik ülser (En sık)
– Özofagus varisleri
– AV malformasyon (Anjiodisplazi)
– Mallory-Weiss yırtıkları
– Tümör, erozyon
• Anjiodisplazi KBH olmayan popülasyonda göre daha sık
Üst GİS kanaması
Hematemez / Melena
Hemodinami stabil
Endoskopi (24 saat içinde)
Spesifik tedavi Kolonoskopi İ. bağırsak kanaması
Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)
Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)
Üst GİS kanaması
Hematemez / Melena
Hemodinami instabil Şiddetli kanama
Resüsitasyon Acil endoskopi
Spesifik tedavi Kolonoskopi
Etiyoloji (+)
Etiyoloji (-)
Etiyoloji (+) Etiyoloji (-)
BT anjiografi Anjiografi
• Oral alım kesilmeli
• O2, Hipotansiyon (+) →IV SF
• PPİ 2x1
• Transfüzyon
– IV sıvıya rağmen devam eden hemodinamik instabilite
– Hgb < 9 gr/dl riskli hastalarda (yaşlı, İKH)
– Hgb < 7 gr/dl düşük riskli hastalarda
• TDP (Koagülopatisi olanlarda)
• Trombosit süspansiyonu (PLT< 50.000)
Üst GİS kanaması
Anjiodisplazi
• Submukozal ve mukozal damarlardaki AV malfarmosyon
• Üst ve alt GİS te bulunabilir
• HD hastalarında genel popülasyondan daha sık
Anjiodisplazi
• Çekum ve sağ kolonda daha sık
• Yaşlı HD hastalarında sıklığı ↑
• Endoskopi (-) GİS kanamalarının en önemli nedeni
(ince bağırsakta anjiodisplazi)
• Alt GİS kanamalarının %30 nedeni*
• Rekürren alt GİS kanamalarının en sık nedeni
* Zuckerman GR, Ann Intern Med 1985; 102:588
Anjiodisplazi
• Tanı
– Endoskopi
– Arteriografi
• Tedavi
• Lokal ablasyon (laser, argon plazma koagülasyon)
• Cerrahi eksizyon
• Konjuge östrojen preperatları ??
* Zuckerman GR, Ann Intern Med 1985; 102:588
Anjiodisplazi
Zuckerman GR, Annals of Internal Medicine. 1985;102:588-592
• HD hastalarında GİS kanama rekürrensi sıktır
• Anjiodisplaziye
bağlı kanamaların rekürrens riski çok yüksektir
Pankreatit
• HD hastalarına özel etiyolojik nedenler
– Polikistik böbrek hastalığı
– SLE
– İlaçlar (Valproik asit, iodixanol)
– Hiperparatiroidizm (Ca X P ↑)
– Vasküler hastalıklar
Pankreatit
• Tanı
• Anamnez ve fizik muayene – Semptomlar
normal popülasyona benzer
• Karın ağrısı
• Bulantı, kusma
– Batında hassasiyet
Padilla B, Medicine (Baltimore) 1994; 73:8
Pankreatit
• Tanı
• Laboratuvar
– Amilaz, Lipaz > 3 kat
• Normalde Amilaz, Lipaz 3 kata kadar yüksek olabilir.*
• Görüntüleme
– Batın USG
– Batın BT (daha duyarlı)
*Royse VL, Arch Intern Med 147;537-539; 1987
Pankreatit
• Tedavi – NG sonda
– Altta yatan nedene yönelik tedavi
– ERCP (Safra yolu taşı varsa)
– İlaçların kesilmesi
• Cerrahi → Psödokist / Nekroz
• Heparin kullanımı; – Hemorajik pankreatit ? (Kanıt yok)
– Heparin dozu azaltılmalı
Özet
• HD hastalarında böbrek dışı en sık kronik bozukluk GİS sorunlarıdır
• GİS sorunları yaşam kalitesini ve piskososyal iyilik halini etkiler
• GİS sorunları malnutrisyon nedeni olabilir
Özet
• GİS kanaması, Pankreatit, Vasküler barsak hastalıkları genel popülasyondan daha sık görülmektedir
• Anjiodisplazi tekrarlayan kanama nedeni olabilir
• Mezenter iskemisi önemli bir karın ağrısı nedeni olabilir
• HD hastalarında GİS sorunlarına yaklaşım ile ilgili kılavuz yok