Valeria GerloniValeria Gerloni
Reumatologia Reumatologia InfantileInfantileCattedra e Cattedra e
Dipartimento di Dipartimento di
IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI Dipartimento di Dipartimento di
ReumatologiaReumatologia
Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, MilanoMilano
[email protected]@gpini.it
ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI ANNI 2000ANNI 2000
Valeria GerloniValeria Gerloni
Reumatologia Reumatologia InfantileInfantileCattedra e Cattedra e
Dipartimento di Dipartimento di
IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI
Il RAA non è una Il RAA non è una malattia rara!malattia rara!
Dipartimento di Dipartimento di ReumatologiaReumatologia
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ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI ANNI 2000ANNI 2000
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IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
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ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI ANNI 2000ANNI 2000
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������300.000 RHD300.000 RHD•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA non è una Il RAA non è una malattia rara!malattia rara!
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������300.000 RHD300.000 RHD•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������300.000 RHD300.000 RHD•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
Paesi industrializzati
Incidenza 100.000/anno
< 10
Prevalenza/1.000 0.5
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������300.000 RHD300.000 RHD•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
Paesi industrializzati
Paesi Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo
Incidenza 100.000/anno
< 10 508508
Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������>70% bambini>70% bambini•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
Paesi industrializzati
Paesi Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo
Incidenza 100.000/anno
< 10 508508
Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
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Reumatologia Reumatologia InfantileInfantileCattedra e Cattedra e
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Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
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ANNI 2000ANNI 2000
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ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI
ANNI 2000ANNI 2000…….il cortisone, …….il cortisone,
l’aspirina, la penicillina!l’aspirina, la penicillina!
casi/100.000/anno
Inizio Secolo 100-200
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
Inizio Secolo 100-200
Anni 40 50
Anni 59-69 17-35
Anni 70-80 0,5-1,88
Anni 84 ripresa MR in > 25 Stati
casi/100.000/anno
Inizio Secolo 100-200
19801980--9090��������19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
Inizio Secolo 100-200
Anni 40 50
Anni 59-69 17-35
Anni 70-80 0,5-1,88
Anno 84 ripresa MR in > 25 Stati
19801980--9090��������19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
� condizioni socio-economiche
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
� diffusione degli antibiotici
+Igiene� condizioni socio-economiche
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
+Igiene– Affollamento+ Nutrizione+ Cure
� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
� diffusione degli antibiotici
���� condizioni socio-economiche
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
���� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
���� diffusione degli antibiotici
NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA
���� condizioni socio-economiche
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
���� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
���� diffusione degli antibiotici
NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA
���� condizioni socio-economiche
19001900--8080��������
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
…dagli anni ’50 introduzione antibiotici…dagli anni ’50 introduzione antibiotici
NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA
���� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
���� diffusione degli antibiotici
1980 1980 -- 8888��������1980 1980 -- 8888������������ condizioni socio-economiche
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
���� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
���� diffusione degli antibiotici
NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA
…dagli anni ’50 introduzione antibiotici…dagli anni ’50 introduzione antibiotici
1980 1980 -- 8888��������1980 1980 -- 8888������������ condizioni socio-economiche
INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati
���� condizioni socio-economiche
���� virulenza dei ceppi SβEGA
���� diffusione degli antibiotici
NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA
Ridotta sorveglianza nei confronti dello SβEGA Ridotta sorveglianza nei confronti dello SβEGA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������>70% bambini>70% bambini•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
Paesi industrializzati
Paesi Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo
Incidenza 100.000/anno
< 10 508508
Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF
•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��������>70% bambini>70% bambini•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!
Paesi Paesi industrializzatiindustrializzati
Paesi Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo
Incidenza 100.000/anno
< 10< 10 508508
Prevalenza/1.000 0.50.5 5.75.7--2424
•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD
Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE
+ Igiene+ Igiene–– AffollamentoAffollamento+ Nutrizione+ Nutrizione2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
+ Nutrizione+ Nutrizione+ Cure =+ Cure =< POVERTA’< POVERTA’
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE
+ Igiene+ Igiene–– AffollamentoAffollamento+ Nutrizione+ Nutrizione2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
ECCEZIONE: EPIDEMIA SECONDA META’ ANNI 80 USA e EUROP A
+ Nutrizione+ Nutrizione+ Cure =+ Cure =< POVERTA’< POVERTA’
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
L’OSPITE
Rheumatic Fever (RF) sequela non suppurativa
che si manifesta in una piccola percentuale (3-6%) di soggetti in seguito a una infezione delle alte vie respiratoriein seguito a una infezione delle alte vie respiratorie
da Streptococco ββββ-emolitico di Gruppo A (Streptococco Pyogenes) SβEGA
Meccanismo patogenetico risposta immunitaria ritardata (cross-reattiva)
���� reazione flogistica a caricocuore-articolazioni-cute-sistema nervoso centrale
Manifestazioni cliniche tutte autolimitantesi ecc. laRheumatic Heart Disease(RHD)
Carapetis et al 2000 Epidemiol Infect
L’OSPITE
Rheumatic Fever (RF) sequela non suppurativa
che si manifesta in una piccola percentuale (3che si manifesta in una piccola percentuale (3--6%) di soggetti 6%) di soggetti in seguito a una Upper Respiratory Infections(URI)in seguito a una Upper Respiratory Infections(URI)
da Streptococco ββββ-emolitico di Gruppo A (Streptococco Pyogenes) SβEGA
Meccanismo patogenetico risposta immunitaria ritardata (cross-reattiva)
���� reazione flogistica a caricocuore-articolazioni-cute-sistema nervoso centrale
Manifestazioni cliniche tutte autolimitantesi ecc. laRheumatic Heart Disease(RHD)
Carapetis et al 2000 Epidemiol Infect
11°°°°°°°°attacco RF 3attacco RF 3--6%6%
recidiva RF 30recidiva RF 30--40%40%
Griffith et al J Ped 1990
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e (> chorea, < artrite e
cardite)cardite)
L’OSPITEL’OSPITE
cardite)cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici
–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene
–– TGFTGFββββββββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele–– immunoglobulineimmunoglobuline Di Sciascio and Taranta 1980 Am Heart
L’OSPITEL’OSPITE
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)
•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene
–– TGFTGFββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele
–– immunoglobulineimmunoglobuline
Guilherme and Kalil 2007 Ann NY SciGuilherme et al 2007 Scand J Immunol
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA
L’OSPITEL’OSPITE
••DR4 caucasiciDR4 caucasici••DR2 afroDR2 afro--americaniamericani••DR1DR1--DRw6 Sud AfricaDRw6 Sud Africa••DR3 IndiaDR3 India••DQw2 AsiaDQw2 Asia••DR7DR7
••Predomina in differenti etniePredomina in differenti etnie••Associato con RHDAssociato con RHD
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)
•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene
–– TGFTGFββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele
–– immunoglobulineimmunoglobuline
Guilherme and Kalil 2007 Ann NY SciGuilherme et al 2007 Scand J Immunol
EthniticyEthniticy--speciphic speciphic genetic susceptibilitygenetic susceptibility
L’OSPITEL’OSPITE
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA
•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici
–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene
–– TGFTGFββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele
–– immunoglobulineimmunoglobuline
L’OSPITEL’OSPITE
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA
•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici
–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene
–– TNFαTNFα--308 allele308 allele Un test per l’identificazione Un test per l’identificazione di questo marker potrebbe di questo marker potrebbe essere di aiuto alla diagnosi e essere di aiuto alla diagnosi e alla prevenzionealla prevenzione
Ag di superficie dei linfociti B (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B (D8/17)
• Cross reagisce con– tessuto muscolare (scheletrico, cardiaco, liscio) – proteina M dello SBEGA– proteina M dello SBEGA
• È presente sul – 33% dei linfociti B dei pz– 14% dei familiari– 5-7% dei controlli
Ganguly 1992 Immunol cell BiolKhanna 1989 J Clin Investiol ResHerdy 1992 Braz J Med B
Potrebbe essere il sito di Potrebbe essere il sito di legame del linfocita B legame del linfocita B con lo SBEGAcon lo SBEGA
Un test per l’identificazione Un test per l’identificazione di questo marker potrebbe di questo marker potrebbe essere di aiuto alla diagnosi e essere di aiuto alla diagnosi e alla prevenzionealla prevenzione
L’OSPITEL’OSPITE
•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)
•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA
•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)
•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) gedeficient MBL (mannose binding lectin) ge
–– TNFαTNFα--308 allel308 allel
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
IL GERME
• Sierotipi M* reumatogeni
(1,3,5,6,14,18,19,24,27,29)
– ricchi di proteina M
– capsula mucoide spessa (N-acetilglucosamina+ac.glucuronico, strutturalmente identica all’ac.ialuronico dei tessuti umani)
�aumentano la capacità dei batteri
– di aderire ai tessuti
– di contrastare la fagocitosi
* ≥150 sierotipi differenti
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
SEDE SEDE INFEZIONEINFEZIONE
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
SβEGA
Eritema nodoso
Glomerulonefrite acuta
Artrite settica
Febbre puerperale
Scarlattina
Artrite Reattiva posts-treptococcica
RFVasculite
poststreptococcica
Malattie poststreptococciche
Malattie streptococciche
Scarlattina
Erisipela
Impetigine
Faringite
Mc Donald et al 2004 Lancet Infect Dis
Faringo-tonsillite da SβEGA616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)
Martines and Sriprakash 1996 Recent Adv Microbiol
Faringo-tonsillite da SβEGA616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)
La maggior parte dei bambini presenta almeno un episodio all’anno di faringo-tonsillite
– SβEGA 15-20%
Martines and Sriprakash 1996 Recent Adv Microbiol
Tra gli scolari 15-50% portatori sani di SβEGA
La faringotonsillite da SβEGA si diffonde rapidamente
continuo cambiamento dei sierotipi Mla sua incidenza è rimasta stabile negli anni(come pure la prevalenza dei portatori sani)
616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)
Martines and Sriprakash 1996 Recent Adv Microbiol
La maggior parte dei bambini presenta almeno un episodio all’anno di faringo-tonsillite
– SβEGA 15-20% (13,5-44%)
FaringoFaringo--tonsillite da SβEGAtonsillite da SβEGA
Tra gli scolari 15-50% portatori sani di SβEGA
Risposta anticorpale
Diffusione del germe
Sequele reumatiche (RF)
Terapia antibiotica
INFEZIONEINFEZIONE Presente e crescente
Possibile possibili SI
PORTATORE PORTATORE SANOSANO
NO NO NO NO
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80% Terapia Terapia
antibioticaantibiotica
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−++
Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−++
−−−−−−−−
Terapia Terapia antibioticaantibiotica
Coltura
++
�
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
Infezione viraleNO antibiotici!Infezione viraleNO antibiotici!
−−−−−−−−Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−++
−−−−−−−−
Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
Coltura
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
TASTAS
Normale/ stabileNormale/ stabile
Infezione viraleNO antibiotici!Infezione viraleNO antibiotici!
−−−−−−−−
In incrementoIn incremento
Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
TASTAS
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−++
−−−−−−−−
Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
Coltura
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
TASTAS
Normale/ stabileNormale/ stabile
Infezione viraleNO antibiotici!Infezione viraleNO antibiotici!
−−−−−−−−
In incrementoIn incremento
Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglior valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
TASTAS
Portatore sano di SβEGA + infezione virale
Portatore sano di SβEGA + infezione virale
Test Rapido
OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA
++
Tampone-coltura
−−−−−−−−++
−−−−−−−−
Terapia Terapia antibioticaantibiotica
++
�
Coltura
“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%
TASTAS
Normale/ stabileNormale/ stabile
Infezione viraleNO antibiotici!Infezione viraleNO antibiotici!
−−−−−−−−
In incrementoIn incremento
Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%
Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no
Ha il miglior valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%
TASTAS
Portatore sano di SβEGA + infezione virale
Portatore sano di SβEGA + infezione virale
Faringite da Faringite da SβEGA SβEGA
• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico
TITOLITE TITOLITE -- TASSITETASSITE
PROBLEMA DELLA OVER-DIAGNOSIS, OVER TREATMENT
47/53 over diagnosis di RF in Lopez-Benitez et al 2008 Ped Infect Dis J
• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico generale (Buzzi di Milano)
• Luglio 2007 – luglio 2010• 720 consulenze• 12 RF• 240 “Titolite”
• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico
TITOLITE TITOLITE -- TASSITETASSITE
PROBLEMA DELLA OVER-DIAGNOSIS, OVER TREATMENT
47/53 over diagnosis di RF in Lopez-Benitez et al 2008 Ped Infect Dis J
• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico generale (Buzzi di Milano)
• Luglio 2007 – luglio 2010• 720 consulenze• 12 RF• 240 “Titolite” ���� 95 profilassi !
Nonostante oltre 50 anni di intenso uso clinico non sono emersi ceppi di SBEGA resistenti alla penicillina
Livelli ematici battericidi mantenuti per almeno 10 giorni sono in grado di eradicare i germi proliferanti
Questi livelli si ottengono con
PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA SβEGA
Questi livelli si ottengono con
• 1.200.000U di penicillina benzatina (600.000U < 27 kg)
• Penicillina V x os: 1 g x 2/die (efficace quanto 500 mg x4)
La ter antibiotica dell’infez da SBEGA previene la RFDi Sciascia 1980 Am Heart J
Eradicazione SβEGA…un’utopia!
Nei migliori programmi di profilassi primaria non ha mai superato il 90-95%
Maggior tasso di eradicazione con le Cefalosporine (clindamicina, azitromicin)
PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA SβEGA
Dajani et al 1995 Pediatrics
• alto rischio di emergenza di ceppi resistenti di pneumoc. e stafiloc.
• costo
�inutili
Portatore sano di SBEGA…
La ter antibiotica dell’infez da SBEGA previene la RFDi Sciascia 1980 Am Heart J
LIMITE della Profilassi Primaria
� I 2/3 DELLE FARINGO-TONSILLITI
PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA SβEGA
� I 2/3 DELLE FARINGO-TONSILLITI DA SβEGA SONO ASINTOMATICHE
RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)
1.1. AMBIENTEAMBIENTE
2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE
3.3. GERMEGERME
LA RISPOSTA IMMUNE
CROSS REATTIVITA’
(analogie strutturali e immunologiche)
Strutture SβEGA Tessuti umani
Antigene di Kaplan Proteina M Miosina, Laminina
Antigene di Goldstein e Halpern
Carboidrato di Gruppo A (N acetilglucosamina)
Glicoproteine valvolari cardiache
Capsula (acido ialuronico)
Parete cellulare (proteina M e proteine M associate)
Articolazioni
Miocardio
LA RISPOSTA IMMUNE
Membrana (proteine, lipidi, glucosio)
Carboidrati (N acetil glucosamina ramnosio)
Tessuto valvolare
Nuclei subtalamici e
caudati
Sarcolemma miocardico
LA RISPOSTA IMMUNE
IMMUNITA’ ADATTATIVA (HLA Classe II, TNF alleles)
CROSS REATTIVITA’
• Immunità umorale (Ab cross-reattivi)• Immunità umorale (Ab cross-reattivi)
• Immunità cellulare (T linfociti)
IMMUNITA’ INNATA (MBL alles, TNF alleles)
Guilherme and Kalil. J Clin Immunol 2010
LA RISPOSTA IMMUNE
PRODOTTI “TOSSICI”
• SUPERANTIGENI� ESOTOSSINA PIROGENICA• SUPERANTIGENI� ESOTOSSINA PIROGENICA
………………………….� PePM5 (frammento prot..M)
Roberts S. et al J Inf Dis, 2001, 183 (3):507-511
•Incidenza crescente con l’età •(parallelamente decresce l’incidenza della cardite)
•Preferenza per le grosse articolazioni, in particolare quelle degli arti inferiori•Carattere migrantemigrante – sostitutivo sostitutivo -- asimmetricoasimmetrico
Artrite Artrite
98 RFPoliartrite 38%Artrlagie 33%Canceller et al 2007 Ann Ped
609 RFArtrite 67%Solo piccole art. 5%Monoartrite 33%Monoartrite 33%Olgunturk et al 2007 Int J Card
Endocardite Endocardite
• soffio cardiaco patologico all’auscultazione
•apicale da insuff. mitralica•protodiastolico da insuff. aortica
“…attualmente i dati a disposizione non permettono di includere l’insufficienza valvolare subclinica (soffio non udibile ma individuato dall’ecocardiografia) tra i criteri di Jones come prova di una manifestazione maggiore di cardite”WHO/OMS 2002-2003
Endocardite Endocardite subclinicasubclinica
soffio non udibile ma individuato dall’ecocardiografia
Studi prospettici # RF senza soffio
% endocardite
Persistenza del vizio soffio endocardite
subclinicadel vizio valvolare
Beg and Sadiq 2008 Pediatr Cardiol 30 70%
Isharappa et al 2005 Cardiol Young 175 RAA 50%
40 Chorea 70%
Lanna et al 2003 Cardiol Young 40 30% 50% a 5 anni
Figuera et al Heart 2001 21 29%
Ozkutlu et al 2001 Cardiol Young 40 33% 42% a 18 mesi
Rheumatic Fever (RF): analysis of a cohort of pediatric patients followed from 2000 to 2007 B.L. Teruzzi1 , E. Shahi1 , M. Gattinara1, I. Pontikaki 1, A. Salmaso1, C. Donati, M. Romano, N. Vaso, P.L. Meroni, V. Gerloni 1
1Unit of Pediatric Rheumatology, Department of Rheumatology, G Pini Institute, Chair of Rheumatology, University of Milan, Milan, Italy Objectives:To evaluate the changing clinical pattern of RF. .Methods: Clinical and serological data of 39pediatric patients followed in our Unit of Pediatric Rheumatology at G. Pini Institute from 2000 to 2007 with a diagnosis of RF according to Jones' criteria have been retrospectively collected and compared with similar dataof 80pts previously collected from 1976 to 1989.Results: We followed up 39 pts (21 males, 18 females), mean onset age 9 yrs (median 8.43, SD 3.16). In 27/39 pts (69%) previous streptococcal infection was clinically and laboratory detected.37/39 pts (95%) presented articular involvement: 23/37 (62%) arthritis (5 polyarthritis, 7 monoarthritis, 11 oligoarthritis), 14/37 (38%) arthralgia. We observed the cardiac involvement in 23/39 pts (60%): 17/23 (74%) endocarditis, 1/23 (4%) myocarditis, 2/23 (9%) endo-myocarditis, 2/23 (9%) endo-pericarditis and 1/23 (4%) endocarditis, 1/23 (4%) myocarditis, 2/23 (9%) endo-myocarditis, 2/23 (9%) endo-pericarditis and 1/23 (4%) pericarditis. Carditis was present in 60% of patients vs 41% of the previous study.Relapses occurred in 1/23 pt (3%), vs 13/80 cases (16%) observed in the previous study. Complete resolution was observed in 26/39 pts (67%); 8/26 (31%) pts suspended secondary prophylaxis, meanwhile 7/26 (27%) stopped it only during summer time and 11/26 (42%) continued secondary prophylaxis. A mild residual injury of cardiac valves was detected in 13/23 pts (57%) presenting carditis at onset: 8/13 (61%) showed mitral valve regurgitation, 1/13 (8%) aortic insufficiency and 4/13 (31%) mitral-aortic insufficiency. None of them presented valvular stenosis. The rate of residual valvular injury in 13/23 pts (57%) of our survey was not significantly increased in comparison with that reported in the previous study, in which 22/33 pts (67%) presented moderate and severe valvular defect. Out of these 22 pts, 3 had an important Rheumatic Heart Disease (mitral-aortic insufficiency in 2 cases and mitral-aortic stenosis and insufficiency in the remaining one).Conclusions:In a more recent years, color doppler ultrasonography introduction may have led to an earlier detection of valvular injury, also in clinically asymptomatic cases, and in a closer prophylaxis (3 week vs 4 week intervals) with a lower rate of relapses.
1. Ricovero e allettamento?
2. ASA?
3. Altri FANS?
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS?
4. Steroidi?
5. Antibiotici?
1. Ricovero e allettamento?
2. ASA?
3. Altri FANS?
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS?
4. Steroidi?
5. Antibiotici?
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”
1. Ricovero e allettamento? ����SI, riposo almeno 4 settimane
2. ASA?
3. Altri FANS?
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS?
4. Steroidi?
5. Antibiotici?
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”
1. Ricovero e allettamento? ����SI, riposo almeno 4 settimane
2. ASA? ..aspettare
3. Altri FANS?
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS?
4. Steroidi?
5. Antibiotici?
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”
1. Ricovero e allettamento? ����SI, riposo almeno 4 settimane
2. ASA? ..aspettare
3. Altri FANS? non menzionati
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS? non menzionati
4. Steroidi?
5. Antibiotici?
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”
1. Ricovero e allettamento? ����SI, riposo almeno 4 settimane
2. ASA? ..aspettare
3. Altri FANS? non menzionati
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS? non menzionati
4. Steroidi? SI se c’è cardite
5. Antibiotici?
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”
1. Ricovero e allettamento? ����SI, riposo almeno 4 settimane
2. ASA? ..aspettare
3. Altri FANS? non menzionati
Nel sospetto di RF cosa fare?
3. Altri FANS? non menzionati
4. Steroidi? SI se c’è cardite
5. Antibiotici? Obbligatori! Anche se tampone negativo
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”
METANALISI: 8 studi randomizzati controllati 996 pz
6 studi 1950-1965
2 studi 1990-2000
5 studi ASA vs steroidiStudi “antichi”Inadeguatezza statistica
TERAPIAASA - STEROIDI
2 studi steroidi vs placebo-no treatment
1 studio IVIG vs placebo
• Non significativa riduzione del rischio di sviluppo o persistenza di una RHD a un anno
• Non significativa differenza tra ASA e steroidi• IVIG non efficaci
Inadeguatezza dei criteri di autcome
Cilliers et al. 2003 Cochrane Database
Vantaggio degli Steroidi vs ASA� VES più veocemente
� La durata del ricovero
� No tossicità breve termine
TERAPIASTEROIDI
Human 1984, Arch Dis ChildAyoub 1995 Baltimore ed.
� No tossicità breve termine
� N° somministrazioni
ASPIRINA• 100 mg/Kg (125 mg nei bambini) max 6-8 g/die in 4-5 dosi
• Monitoraggio salicilemia
• Per almeno 8 settimane Tossicità!N°°°° somministrazioni!
TERAPIAASA
• Per almeno 8 settimane
• Rapida risoluzione febbre e artrite
2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”
N°°°° somministrazioni!
RF - TERAPIA
Altri FANS? Perché no?
• Tolmetin 25 mg/kg/die (in 2 somministrazioni)– 20 studi prospettici, randomizzati vs ASA
• Efficacia identica (risoluzione artrite 3,8 vs 3,6 giorni)
Haskes et al 2003 J Ped• EA � con l’ASA 36,5%
• Naproxene 15-20 mg/kg/die (in 2 somministrazioni)– (19 retrospettivi) 17 prospettici, randomizzati vs ASA
• Efficacia identica (risoluzione artrite 2,9 giorni)
• EA � con l’ASA ≥ 50% Karademir et al 2003 Ped Inter
PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECDIVE
4/4 a favore della via im
1/3 a favore della penicillina
9 RCT 3008 pz (bambini, 1 Asia, 1 Africa, 7 USA)
3 RCT penicilina vs no-treatment
4 RCT penicilina im vs oral
2 RCT 2 weeks vs 4 weeksMeglio 2, 3 weeks
Manyeba and Mayosi 2002 Cochrane data base
“…the evidence is quite strong!”
1959-1973Metodologically poor
2 RCT 2 weeks vs 4 weeks
1 RCT 3 weeks vs 4 weeks
PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
• LIMITI della Profilassi Secondaria– Il dolore
Anafilassi 0.2%
Manyeba and Mayosi 2002 Cochrane data base
Anafilassi 0.2%Letalità 0.05%IRFSG 1991 LANCET
PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
1. RF senza cardite: almeno 5 anni e fino a 18 anni (21 anni)*
2. RF con cardite senza esiti: almeno 10 anni e fino a 25 anni (21 anni)*
3. RF con esito vizio valvolare: per tutta la vita (per 10 anni 3. RF con esito vizio valvolare: per tutta la vita (per 10 anni e fino a 40 anni solo se non c’è familiarità né fattori predisponenti ambientali)*
2004 2004 -- WHO, Tecnical Report Series N 923 WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”“Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”
*AHA Scientific Statement, Circulation 2009*AHA Scientific Statement, Circulation 2009
PROFILASSI PRIMARIA PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA S βEGATERAPIA DELLA FARINGITE DA S βEGA
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
PENICILLINA V x os x 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)500 mg x 2-3volte al dì (adulti)
•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico
Compliance
BENZIL PENICILLINA-
600.000U < 27 Kg1.200.000 ≥ 27 Kg
Compliance DolorePENICILLINA-BENZATINA
1.200.000 ≥ 27 KgUna tantum
AMOXICILLINA x os x 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x os in unica somministrazione
Compliance
CEFALOSPORINE x os x 10 dì2-3 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x 4 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
RESISTENZA 15-30%
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
PENICILLINA V x osx 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)250 mg x 2volte al dì (adulti)
•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico
Compliance
BENZIL PENICILLINA-
600.000U < 27 Kg1.200.000 ≥ 27 Kg
Compliance Dolore
PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
PENICILLINA-BENZATINA
1.200.000 ≥ 27 KgUna tantum
AMOXICILLINA x os x 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x os in unica somministrazione
Compliance
CEFALOSPORINE x os x 10 dì2-3 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x 4 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
RESISTENZA 15-30%
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
PENICILLINA V x osx 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)250 mg x 2volte al dì (adulti)
•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico
Compliance
BENZIL PENICILLINA-
600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg
Compliance Dolore
PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
PENICILLINA-BENZATINA
1.200.000 ≥ 30 KgUna tantum 3-4-sett.
AMOXICILLINA x os x 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x os in unica somministrazione
Compliance
CEFALOSPORINE x os x 10 dì2-3 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x 4 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
RESISTENZA 15-30%
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
PENICILLINA V x osx 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)250 mg x 2volte al dì (adulti)
•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico
Compliance
BENZIL PENICILLINA-
600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg
Compliance Dolore
PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
PENICILLINA-BENZATINA
1.200.000 ≥ 30 KgUna tantum 3-4-sett.
AMOXICILLINA x osx 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x osin unica somministrazione
Compliance
CEFALOSPORINE x osx 10 dì2-3 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x 4 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
RESISTENZA 15-30%
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
PENICILLINA V x osx 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)250 mg x 2volte al dì (adulti)
•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico
Compliance
BENZIL PENICILLINA-
600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg
Compliance Dolore
PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
PENICILLINA-BENZATINA
1.200.000 ≥ 30 KgUna tantum 3-4-sett.
AMOXICILLINA x osx 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x osin unica somministrazione
Compliance
CEFALOSPORINE x osx 10 dì2-3 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x2 volte al dì
Solo se c’è allergia alla penicillina
RESISTENZA 15-30%
FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE
VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI
SULFADIAZINA, SULFISOXAZOLO
500 mg/die < 30 Kg1 g/die ≥ 30 Kg
Solo se c’è allergia alla penicillina
Gravidanza
PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE
(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)
VACCINIVACCINI
– Ricerche in corso da oltre 40 anni– Non saranno disponbili prima del 2015– Focalizzate principalmente su epitopi N-terminali proteina M– Difficoltà
• Tossicità (cross-reattività)
• 180 diversi sierotipi M
Olive2007 Curr Opinion in mulecular Therapy
Valeria GerloniValeria Gerloni
Reumatologia Reumatologia InfantileInfantileCattedra e Cattedra e
Dipartimento di Dipartimento di ReumatologiaReumatologia
Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, MilanoMilano
Direttore Direttore
prof. Flavio Fantiniprof. Flavio Fantini
[email protected]@gpini.it
“frappé, frappé vite, frappé forte, frappé longtemp”De Seze 1958