Prise en charge du
patient en réanimation
pédiatrique DU soins infirmiers en réanimation 2017
Yann Hamonic
PHC anesthésie réanimation pédiatrique
Législation
Décret du 5 avril 2002 et 24 janvier 2006 régissant le
cadre de la réanimation pédiatrique.
Ratio minimal: 1 IDE pour 5 malades
En réanimation pédiatrique: privilégier les
puéricultrices/ puériculteurs; minimum 1 dans le service
Quels patients 50% de moins de 1 an
2/3 d’admissions en urgence
Environ 30% de pathologies chirurgicales
Majorité de défaillances respiratoires, puis défaillances
circulatoires, neurologiques et traumatologiques
La moitié des enfants admis ont une pathologie
chronique
Particularités de la
réanimation pédiatrique
Patients de 1 jour de vie à … 18 ans parfois
Dans les réanimations pédiatriques polyvalentes
comme à Bordeaux, la réanimation pédiatrique est
associée à la réanimation néonatale (prématurés)
Donc très grand panel de pathologies possibles, de
posologies, de matériel!
Grand prématuré
Adolescent obèse
Monitorage général
Scope: électrodes pédiatriques ou adultes
SpO2 :pince chez les plus grands ou collant adapté à
l’âge
Brassard à tension adapté à la taille (2/3 de la hauteur
du bras et 1,5 fois son diamètre)
Monitorages particuliers Cérébral:
NIRS: saturation tissulaire (cérébrale ou rénale)
BIS: profondeur de l’anesthésie
Douleur:
ANI, SPI qui se basent sur le tonus
parasympathique pour évaluer la
douleur
Hémodynamique:
PA invasive avec cathéter artériel
PVC et SvO2 avec cathéter veineux central
Monitorage
Pour choisir la bonne taille de matériel se référer aux
abaques habituellement regroupés dans des classeurs
spécifiques à chaque service mais aussi au fabriquant
Chaque monitorage doit comporter des bornes > et <
sur une prescription médicale afin d’adapter les
thérapeutiques (sédation ou hémodynamique) par
exemple ou de faire appel au médecin en cas de
modification des paramètres mesurés
Lits Différents types de lit en fonction de l’âge et du poids.
En néonatologie:
Pertes thermiques majeures donc couveuse ou
incubateur néonatal (en dessous de 1000g)
Table radiante ensuite
Lit à barreaux pour les enfants de moins de 3 ans
Lit adulte ensuite
Installation d’un bébé
Pour un nouveau-né ou petit
nourrisson
Position décubitus dorsal ou DV
+/- matelas d’eau sous la tête
Cocon (drap roulé ou cocon spécifique
mis en place pour entourer l’enfant)
Billot sous les épaules pour améliorer
la mécanique respiratoire si nécessaire
Soins et manipulations Soins et interventions coordonnées pour éviter au
maximum de perturber le rythme de l’enfant
Préférer les soins en phase d’éveil
Limiter les nuisances sonores et lumineuses surtout
pour les prématurés en incubateur
Echanger et parler avec les enfants lors des soins
Favoriser le contact et les soins avec les parents si
possible +/- peau à peau
Suppléance respiratoire Très fréquente en réanimation pédiatrique car motif
d’amission principal est la défaillance respiratoire
Plusieurs modes de suppléance comme chez l’adulte,
du moins invasif au plus invasif
Comme pour le monitorage la complexité réside dans
la multiplicité des respirateurs et du matériel du fait des
âges différents
Lunettes et haut débit Lunettes 02 simples adaptées à la taille:
2L/min néonat, 3L/min nourrisson, 4L/min enfant
Avec Aquapack
Fixées avec système prévu ou duoderm pour éviter les
lésions cutanées et les mo
Masque à 02 simple adapté à la taille (Aquapack, débit
en général entre 4 et 6L/min)
MHC adapté à la taille, débit > 6L/Min, le ballon d’O2
doit toujours rester gonflé
Haut débit Objectifs:
diminuer le travail respiratoire,
donner un effet PEP,
mieux gérer la FiO2,
humidification active
Dispositifs adaptés à l’enfant
Débit en général entre 2 et 3 L/kg/min
VNI Principe: diminuer le travail respiratoire
Matériel:
Interfaces: masque nasal ou naso-buccal ou facial
Respirateur de réanimation adapté à la VNI
Réchauffeur
Particularité: Compensation des fuites
Mode d’administration: continue ou discontinue avec
des plages de ventilation spontanée
VNI Limites et complications:
Risque d’escarre nasal si administration prolongée donc
protections cutanées (type duoderm) Tolérance très
variable
Risque d’insufflation gastrique
Risque d’échec par mauvaise tolérance du patient
Respirateurs Différents types adaptés en fonction de l’âge et du
mode de ventilation
Montages contrôlés par les IDE habitués et les
médecins car risque d’erreur
Calibration des respirateurs nécessaire
Réglage des alarmes
Voies aériennes, enfant
intubé Intubation souvent nasotrachéale en pédiatrie
Habitude…
Facilite la fixation de la sonde
Perturbe moins l’oralité des bébés
Repère de fixation de la sonde important+++; doit
toujours être noté
Sondes sans ballonnet chez les plus petits
Pas de protection contre l’inhalation
Fuites
Voies aériennes, enfant
intubé Sonde à ballonnet dès que possible
Limite le risque d’inhalation
Moins de fuites
Contrôle régulier de la pression du ballonnet (entre 10 et 20cmH2O)
Aspirations:
Avec instillation de sérum physiologique pour fluidifier les sécrétions
Diamètre de la sonde d’aspiration en fonction de celui de la sonde d’intubation
Fixation de sonde
Matériel pour ventilation
TOUJOURS un BAVU dans une chambre de
réanimation avec un masque
TOUJOURS vérifier que l’aspiration est fonctionnelle
TOUJOURS une bouteille d’oxygène disponible
rapidement dans le service
Particularités de réanimation
Monoxyde d’azote ou NO
En Y sur le circuit de ventilation
Réglages et installation par le
médecin
Abords vasculaires Voie veineuse périphérique
Calibre adapté à l’âge (du 25G au 14G…)
Position du cathéter variable: au MS (main
et avant bras) ou au membre inférieur
(veines du pied notamment); parfois
épicrânienne
Abords vasculaires Garrot élastique ou manuel (attention à la coloration du
membre, ne pas trop serrer le garrot ou le laisser en
place trop longtemps)
Port de gants
Désinfection: Biseptine
Durée de vie limitée (72h en théorie)
Attention aux pressions de perfusion sur les cathéters de
petit calibre (24 gauges surtout)
Fixation solide pour éviter
l’ablation accidentelle
Voies centrales Différents calibres selon l’âge
De 1 à 3 voies en général
Montage des voies spécifique à chaque service
Territoire cave supérieur ou inférieur
Manipulations précautionneuses car fréquentes
ablations de cathéter accidentelles
Attention aux bulles d’air +++ car des petits volumes
peuvent causer des embolies gazeuses
Voies centrales KTPC ou PICCline (cathéters posés en périphérie
permettant une perfusion centrale)
1 voie
Mêmes précautions que les voies centrales
Très petit calibre
Les VVC et KTPC permettent l’administration de
certains médicaments: amines, alimentation
parentérale, antibiotiques, solutés hyperosmolaires etc
Voie intraosseuse Voie d’urgence uniquement
Un kit doit toujours être dans le chariot d’urgence
Maintenu maximum 24 heures en attendant une autre
voie
Hémodynamique en
réanimation pédiatrique
Monitorage non invasif au maximum (tension artérielle
au brassard, scope avec FC)
Parfois cathéter artériel (si amines vasopressives et
instabilité hémodynamique)
Objectifs tensionnels en fonction de l’âge (objectifs
inscrits sur la prescription et alarmes sur le scope)
Âge (corrigé) PAM (mmHg)
Préma < 30 SA > 30
Préma > 30 SA > Terme corrigé
NN à terme > 40
J1 à 1 mois > 45
1 mois à 2 ans > 50
2 ans à 6 ans > 55
6 à 10 ans > 60
> 10 ans > 65
Hémodynamique Thérapeutiques utilisées:
Remplissage vasculaire (Sérum physiologique, Ringer
Lactate, Isofundine, Albumine)
Jamais en débit libre, toujours sur pompe ou en PSE
chez les plus petits
Attention au débit sur les voies veineuses de petit
calibre
Hémodynamique Amines vasopressives: noradrénaline dopamine,
dobutamine, milrinone, adrénaline
Sur voie centrale
Dilutions spécifiques
Pas de bolus
Voie dédiée si possible
Modifications de débit prescrites +++
Drogues d’urgence Protocolisé donc une feuille d’urgence existe avec les
dilutions et posologies types
Chariot d’urgence spécifique (drogues + matériel)
Exemples:
Adrénaline: dilution 0,1mg/ml donc 1mg + 9 ml de sérum
physiologique
Atropine: 50 ou 100microg/ml en fonction du poids
Sédation et douleur Evaluation régulière du niveau de sédation et de
douleur par des échelles
Échelle COMFORT-B
Echelle de sevrage: WAT-1, Liptzig
Si enfant conscient et coopérant: EVA-EN-
Evaluation via le monitorage:
BIS pour la profondeur de l’anesthésie
SPI ou ANI pour l’évaluation de la douleur
Médicaments de la sédation Hypnotiques:
Midazolam en débit continu + bolus
Kétamine rarement pour la sédation continue
Propofol continu jamais en pédiatrie (contre-indication)
Analgésiques:
Morphine IVSE et bolus
Sufentanil
Rarement Remifentanil
Sédatif et antalgique: Dexmedetomidine (Dexdor)
Médicaments de la sédation Curares dans certains cas
SDRA
Syndrome compartimental abdominal
En continu: cisatracurium
Surveillance de la curarisation
Pathologies neurologiques Evaluation clinique complexe chez le petit enfant
Score de Glasgow spécifique
Exemples: Pas de plainte dirigée du nouveau-né ou du nourrisson,
pas de réponse aux
ordres simples…
Aspect clinique:
hypotonique/
hypertonique, réactif/
aréactif,
éveillé ou somnolent…
Surveillance neurologique Traumatisés crâniens graves, état de mal épileptique,
souffrance néonatale
Score neuro comprenant la surveillance du Glasgow,
des pupilles
Monitorage particulier pour les traumatisés crâniens:
PIC
PIC + dérivation ventriculaire externe
Monitorage par EEG pour l’état de mal épileptique
Hypothermie thérapeutique Indications: souffrance anoxo-ischémique néonatale
(enfants à terme)
Hypothermie contrôlée entre 33 et 34°
Durée 72h
Couverture refroidissante spécifique avec rétrocontrôle
Pathologies rénales, dialyse Différents types d’épuration extrarénale en pédiatrie
Dialyse péritonéale, très utilisée chez les nouveau-nés,
nourrissons ou dialyses au long court
Cathéter posé par chirurgien au niveau de l’abdomen
Dialyse manuelle ou automatisée
Pathologies rénales, dialyse Hémodialyse ou hémodiafiltration
Sur cathéter veineux central de dialyse tunnélisé ou pas
Filtres et circuits pédiatriques
Dans tous les cas:
Protocole de prescription spécifique
Protocole de surveillance spécifique
IDE référents
Alimentation Alimentation orale adaptée à lâge
Alimentation entérale sur SG ou gastrostomie
Débutée dès que possible, adaptée à l’âge
Continue ou discontinue
Surveillance de la tolérance: régurgitations,
vomissements, stases, transit
Chez le nouveau-né et nourrisson:
lait maternel cru ou pasteurisé au lactarium`
Lait artificiel classique ou enrichi
Alimentation Parentérale
Toujours sur cathéter central
Parentérale dédiée à un enfant, surtout chez le NN et
nourrisson -> contrôle de l’identité sur la poche de
parentérale avant administration de la solution, débit
spécifique, solution fabriquée par la pharmacie
Poches standard: Pédiaven, Olimel, Kabiven etc: toujours
vérifier la bonne rupture des cloisons entre les
compartiments, vérifier la bonne homogénéité de la
solution avant administration
Bilans sanguins Possible sur cathéter central, VVP ou KT artériel après
une purge suffisante
Prélèvements veineux périphériques ou prélèvements
capillaire (au talon ou au doigt)
Prélèvements en micro-méthode pour les nouveau-nés
et nourrissons
Pour les enfants: tubes pédiatriques (volume réduit)
Prélèvement capillaire Guide de prélèvement sur le portail du CHU
Avant le prélèvement: chauffer localement et ne pas
traire (risque d’hémodilution)
Site de prélèvement:
bords latéraux du talon avant 1 an
Faces latérales de la première phalange de l’index ou du
majeur entre 1 et 3 ans
Pulpe de la première phalange de l’index ou du majeur
après 3 ans
Préparation des drogues et
risque d’erreur Risque d’erreur élevé en pédiatrie +++
Causes multiples:
Erreur de poids
Erreur d’unité (mg, g , microgramme…)
Erreur de dose (x10, x100…)
Erreur de dilution (faibles volumes)
Absence de présentation pédiatrique de certains
médicaments
Absence d’AMM ou de posologie connue
Préparation des drogues et
risque d’erreur Donc sécurisation nécessaire à chaque niveau:
Prescription: vérification des posologies et dilutions,
aide informatique, recalcul, relecture de la prescription,
séniorisation des prescriptions
Préparation: contrôle du flacon et des unités, dilution
précise, aide d’un autre IDE si nécessaire (médicament
rarement utilisé par exemple), identification des
seringues et des dilutions, surveillance lors de
l’administration
Gestion des parents Point crucial en pédiatrie!
Information médicale et paramédicale dès l’entrée:
Orientations diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques
Monitorage et gestes invasifs
Horaires de visites
Nombre de personnes autorisées
Moyen pour contacter les parents
Numéro de téléphone du service
Mise en relation rapide avec les psychologues du service en fonction de la demande
Gestion des parents Horaires de visites libres
Présence possible lors des soins dans la mesure ou
ceux-ci ne sont pas affectés
Information régulière des parents par l’équipe médicale
et paramédicale
Ethique Décisions éthiques prises en réunion multidisciplinaires
+++
Participation de l’ensemble des soignants participants à la prise en charge de l’enfant (médecins, IDE, psychologues, psychomotriciens etc)
Information des parents sur les éventuelles limitations de soins ou arrêt des thérapeutiques
Comme chez l’adulte une LATA peut toujours être modifiée en fonction de l’évolution du patient
MERCI DE VOTRE
ATTENTION