Gestion du 2e stade du travailQuand faut-il intervenir?
François Audibert MD, MSc, MontréalCamille Le Ray MD, PhD, Paris
Objectifs
� Connaître les conséquences d'un deuxième stade prolongé
� Évaluer l’effet des interventions médicales au deuxième stade du travail
Interventions au 2e stade
� Aucune� Analgésie� Rotation manuelle� Poussée retardée (2e stade passif vs. actif)� Positions maternelles� Accouchement assisté / forceps / ventouse� Épisiotomie
Analgésie péridurale
•Pas d’impact sur le taux de césarienne, même si précoce
•Pourrait augmenter le taux d’accouchement assisté et la durée du 2e stade
Rotation manuelle
� Moyen relativement simple et efficace pour diminuer les interventions au 2e stade
� Efficacité et faisabilité au 1er
stade?� Avant ou après la poussée
active?
Le Ray et al. Obstet Gynecol 2007; Shaffer et al. J Mat Fet Med 2010
Différences de pratiques
� 2h voire 3h à DC – poussée retardée systématique
� « Envisager » un forceps si accouchement non imminent après 30 minutes de poussée *
� Poussée retardée recommandée mais pas systématique
� Durée des efforts expulsifs non limitée
* RPC CNGOF 2007
Comparaison Port Royal – Sainte Justine
� Étude « ici-ailleurs »� 2 centres tertiaires universitaires� 3500 accouchements par an� Recrutement comparable
� Bases de données informatisée des accouchements
� Comparaison des accouchements de 2006
� Population homogène : primipares à bas risque (singleton, ≥37SA, absence de pathologie maternelle ou fœtale)
J Obstet Gynaecol Can 2009 – Le Ray, Audibert, Cabrol, Goffinet
Population
<0.001
<0.001
0.02
0.03
31.1 +/-5.2
851 (73.7)
126 (10.9)
52 (4.5)
125 (10.8)
39.9 +/-1.1
3346 +/-426
28.6 +/-5.5
833 (79.8)
154 (14.7)
35 (3.4)
22 (2.1)
39.8 +/-1.2
3386 +/-436
Age maternel (moy +/-DS)
Origine ethnique (n, %)
- Caucasienne
- Afrique / Antilles
- Asiatique
- Autre
Terme (moy +/-DS)
Poids (moy +/- DS)
pPR
n=1154
HSJ
n=1044
Des pratiques différentes
<0.001
<0.001
<0.001
895 (77.9)
226 (19.7)
28 (2.4)
1107 (98.3)
15 (1.3)
4 (0.4)
0
434 (48.5)
649 (63.5)
352 (34.4)
21 (2.1)
904 (87.4)
19 (1.8)
46 (4.5)
65 (6.3)
421 (68.6)
Mode de début de travail (n, %)
- Spontané
- Déclenché
- Césarienne avant travail
Mode d’anesthésie (n, %) :
- Locorégionale
- Générale
- Nerfs honteux
- Aucune
Ocytocine pendant le travail si travail spontané (n, %)
pPR
n=1154
HSJ
n=1044
Mode d’accouchement
<0.001
<0.001
675 (58.5)
265 (23.0)
0
188 (16.3)
26 (2.3)
265 (28.2)
663 (63.5)
135 (12.9)
47 (4.5)
178 (17.0)
21 (2.0)
182 (21.5)
Mode d’accouchement (n, %)
- AVS
- Forceps
- Ventouse
- Césarienne pdt travail
- Césarienne avant travail
AVA si voie vaginale (n, %)
pPR
n=1154
HSJ
n=1044
Extractions instrumentales pour non progression significativement plus fréquentes à Port Royal
Réflexions sur la gestion du 2e stade du travail
1. Évidences scientifiques concernant la gestion du 2e stade du travail ?
2. Influence de la durée des efforts expulsifs la mère et l’enfant ?
� Pourrait-on pousser plus longtemps en France ? � Devrait-on pousser moins longtemps au Canada ?
Méta-analyse
Roberts BJOG 2004
Poussée immédiate versus retardée chez les nullipares sous péridurale
Durée totale du 2e stade« Maximum 2 heures ! »
Landis H. How to use a forceps ? 1894
2e stade prolongé (ACOG, RCOG):- Primipares : >3h avec APD, >2h sans APD- Multipares : >2h avec APD, >1h sans APD
Pas de différenciation 2e stade passif et actif
2e stade prolongé (2h, 3h, 4h ?) associé à :� Plus d’accouchement vaginal assisté� Plus de complications maternelles (HPP, endométrite…)� Pas d’impact sur l’état néonatal
Moon J Reprod Med 1990Saunders BJOG 1992
Menticoglou AmJOG 1995Janni ActaOGScand 2002
Myles Obstet Gynecol 2003Cheng AmJOG 2004
Efforts expulsifs : Que dit la littérature ?
- pH fœtal à dilatation complète- pH néonatal et maternel à la naissance
Acidose néonatale non liée à
une acidose maternelle
�Wood et al. J Obstet Gynaecol Br Comm 197329 patientes (primi et multi sans APD) entre 36 et 42 SA
� Suggèrent une limite maximum de 30 minutes
� Roemer et al. Int J Gynaecol Obstet 1976
Série rétrospective 4081 patientes à terme dont 48% de primipares93.2% pH à la naissance
pH moyen = 7.268 (13.4% < 7.20 et 1.58% < 7.10)Durée moyenne du 2e stade total : 12.3 min
du 2e stade actif : 6.4 minCorrélation entre pH et durée des EE
�Suggèrent une limite maximum de 45 minutes
Corrélation entre degré d’acidose et durée des efforts expulsifsMais …� Peu d’études� Souvent anciennes (changement de pratiques !)� Données biologiques, pas de données cliniques� Aucun essai randomisé
Pas d’évidence pour définir une durée précise optimale d’efforts expulsifs chez les fœtus « bien-portants » au début des efforts expulsifs
Efforts expulsifs : Que dit la littérature ?
Problématique� Études ne différencient pas stades passif et actif
Moon J Reprod Med 1990, Saunders BJOG 1992, Menticoglou AmJOG 1995, Janni ActaOGScand 2002, Myles Obstet Gynecol 2003, Cheng AmJOG 2004
Pourtant :� Physiologie différente� Implications cliniques probablement différentes
� Quand commence exactement 2e stade passif ?(≠2e stade actif)
� L’impact de la durée du 2e stade passif est-elle différente de celle du 2e stade actif ?
� Influence de la durée des efforts expulsifs la mère et l’enfant ?
Analyse secondaire des données de l’essai PEOPLE
« Pushing Early Or Pushing Late with Epidural »Fraser et al. AmJOG 2000
Essai multicentrique pancanadien contrôlé randomiséNullipares à terme sous épidurale, monitoring fœtal et extraction
si anomalies du RCF
Randomisées- Poussée immédiate n=926- Poussée retardée n=936� poussée retardée diminue le risque d’extraction instrumentale difficile
Analyse secondaire des issues maternelles et néonatales en fonction de la durée des EE (n=1862)
1026 (55.1%)
736 (39.5%)
100 (5.4%)
Mode d’accouchement
- AVS
- AVA
- Césarienne
635 (34.2%)
605 (32.6%)
374 (20.1%)
244 (13.1%)
68 min (17-175)
110 min (37-228)
Durée des EE
- <1 h
- 1-2 h
- 2-3 h
- >3 h
Poussée retardée (médiane (10e-90e))
Poussée immédiate (médiane (10e-90e))
PEOPLE
(N=1862)
Probabilité d’avoir un AVS avec un enfant en bonne santé (pH≥7.10 et 5 minutes Apgar score ≥7) en fonction de la durée des EE
Seulement 20% après 2 heures de poussées
et 10% après 3h
Le Ray et al. Am JOG 2009
Issues néonatalesAnalyse multivariée
1.7 [0.9-3.3]1.5 [0.8-2.6]1.2 [0.7-2.0]Traumatisme néonatal
1.5 [0.7-3.3]1.5 [0.8-3.0]1.1 [0.6-2.0]Admission NICU
0.2 [0.1-1.1]0.4 [0.1-1.3]1.6 [0.8-3.0] pH artériel ≤7.10
0.7 [0.1-3.5]0.4 [0.1-2.1]1.1 [0.3-3.6] score Apgar 5 minutes <7
> 3 heures2 – 3 heures1- 2 heures
Référence : durée des poussées < 1 heureAjustement sur âge maternel, âge gestationnel, origine ethnique, BMI, poids de naissance, variété à DC, groupe de randomisation, mode d’accouchement, épisiotomie et son type
Le Ray et al. Am JOG 2009
Issues maternelles :Analyse univariée
0
10
20
30
40
50
at the onset ofpushing
after 1 hour after 2 hours after 3 hours
%
PPH
3rd-4th degre tear
perpartum fever
Le Ray et al. Am JOG 2009
Analyse multivariéeaprès ajustement sur la gestion du 2e stade passif
2.7 [1.3-5.5]2.1 [1.1-4.0]1.8 [1.0-3.2]Fièvre intra partum
1.7 [0.9-3.0]1.2 [0.7-2.0]1.0 [0.6-1.6]3e et 4e degrés (*)
2.5 [1.5-4.1]1.6 [1.0-2.5]1.2 [0.8-1.8]HPP >500ml
> 3 heures2 – 3 heures1- 2 heures
Référence : durée des poussées < 1 heureAjustement sur âge maternel, âge gestationnel, origine ethnique, BMI, poids de naissance, variété à DC, groupe de randomisation, mode d’accouchement, épisiotomie et son type (*)
2h max ?
Le Ray et al. Am JOG 2009
« Early ou Delayed Pushing » : taux d’HPP comparables
Conclusions
� « Faced with a decreasing probability of SVD and increased maternal risk of morbidity after 2 hours, we raise the question as to whether expulsive efforts should be continued after this time. »
� Pas d’augmentation du risque néonatal avec la durée des EE
� Nécessité d’un ECR « poussée illimitée versus poussée 2 heures maximum » pour répondre à cette question
Le Ray et al. Am JOG 2009
2e stade du travail
� Pratiques canadiennes assez éloignées des pratiques françaises
� Analyses similaires avec des données issues de pratiques françaises
� Analyse secondaire des données de l’étude PREMODA
Analyse secondaire des données de PREMODA
« PREsentation et MOD d’Accouchement »Goffinet et al. AmJOG 2006
Étude observationnelle multicentrique (138 maternités françaises)� Accouchement du siège par VB avec des pratiques rigoureuses reste une
option sécuritaire
3330 primipares à bas risque
Analyse secondaire des issues maternelles et néonatales en fonction de la durée des EE
9962 femmes avec singleton en présentation céphalique à terme
4218 (42.6%) primipares
3330 (78.9%) primipares à bas risque
Exclusion : césariennes avant (n=101) et pendant (n=460) travail, déclenchements pour raison maternelle (n=159) ou fœtale (n=116), malformation (n=60), IMG ou MFIU (n=3)
3258 (97.8%) avec des données sur la durée des efforts expulsifs
2656 (81.5%) avec des EE <30 minutes
602 (18.5%) avec des EE ≥30 minutes
895 (29.7%)
1364 (45.2%)
578 (19.2%)
182 (6.0%)
Durée entre 5 et 10 cm
- <2h
- 2-4h
- 4-6h
- >6h
2278 (71.2%)
663 (20.7%)
258 (8.1%)
Durée entre 10cm et début EE
- <1h
- 1-2h
- >2h
2529 (76.0%)
801 (24.0%)
Mode d’accouchement
- AVS
- AVA
15 [10-25]
483 (14.8%)
1401 (43.0%)
772 (23.7%)
426 (13.1%)
134 (4.1%)
42 (1.3%)
Durée des EE médiane [IQ]
- <10 min
- 10-19 min
- 20-29 min
- 30-39 min
- 40-49 min
- ≥50 min
PREMODA
(N=3330)
PREMODA : issues maternelles
<0.0010.093p
06 (2.4)4 (2.0)4 (2.4)4 (5.7)
4 (19.1)
602542021687021
6 (1.4)17 (1.5)12 (2.1)7 (2.7)2 (3.1)2 (9.5)
42311475702586421
Durée des EE- <10 min
- 10-19 min - 20-29 min - 30-39 min- 40-49 min
- ≥50 min
HPP (n,%)Total (n)HPP (n,%)Total (n)
Voie basse instrumentaleVoie basse spontanée
Conclusion� Quelles que soient les pratiques (françaises ou
québécoises), il semble que :� Le risque de mauvais état néonatal n’augmente
pas avec la durée du 2e stade actif� Le risque d’HPP augmente avec la durée du 2e
stade actif � Distinguer 2e stade passif et actif � Poussée retardée surtout si occipito-postérieure� Rotation manuelle� Proposition : poussée retardée jusqu’à 2-3h chez
les primipares sous péridurale puis limiter « raisonnablement » la durée des EE (1 h ?, 2h ?)