Download - Glandele adrenale 2010

Glandele adrenaleGlandele adrenale

Conf. Dr. Catalina PoianaConf. Dr. Catalina PoianaDepartamentul de EndocrinologieDepartamentul de Endocrinologie

UMF ”Carol Davila” BucurestiUMF ”Carol Davila” Bucuresti

Bucuresti, 2010

Date de anatomie, fiziologieDate de anatomie, fiziologie

Insuficienta adrenalaInsuficienta adrenala

Hiperplazia adrenala congenitalaHiperplazia adrenala congenitala

Sindromul CushingSindromul Cushing

CorticoterapiaCorticoterapia

Adrenale normale – aspect CTAdrenale normale – aspect CT

Dreapta: forma piramidala, situata T11-T12

Stanga: forma semilunara, situata mai anterior, L1-L2.

Date de anatomieDate de anatomie

Greutate la adult: 8-10 gGreutate la adult: 8-10 gStructuraStructura– Cortex: 90%Cortex: 90%– Zona medulara: 10%Zona medulara: 10%

Vascularizatie bogata, ramuri din:Vascularizatie bogata, ramuri din:– Artera frenica inferioaraArtera frenica inferioara– Arterele renaleArterele renale– AortaAorta

Histologic cortexul contine trei zone:Histologic cortexul contine trei zone:– Glomerulara: 15 %Glomerulara: 15 %– Fasciculata: 75 %Fasciculata: 75 %– Reticulata: 10 %Reticulata: 10 %

Structura schematica a glandei adrenale

Reglarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal

CRH= corticotropin releasing h.

ACTH= hormonul corticotrop

Raspunsul la stresul acut

Ritm circadian de secretie, secretie episodica

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Reglarea secretiei de aldosteronReglarea secretiei de aldosteron

A I=angiotensina I

A II=angiotensina II

ACE=enzima de conversie a angiotensinei

ALDO=aldosteron

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron

Ritmul circadian si secretia pulsatila Ritmul circadian si secretia pulsatila a ACTH si cortisoluluia ACTH si cortisolului

Individ normal Boala Cushing

Steroidogeneza adrenala

Denumirea enzimelor Denumirea enzimelor steroidogenezei, a genelor si steroidogenezei, a genelor si

localizarea la nivel cromozomiallocalizarea la nivel cromozomial

Steroidogeneza adrenalaSteroidogeneza adrenala

AF1 AF2N C

A / B DC E / F

Transactivare Semnale de localizare nucleară

Transactivare

DBD

Domeniul de legare de ADN

LBD

Domeniul de legare al ligandului

Structura receptorilor nucleariStructura receptorilor nucleari

DBD

Structura receptorilor gluco- si Structura receptorilor gluco- si mineralcorticoizimineralcorticoizi

hsp hspSR SR

hspSR

hspSR

Dimerizare

Alţi factori de transripţie

HRE HRE

ADN

ARNPolimeraza ARN

Membrana nucleară

Membrana plasmatică

Hormon liber

Hormon legat

Mecanismul de actiune al receptorilor hormonilor steroliciMecanismul de actiune al receptorilor hormonilor sterolici

Cortizolul (compusul F) şi forma sa inactivă, cortizonul (compusul E)

HOH2C

HO

O

COH

O

HOH2C

O

O

COH

O

F CORTIZOL E CORTIZON

11β-HSD2

11β-HSD1

11β-HSD2 – 11 ß hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 211β-HSD1– 11 ß hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 1

Mecanismul responsabil pentru specificitatea receptorului

mineralocorticoid la om

F = cortisol

E = cortizon

11β- HSD2 =

11β-hidroxisteroid dehidrogenaza de tip II

MR = receptorul mineralocorticoid

Actiunile hormonilor glucocorticoizi (1)Actiunile hormonilor glucocorticoizi (1)

In multe tesuturi inhiba ADN, ARN si sinteza de proteine, In multe tesuturi inhiba ADN, ARN si sinteza de proteine, accentuand catabolismulaccentuand catabolismul

La nivel hepatic: stimuleaza ARN si sinteza de proteineLa nivel hepatic: stimuleaza ARN si sinteza de proteine

Metabolism intermediarMetabolism intermediar– Proteic: efect catabolicProteic: efect catabolic

Stimuleaza eliberarea aminoacizilor din muschiStimuleaza eliberarea aminoacizilor din muschi

– Glucidic: produc hiperglicemieGlucidic: produc hiperglicemieGluconeogeneza (Gluconeogeneza (aminoaciziaminoacizi, acizi grasi liberi), acizi grasi liberi)

Scad utilizarea periferica a glucozei (inhiba recaptarea glucozei in Scad utilizarea periferica a glucozei (inhiba recaptarea glucozei in muschi via transportorul GLUT4)muschi via transportorul GLUT4)

– Lipidic: induc lipolizaLipidic: induc lipoliza

Actiunile hormonilor glucocorticoizi (2)Actiunile hormonilor glucocorticoizi (2)

SNC: altereaza excitabilitatea neuronala, induc moarte neuronala SNC: altereaza excitabilitatea neuronala, induc moarte neuronala (hipocamp), afecteaza comportamentul, dispozitia, functia cognitiva(hipocamp), afecteaza comportamentul, dispozitia, functia cognitiva

Os: osteoporozaOs: osteoporoza– Inhiba functia osteoblastului si formarea osoasaInhiba functia osteoblastului si formarea osoasa

– Stimuleaza osteoclastul si resorbtia osoasaStimuleaza osteoclastul si resorbtia osoasa

– Hipocalcemie (Hipocalcemie (absorbtia intestinala de Ca si absorbtia intestinala de Ca si eliminarea renala) → eliminarea renala) → PTH → creste resorbtia osoasa PTH → creste resorbtia osoasa

C-V: necesari in mentinerea normala a TA, a functiei miocardice si a C-V: necesari in mentinerea normala a TA, a functiei miocardice si a raspunsului arteriolar la catecolamine si angiotensina IIraspunsului arteriolar la catecolamine si angiotensina II

Renal: cresc rata filtrarii glomerulare, si excretia de fosfatRenal: cresc rata filtrarii glomerulare, si excretia de fosfat

La fat: maturarea SNC, a retinei, a pielii, a tractului gastrointestinal, La fat: maturarea SNC, a retinei, a pielii, a tractului gastrointestinal, si formarea surfactantului alveolarsi formarea surfactantului alveolar

Hematologic: leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie cu eozinopenieHematologic: leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie cu eozinopenie

Antiinflamator: inhiba proliferarea fibroblastului, si a sintezei de Antiinflamator: inhiba proliferarea fibroblastului, si a sintezei de colagencolagen

Imunosupresor: scad procesele de aparare naturalaImunosupresor: scad procesele de aparare naturala


Primara: Boala AddisonPrimara: Boala AddisonSecundara: Scaderea ACTHSecundara: Scaderea ACTH

Etiologia insuficientei adrenale primareEtiologia insuficientei adrenale primare

AutoimunaAutoimuna Sindr. PGA tip 1 (candidoza cutaneo-mucoasa, hipoparatiroidism Sindr. PGA tip 1 (candidoza cutaneo-mucoasa, hipoparatiroidism

primar; mutatia genei AIRE -autoimmnune regulator gene-, cr. 21q22.3, primar; mutatia genei AIRE -autoimmnune regulator gene-, cr. 21q22.3, ac anti P450scc – CYP 11A1)ac anti P450scc – CYP 11A1)

Sindr. PGA tip 2 (boli tiroidiene autoimune si/sau diabet zaharat tip I; Sindr. PGA tip 2 (boli tiroidiene autoimune si/sau diabet zaharat tip I; HLA DR3/R4; ac anti 21 hidroxilaza (CYP 21A2) HLA DR3/R4; ac anti 21 hidroxilaza (CYP 21A2)

Infectioasa: Infectioasa: TBCTBC, infectii fungice, SIDA, infectii fungice, SIDA Cauze rare:Cauze rare:

Hemoragie adrenalaHemoragie adrenala MetastazeMetastaze Adrenoleucodistrofia ( demielinizarea SNC, legata de cromozomul X)Adrenoleucodistrofia ( demielinizarea SNC, legata de cromozomul X) Iatrogena (chirurgie, chimica: mitotan, metirapon, ketokonazol)Iatrogena (chirurgie, chimica: mitotan, metirapon, ketokonazol) Deficit familial de glucocorticoiziDeficit familial de glucocorticoizi

Clinica bolii AddisonClinica bolii Addison

HiperpigmentareHiperpigmentareSlabiciune si astenie fizicaSlabiciune si astenie fizicaScadere in greutateScadere in greutateHipotensiune arterialaHipotensiune arterialaTulburari gastro-intestinaleTulburari gastro-intestinale

Criza addisonianaCriza addisoniana– Hipotensiune arteriala si socHipotensiune arteriala si soc– FebraFebra– Deshidratare, depletie volemica Deshidratare, depletie volemica – Greata, varsaturiGreata, varsaturi– Slabiciune, apatie, depresieSlabiciune, apatie, depresie– HipoglicemieHipoglicemie– Dureri abdominaleDureri abdominale

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

Determinari bazale - in boala Addison intalnim:Determinari bazale - in boala Addison intalnim:– Cortisol plasmatic <10 Cortisol plasmatic <10 μμg/dlg/dl– Cortisol liber urinar Cortisol liber urinar – 17 OH CS urinari <1 mg/24 ore17 OH CS urinari <1 mg/24 ore– DHEA, DHEA-S, Androstenedion DHEA, DHEA-S, Androstenedion

Probe dinamice Probe dinamice – Testul la ACTH 1-24 sintetic (tetracosactrin, cosyntropin) Testul la ACTH 1-24 sintetic (tetracosactrin, cosyntropin)

250 250 μμg im/iv (g im/iv (apreciaza capacitatea adrenala maximalaapreciaza capacitatea adrenala maximala): ): 0-30’-60’; normal - cortisolul >20 0-30’-60’; normal - cortisolul >20 μμg/dlg/dl

– Tesul la metirapon: normal - 11 deoxicortisol >7 Tesul la metirapon: normal - 11 deoxicortisol >7 μμg/dl, g/dl, ACTH >100pg/mlACTH >100pg/ml

– Hipoglicemia indusa de insulina: normal – cortisol> 8 Hipoglicemia indusa de insulina: normal – cortisol> 8 μμg/dl, cu vf > 18-20 g/dl, cu vf > 18-20 μμg/dl, ACTH >100pg/mlg/dl, ACTH >100pg/ml

TratamentTratamentCriza addisonianaCriza addisoniana– Urgenta majoraUrgenta majora

– HHC 100 mg iv in bolusHHC 100 mg iv in bolus, apoi , apoi perfuzieperfuzie ev cu solutie gluco-salina 5-10%, 2- ev cu solutie gluco-salina 5-10%, 2-3 l/zi: 120 ml/kgc la sugar si 50 ml/kgc la adult (corectia depletiei volemice, 3 l/zi: 120 ml/kgc la sugar si 50 ml/kgc la adult (corectia depletiei volemice, a deshidratarii si a hipoglicemiei) cu HHC cate 100 mg la 4-6-8 ore, cu a deshidratarii si a hipoglicemiei) cu HHC cate 100 mg la 4-6-8 ore, cu scadere progresiva a dozelorscadere progresiva a dozelor

– Tratamentul factorilor declansatoriTratamentul factorilor declansatori

Cronic, de intretinereCronic, de intretinere– Corespondenta dozelor: 20 mg cortisol = 25 mg cortizon= 5 mg prednison Corespondenta dozelor: 20 mg cortisol = 25 mg cortizon= 5 mg prednison

= 5 mg supercortizol = 4 mg triamcinolon = 0,75-1 mg dexametazona= 5 mg supercortizol = 4 mg triamcinolon = 0,75-1 mg dexametazona

– Regim igieno-dieteticRegim igieno-dietetic

– Hidrocortizon 20-40 mg/zi, respectiv 7,5 -10 mg PDN/ziHidrocortizon 20-40 mg/zi, respectiv 7,5 -10 mg PDN/zi

– Dublarea dozelor la stresul minor, si cresterea mai mare (chiar de 10 ori), Dublarea dozelor la stresul minor, si cresterea mai mare (chiar de 10 ori), cu administrare parenterala in stresul acut majorcu administrare parenterala in stresul acut major

– Fludrocortizon 0,05 - 0,1 mg/zi, po (Astonin H)Fludrocortizon 0,05 - 0,1 mg/zi, po (Astonin H)

– Urmarire clinica: greutate, TAUrmarire clinica: greutate, TA

– Educatia bolnavilorEducatia bolnavilor

– Prognostic: letal pana in 2 ani fara terapiePrognostic: letal pana in 2 ani fara terapie


Grup de tulburari mostenite in procesul de steroidogeneza adrenala Grup de tulburari mostenite in procesul de steroidogeneza adrenala cu deficit gluco- +/- mineralocorticoizi, si frecvent cu exces de cu deficit gluco- +/- mineralocorticoizi, si frecvent cu exces de androgeniandrogeniFormeForme– Clasica: activitate enzimatica semnificativ redusa, manifesta clinic la Clasica: activitate enzimatica semnificativ redusa, manifesta clinic la

nasterenastere– Nonclasica: deficit enzimatic mai putin sever, expresie variabila, Nonclasica: deficit enzimatic mai putin sever, expresie variabila,

exprimare tardiva, simptome mai blandeexprimare tardiva, simptome mai blande

Cea mai frecventa forma (90%) este deficitul de 21 hidroxilazaCea mai frecventa forma (90%) este deficitul de 21 hidroxilazaDeficitul de cortisol → Deficitul de cortisol → ACTH si exces de precursori si frecvent de ACTH si exces de precursori si frecvent de androgeniandrogeni– ClasicaClasica

Virilizanta simplaVirilizanta simplaVirilizanta cu pierdere de sareVirilizanta cu pierdere de sare

– NonclasicaNonclasica

Steroidogeneza adrenalaSteroidogeneza adrenala

Stadiile de intersexualitate – Stadiile de intersexualitate – Prader (I-V)Prader (I-V)

Sex feminin

Sex masculin

I II III IV V

I: hipertrofie de clitoris; II: hipertrofie de clitoris si fuziunea labiilor posterioare; III: hipertrofie importanta de clitoris, orificiu perineal unic, fuziune aproape completa a labiilor; IV: hipospadias, fuziune completa a labiilor; V: clitoris peniform, cu orificiu penetrant la nivelul glandului, burse scrotale lipsite de continut.


Totalitatea simptomelor si semnelor datorate excesului Totalitatea simptomelor si semnelor datorate excesului cronic de glucocorticoizicronic de glucocorticoizi

Poate fi:Poate fi:– Iatrogen: terapia cronica cu glucocorticoiziIatrogen: terapia cronica cu glucocorticoizi– ““Spontan” (endogen)Spontan” (endogen)

Boala CushingBoala Cushing: secretie crescuta de ACTH hipofizar, de : secretie crescuta de ACTH hipofizar, de regula printr-un adenom hipofizarregula printr-un adenom hipofizar

Sindromul CushingSindromul Cushing: tumora adrenala secretanta de : tumora adrenala secretanta de glucocorticoiziglucocorticoizi

Sd pseudo-CushingSd pseudo-Cushing: depresie, alcoolism cronic, : depresie, alcoolism cronic, obezitateobezitate

Clasificarea sindromului CushingClasificarea sindromului Cushing

Forme ACTH-dependente:Forme ACTH-dependente:– Boala Cushing (70%)Boala Cushing (70%)– Sd. secretiei ectopice de ACTH si/sau CRH (15-20%)Sd. secretiei ectopice de ACTH si/sau CRH (15-20%)– Administrare de ACTH sintetic (1-24)Administrare de ACTH sintetic (1-24)

Forme ACTH-independente:Forme ACTH-independente:– Iatrogen (glucocorticoizi sintetici)Iatrogen (glucocorticoizi sintetici)– Adenomul / carcinomul adrenal (10%, in special Adenomul / carcinomul adrenal (10%, in special

adenom)adenom)– Hiperplazia adrenala bilaterala:Hiperplazia adrenala bilaterala:

Boala adrenala nodulara pigmentara primaraBoala adrenala nodulara pigmentara primaraHiperplazia adrenala macronodulara – dependenta de Hiperplazia adrenala macronodulara – dependenta de mancare (GIP mediata)mancare (GIP mediata)

Clinica sindromului Cushing (1) Clinica sindromului Cushing (1) (%prevalenta)(%prevalenta)

Generale:Generale:– Obezitate centripeta / redistributie de tesut adipos 90%Obezitate centripeta / redistributie de tesut adipos 90%– HTA 85%HTA 85%

Tegumentare:Tegumentare:– Facies pletoric 70%Facies pletoric 70%– Hirsutism 75%Hirsutism 75%– Striuri 50%Striuri 50%– Acnee 35%Acnee 35%– Sd. hemoragipar 35%Sd. hemoragipar 35%

Musculo-scheletale:Musculo-scheletale:– Masa osoasa scazuta 80%Masa osoasa scazuta 80%– Slabiciune 65%Slabiciune 65%

Clinica sindromului Cushing (2) Clinica sindromului Cushing (2) (%prevalenta)(%prevalenta)

Neuropsihice:Neuropsihice:– Labilitate emotionalaLabilitate emotionala– Stari euforiceStari euforice– DepresieDepresie– PsihozePsihoze

Disfunctii gonadale:Disfunctii gonadale:– Tulburari menstruale 70%Tulburari menstruale 70%– DE, scaderea libidoului 85%DE, scaderea libidoului 85%

Metabolice:Metabolice:– Intoleranta la glucozaIntoleranta la glucoza– Diabet franc sterolic 20%Diabet franc sterolic 20%– Hiperlipidemie 70%Hiperlipidemie 70%– Poliurie 30%Poliurie 30%– Litiaza renala 15%Litiaza renala 15%


1. Echimoze; 2. Vergeturi;

3. Facies “in luna plina”.

1. 3.

2.


11. 2.

1., 2. Striuri active

Tasari vertebrale – Tasari vertebrale – aspect radiologicaspect radiologic

Osteoporoza glucocorticoida

Algoritm diagnostic (1)Algoritm diagnostic (1)

Scintigrama adrenala cu Scintigrama adrenala cu I-131 iodcolesterolI-131 iodcolesterol

Adrenale normale – aspect CTAdrenale normale – aspect CT

Hiperplazie adrenala – aspect CT

Hiperplazie adrenala bilaterala - RMN

Hiperplazie adrenala bilaterala (sd. Hiperplazie adrenala bilaterala (sd. Cushing paraneoplazic)- aspect CTCushing paraneoplazic)- aspect CT

Adenom suprarenal stang – Adenom suprarenal stang – aspect CTaspect CT

Carcinom adrenal – aspect CTCarcinom adrenal – aspect CT

Carcinom adrenal – aspect CT

Tratamentul bolii CushingTratamentul bolii CushingChirurgical:Chirurgical:– Rezectie selectiva transsfenoidala (rate de succes 80-85% in Rezectie selectiva transsfenoidala (rate de succes 80-85% in

microadenoame)microadenoame)– Adrenalectomie bilaterala totala / subtotala larga laparoscopica Adrenalectomie bilaterala totala / subtotala larga laparoscopica

(complicatie sd. Nelson)(complicatie sd. Nelson)

Radioterapic:Radioterapic:– Radioterapie hipofizara conventionala (remisiune 55-70% la 1-3 ani)Radioterapie hipofizara conventionala (remisiune 55-70% la 1-3 ani)– Radiochirurgia gamma knife (remisiune 75-80%)Radiochirurgia gamma knife (remisiune 75-80%)

Medicamentos:Medicamentos:– Inhibitori ai steroidogenezei:Inhibitori ai steroidogenezei:

Ketoconazol 600-1200 mg/ziKetoconazol 600-1200 mg/ziMetyraponMetyraponAminoglutetimidAminoglutetimidMitotan – si efect adrenoliticMitotan – si efect adrenolitic

– Modulatori ai secretiei de ACTH:Modulatori ai secretiei de ACTH:CiproheptadinaCiproheptadinaBromocriptinaBromocriptina

CorticoterapiaCorticoterapia

Structura Structura cortisolului cortisolului si a unor si a unor glucocorticoiglucocorticoizi sinteticizi sintetici

Potenta biologica relativa a Potenta biologica relativa a steroizilor sinteticisteroizilor sintetici

Utilizarea farmacologica a Utilizarea farmacologica a glucocorticoizilor (1)glucocorticoizilor (1)

Criterii pentru initierea terapieiCriterii pentru initierea terapiei- Urgente medicale (ex.: soc anafilactic)Urgente medicale (ex.: soc anafilactic)- Terapie cronica (ex.: artrita reumatoida, astmul bronsic)Terapie cronica (ex.: artrita reumatoida, astmul bronsic)

Modul de administrareModul de administrare- ParenteralaParenterala- Orala (boli cronice)Orala (boli cronice)- Adminstrarea nonsistemica (inj. intraarticulare, inhalatii, Adminstrarea nonsistemica (inj. intraarticulare, inhalatii,

aplicare topica)aplicare topica) DozaDoza

- S- Suprafiziologicauprafiziologica

- Administrarea alternanta- Administrarea alternanta

Utilizarea farmacologica a Utilizarea farmacologica a glucocorticoizilor (2)glucocorticoizilor (2)

Complicatiile administrarii cronice a Complicatiile administrarii cronice a glucocorticoizilor:glucocorticoizilor:

- Supresia axului hipotalamo-hipofizo-adrenal - Supresia axului hipotalamo-hipofizo-adrenal - 20 mg PDN/zi, >3saptamani- 20 mg PDN/zi, >3saptamani

- Sindromul Cushing iatrogen- Sindromul Cushing iatrogen- - la o luna de la inceperea corticoterapiei in doze marila o luna de la inceperea corticoterapiei in doze mari

- depinde de: doza, ritm de administrare, durata- depinde de: doza, ritm de administrare, durata

Situatii in care supresia axului este Situatii in care supresia axului este mai putin probabilamai putin probabila

Orice pacient care a primit doza de Orice pacient care a primit doza de

corticoterapie < de trei saptamanicorticoterapie < de trei saptamani

Administrare cronica alternantaAdministrare cronica alternanta

Situatii in care supresia axului Situatii in care supresia axului este probabilaeste probabila

Orice pacient care a primit mai mult de 20 Orice pacient care a primit mai mult de 20

mg PDN/zi, mai mult de trei saptamanimg PDN/zi, mai mult de trei saptamani

Orice pacient care a dezvoltat Orice pacient care a dezvoltat

simptomatologie clinica de sindrom simptomatologie clinica de sindrom

CushingCushing

Complicatii cronice severe ale Complicatii cronice severe ale corticoterapieicorticoterapiei

Osteoporoza glucocorticoidaOsteoporoza glucocorticoida– Mai mult de ¼ din pacienti dezvolta OGIMai mult de ¼ din pacienti dezvolta OGI– Tulburari maxime in primul anTulburari maxime in primul an– Afecteaza preponderent osul trabecularAfecteaza preponderent osul trabecular– La o corticoterapie de cateva luni se recomanda DXA, La o corticoterapie de cateva luni se recomanda DXA,

si aprecierea factorilor de risc clinici pentru fracturasi aprecierea factorilor de risc clinici pentru fractura– Terapie:Terapie:

Calciu plus vitamina DCalciu plus vitamina DBifosfonati: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronatBifosfonati: alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat

Pneumonia cu pneumocystis cariniPneumonia cu pneumocystis carini– Profilaxie cu trimethoprim-sulfametoxazolProfilaxie cu trimethoprim-sulfametoxazol

Download - Glandele adrenale 2010

Top Related