GRADE: Evaluación de Beneficios, Riesgos, Inconvenientes y Costes (BRIC) centrada en el paciente. Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios.
Grupo evalmed-GRADE (evalmed.es)
Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, María del Carmen Gómez Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral y Galo Agustín Sánchez Robles.
MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS.
• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales.
• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el fármaco.• Los ordeno por fechas y leo los abstracts.• Me importan más los estudios que tienen fármaco comparador.fármaco comparador.• Extraigo los resultados de las variables principales y de las
secundarias.• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de ésta colijo mi
calificación.
MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS.
• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales.
• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el fármaco.• Los ordeno por fechas y leo los abstracts.• Me importan más los estudios que tienen fármaco comparador.fármaco comparador.• Extraigo los resultados de las variables principales y de las
secundarias.• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de ésta colijo mi
calificación.
Evaluación centrada en el fármaco. Desde el interior
de la molécula del fármaco vemos el mundo. Todo lo
que vemos son atributos del fármaco. El paciente es
un atributo del fármaco. El fármaco es el que tiene
necesidades (de ser consumido) y el paciente se
constituye en un sujeto pasivo que las satisface. Al
fármaco se le personifica y al paciente se le cosifica.
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.Por ejemplo, rosuvastatina (1)
• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer /mujer / hombrehombre cuyo riesgo cuyo riesgo de Mortalidad CV, de Mortalidad CV, según la tabla SCORE por ejemplo,según la tabla SCORE por ejemplo, sería sería significativamente menor si su colesterol total hubiera estado en niveles significativamente menor si su colesterol total hubiera estado en niveles de 5 mmol/L de 5 mmol/L [asociado con el menor % de Mortalidad CV en el estudio [asociado con el menor % de Mortalidad CV en el estudio SCORE]SCORE] .
• Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa: – Cuán largas será su vidaCuán largas será su vida, pues le importa si va a morir antes, si va a tener
un infarto, un derrame cerebral, una revascularización coronaria o angina de pecho…
– Pero también le importa cuán anchas será su vidacuán anchas será su vida, su biografía, si tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá una carga para sus seres queridos, si será infeliz…
• Identifico las preguntas importantes para el paciente, a las que debe contestar el nuevo fármaco.
TABLA SCORE PARA VARONES Y MUJERES, PAÍS EUROPEO DE BAJO RIESGO (como España)
https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow
Covariables para varones y mujeres de 40 a 65 años, en países europeos de bajo riesgoEdad (años) Col (mg(dl) BPS (mm Hg) Fumador Sí = 1; No = 0 VARONES MUJERES
58 260 150 0 3,91% 1,60%
2,4% 1,0%
1,5% 0,6%
96% 98%
% Mortalidad CV más baja en los próximos 10 años, asociada a los niveles más óptimos de estos FRCV
% Mortalidad CV añadida en los próximos 10 años, asociada a los niveles de estos FRCV anotados en las casillas amarillas
% Supervivencia en los próximos 10 años, asociada a los niveles de estos FRCV anotados en las casillas amarillas
Conroy RM on behalf of the SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003.
% Riesgo Mortalidad CV en 10 años
2,4% 1,0%1,5% 0,6%
96% 98%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Varones Mujeres
% Supervivenciaen los próximos10 años
% MortalidadCV añadida enlos próximos 10años.
% MortalidadCV más baja enlos próximos 10años
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (2)
• Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales
• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparadorfármaco comparador que ya haya
dado respuestas a esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los
resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes
• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Graduación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones).
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2)• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en un prototipo de mujer y de
hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico, sino diagnosticada hace 6-10 años.• Me sitúo en su interior y desde ahí identifico qué importa cómo serán de largas sus vidas,
pues por ser DM2 les importa si van a morir antes, si van a tener un infarto, un derrame cerebral, si les van a amputar un pie, si se quedarán ciegos, si acabarán en el riñón artificial. Pero también les importa cómo serán de anchas sus vidas, sus biografías, si tendrán dolores o molestias, si serán menos autónomos, si supondrán una carga para sus seres queridos, si serán infelices…
• Identifico las preguntas importantes a las que debe contestar el nuevo fármaco.• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado respuestas a
esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados de las
variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes
• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).
Evaluación centrada en el paciente. Desde el interior
del paciente vemos el mundo. Lo que vemos son
atributos del paciente. El fármaco es un atributo del
paciente. El paciente es el que tiene necesidades y el
fármaco el que las satisface. El paciente es una
persona y el fármaco es una cosa.
Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi «lista de la compra».
CÓMO LO HACEMOS:
Un panel “de expertos” (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores), que preferentemente incluya a pacientes informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la revisión:
1) Para qué “enfermos”Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”). 2) Para qué resultados en saludresultados en salud que importan a esos “enfermos” tanto de beneficios como de riesgos añadidos, recogiendo adicionalmente las variables intermediasvariables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que merecen.
3) Frente a qué fármacosfármacos (los más acreditados y de perfil mejor conocido) vamos a comparar.
Para no perdernos, consideramos 3 grados de riesgos:
a) Graves, que son los que ocasionan muertes, incapacidad o amenaza de la vida, y son críticos para la toma de decisiones clínicas. La metodología GRADE les asigna una puntuación ordinal de 9, 8 ó 7. Esta puntuación es un número ordinal de “importancia para el paciente”, término relacionado inversamente con la “utilidad”.
b) Moderados, son los que causan deterioro importante de la calidad de vida o son susceptibles de convertirse en graves, y son importantes pero no críticos para la toma de decisiones clínicas. GRADE les asigna una puntuación ordinal de 6, 5 ó 4.
c) Leves, son los que causan deterioro no importante en la calidad de vida y no son susceptibles de convertirse en graves. No son importantes para la toma de decisiones clínicas y GRADE les asigna una puntuación ordinal de 3, 2 ó 1.
Resultados en salud Puntuación ordinal de importancia (de 9 a 1)
1) Muerte por todas las causas 9
2) Mortalidad por causa cardiovascular 9 3) IAM no fatal 8 4) ACV no fatal 8 5) Hospitalización por angina 6
6) Hospitalización por rabdomiolisis 7 7) Hospitalización por hepatopatía 6 8) Dolor muscular crónico 5 9) Incidencia de diabetes 5
A) PARA EL PERFIL DE PACIENTE Nº 1 (PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR).
1º EN LOS QUE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN Y EL AUMENTO DEL RIESGO
2º EN LOS QUE INICIALMENTE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO
3º EN LOS QUE SE EVALÚA EL AUMENTO DEL RIESGO
Las tablas de recogida de resultados
PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE
Perfil de paciente Nº 1, Prevención primaria cardiovascular: Pacientes de mediana 66 (IQR 60-71) años, normolipémico, normotenso con mediana PCRas 4,2 (IQR 2,8-7,2) mg/dl
Cálculo por time to event
HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADE Conflicto de intereses
Muerte por todas las causas
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - 198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) Mediana. 1,9 años HR: 0,80 (0,67-0,97) RR: 0,80 (0,67-0,96) RAR: 0,55% (0,09 a 1,01) NNT: 182 (99 a 1126) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) HR: 0,80 (0,67-0,97) RR: 0,80 (0,67-0,96) RAR: 0,55% (0,09 a 1,01) NNT: 182 (99 a 1126) Baja (++)
Financia Laborat, más intereses investigadores
Mortalidad por causa cardiovascular. (*) cuyo nº exacto de eventos acumulados no podemos calcular con los datos del artículo, por lo que asumimos el valor si P(Mcv) = P(Mcv Ç IAM Ç ACV) - P(IAM no fatal) - P(ACV no fatal)
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - Si se cumple la condición *, entonces 31 / 8901 (0,35%)
Si se cumple la condición *, entonces 37 / 8901 (0,42%)
Mediana. 1,9 años RR: 0,84 (0,52-1,35) RAR: 0,07% (-0,12 a 0,25) NNT: 1484 (396 a -833) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 -
Si se cumple la condición *, entonces 31 / 8901 (0,35%)
Si se cumple la condición *, entonces 37 / 8901 (0,42%)
RR: 0,84 (0,52-1,35) RAR: 0,07% (-0,12 a 0,25) NNT: 1484 (396 a -833) Baja (++)Financia Laborat, más intereses
investigadores
IAM no fatal
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - 22 / 8901 (0,25%) 62 / 8901 (0,7%) Mediana. 1,9 años HR:0,35 (0,22-0,58) RR: 0,35 (0,22-0,58) RAR: 0,45% (0,24 a 0,65) NNT: 223 (154 a 422) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
- - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 22 / 8901 (0,25%) 62 / 8901 (0,7%) HR:0,35 (0,22-0,58) RR: 0,35 (0,22-0,58) RAR: 0,45% (0,24 a 0,65) NNT: 223 (154 a 422) Baja (++)
Financia Labora, más intereses investigadores
ACV no fatal
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - 30 / 8901 (0,34%) 58 / 8901 (0,65%) Mediana. 1,9 años HR:0,52 (0,33-0,80) RR: 0,52 (0,33-0,80) RAR: 0,31% (0,11 a 0,53) NNT: 318 (188 a 912) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
- - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 30 / 8901 (0,34%) 58 / 8901 (0,65%) HR:0,52 (0,33-0,80) RR: 0,52 (0,33-0,80) RAR: 0,31% (0,11 a 0,53) NNT: 318 (188 a 912) Baja (++)
Financia Laborat, más intereses investigadores
Hospitalización por rabdomiolisis
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por hepatopatía
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por angina
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - 16 / 8901 (0,18%) 27 / 8901 (0,30%) Mediana. 1,9 años HR: 0,59 (0,14-1,10) RR: 0,59 (0,32-1,10) RAR: 0,12% (-0,03 a 0,27) NNT: 809 (370 a -3286) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
- - - -
Nº estudios: 1ECA -1 - -1 - - 16 / 8901 (0,18%) 27 / 8901 (0,30%) HR: 0,59 (0,14-1,10) RR: 0,59 (0,32-1,10) RAR: 0,12% (-0,03 a 0,27) NNT: 809 (370 a -3286) Baja (++)
Financia Laborat, más intereses investigadores
Dolor muscular crónico
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Diabetes incidente
Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA
"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd
Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio
- -1 - 270 / 8901 (2,3%) 216 / 8901 (2,4%) RR: 1,25 (1,05-1,49) -0,61% (-0,13 a -1,09) -165 (-92 a -781) Baja (++), Parada, clasific PCR no
validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses
Ridker
- - - -
Nº estudios: 1ECA -1 - -1 - - 270 / 8901 (2,3%) 216 / 8901 (2,4%) RR: 1,25 (1,05-1,49) -0,61% (-0,13 a -1,09) -165 (-92 a -781) Baja (++)
Financia Laborat, más intereses investigadores
6
6
5
9
8
8
Peso de los estudios
7
7
Duración del estudio (seguimiento)
Cálculo por riesgos acumulados
9
Imprecisión (IC muy amplio)
Sesgo de publicación Grupo experimental Grupo control
Resumen de los resultados
Importancia
Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto
Estudios individuales (referencia autor y
publicación)Diseño
Limitaciones (ocult, pérd, ITT, parada prem)
Inconsistencia direcc y magnit entre estudios
(heterogenic)Evidencia indirecta
Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)
PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE
Muerte por todas las causasRidker, P. N Engl J
Med
2008;359:2195-
207. ECA
"-1 por program 5
años, parado 1,9 años, y
Sólo procede contestarlo para
más de 1 estudio
- -1 -
Total (narrativa o MA)
Nº estudios: 1 ECA -1 - - -1 -
Perfil de paciente Nº 1, Prevención primaria cardiovascular: Pacientes de mediana 66 (IQR 60-71) años, normolipémico, normotenso con mediana PCRas 4,2 (IQR 2,8-7,2) mg/dl
9
Imprecisión (IC muy amplio)
Sesgo de publicación
Importancia
Evaluación de la calidadEstudios
individuales (referencia autor y
publicación)
Diseño
Limitaciones (ocult, pérd, ITT, parada
prem)
Inconsistencia direcc y magnit entre estudios (heterogenic)
Evidencia indirecta
Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)
Cálculo por time to event
HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)Calidad GRADE
Conflicto de intereses
198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) Mediana. 1,9
años 0,80 (0,67-0,97) 0,80 (0,67-0,96) 0,55% (0,09 a 1,01) 182 (99 a 1126)
Baja (++), Parada,
clasific PCR no
validada,
imprecis, pérd
Financia Astra, más intereses
Ridker
198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) 0,80 (0,67-0,97) 0,80 (0,67-0,96) 0,55% (0,09 a 1,01) 182 (99 a 1126) Baja (++)Financia Laborat,
más intereses investigadores
Peso de los
estudios
Duración del estudio
(seguimiento)
Cálculo por incidencias acumuladasGrupo
experimentalGrupo control
Resumen de los resultados
Nº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto
Resultados en salud Puntuación ordinal de importancia (de 9 a 1)
1) Muerte por todas las causas 9
2) Mortalidad por causa cardiovascular 9 3) IAM no fatal 8 4) ACV no fatal 8 5) Revascularización coronaria 7 6) Hospitalización por angina 6 7) Angina sin hospitalización 5
8) Hospitalización por rabdomiolisis 7 9) Hospitalización por hepatopatía 6 10) Diabetes incidente 5 11) Dolor muscular 5
B) PARA EL PERFIL DE PACIENTE Nº 2 (PREVENCIÓN SECUNDARIA CARDIOVASCULAR).
1º EN LOS QUE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN Y EL AUMENTO DEL RIESGO
2º EN LOS QUE INICIALMENTE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO
3º EN LOS QUE SE EVALÚA EL AUMENTO DEL RIESGO
Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA
PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE
Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA.
Cálculo por time to event
HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADEConflicto de
intereses
Muerte por todas las causas
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECA No informa de
perdidas. - - - - 728 / 2514 (29,0%) 759 / 2497 (30,4%) Mediana: 2,7 años HR: 0.95 (0.86–1.05) RR: 0,95 (0,87-1,04) 1,44% (-1,09 a 3,97) NNT: 69 (25 a -91) Alta
Financiado por AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Mortalidad por causa cardiovascular
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECA No informa de
perdidas. - - - - 488 / 2514 (19,4%) 487 / 2497 (19,5%) Mediana: 2,7 años RR: 1,0 (0,89-1,11)
RAR: 0,09% (-2,10 a 2,28)
NNT: 1085 (44 a -48) AltaFinanciado por
AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
IAM NO fatal
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECA No informa de
perdidas.- - - - 115 / 2514 (4,6%) 141 / 2497 (5,6%) Mediana: 2,7 años RR: 0,81 (0,64-1,03) RAR: 1,07% (-0,15 a 2,29) NNT: 93 (44 a -680) Alta
Financiado por AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
ACV no fatal
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECA -No informa de
perdidas. - - - - 89 / 2514 (3,5%) 104 / 2497 (4,2%) Mediana: 2,7 años RR: 0,85 (0,64-1,12)
RAR: 0,62% (-0,44 a 1,69)
NNT: 160 (59 a -227) AltaFinanciado por
AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Revascularización coronaria
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por rabdomiolisis
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECANo informa de
perdidas. - - - - 3 / 2514 (0,1%) 11 / 2497 (0,4%) Mediana: 2,7 años RR: 0,27 (0,08-0,97) RAR 0,32% (0,03 a 0,61) NNT: 311 (163 a 3512) Alta
Financiado por AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por hepatopatía
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por angina
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECANo informa de
perdidas.- - - - 65 / 2514 (2,6%) 71 / 2497 (2,8%) Mediana: 2,7 años HR: 0.91 (0.66–1.27) RR 0,91 (0,65-1,27) RAR: 0,26% (-0,64 a 1,16) NNT: 388 (86 a -159) Alta
Financiado por AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Diabetes incidente
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Dolor muscular crónico
Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61
ECANo informa de
perdidas.- - - - 225 / 2514 (8,9%) 207 / 2497 (8,3%) Mediana: 2,7 años RR: 1,08 (0,90-1,29) RAR -0,66 (-2,21 a 0,89) NNT: -151 (118 a -45) Alta
Financiado por AstraZeneca. Intereses de
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Angina sin hospiralización que disminuye la calidad de vida
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
5
5
5
8
8
7
7
7
6 a 7
Duración del estudio
(seguimiento)
Cálculo por riesgos acumulados
9
9
Limitaciones (ocult, pérd, ITT,
parada prem)
Inconsistencia direcc y magnit entre estudios
(heterogenic)
Evidencia indirecta
Imprecisión (IC muy amplio)
Resumen de los resultados
Importancia
Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto
Grupo controlPeso de los
estudios
Estudios individuales (referencia autor y
publicación)Diseño
Sesgo de publicación
Grupo experimental
Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA, independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular izquierda
PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE
Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA, independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular izquierda.
Cálculo por time to event
HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADEConflicto de
intereses
Muerte por todas las causas
GISSI-HF investigators.Lancet 2008; 372: 1231–39
ECA - - - - - 657 / 2285 (28,8%) 644 / 2289 (28,1%) Mediana: 3,9 años HR Ajust: 1,00 (0,90–1,12) RR: 1,02 (0,93-1,12) RAR: -0,62% (-3,23 a
2,00) NNT: 162 (50 a -31) Alta
SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and AstraZeneca. Mas
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
GISSI-HF investigators.Lancet 2008; 372: 1231–39
ECA - - - - - 478 / 2285 (20,9%) 488 / 2289 (21,3%) Mediana: 3,9 años HR Ajust: 0·96
(0·85–1·09) RR: 0,98 (0,88-1,10) RAR: 0,40% (-1,97 a 2,77) NNT: 250 (36 a -51) Alta
Financiado por SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
IAM NO fatal
GISSI-HF investigators.Lancet 2008; 372: 1231–39
ECA - - - - - 51 / 2285 (2,2%) 55 / 2289 (2,4%) Mediana: 3,9 años RR: 0,93 (0,64-1,35) RAR: 0,17 (-0,70 a 1,04) NNT: 585 (96 a -143) AltaFinanciado por SPA; Italy),
Pfi zer, Sigma Tau, and
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
ACV no fatal
GISSI-HF investigators.Lancet 2008; 372: 1231–39
ECA - - - - - 44 / 2285 (1,9%) 37 / 2289 (1,6%) Mediana: 3,9 años RR: 1,19 (0,77 a 1,84) RAR: -0,31% (-1,07 a
0,46) NNT: -323 (220 a -93) Alta
Financiado por SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Revascularización coronaria
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por rabdomiolisis
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por hepatopatía
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por angina
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Diabetes incidente
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Dolor muscular crónico
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Angina sin hospiralización que disminuye la calidad de vida
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
5
5
7
7
6 a 7
5
Magnitud del efecto
9
8
8
7
Limitaciones (ocult, pérd, ITT,
parada prem)
Inconsistencia direcc y magnit entre estudios
(heterogenic)
9
Mortalidad por causa cardiovascular
Sesgo de publicación
Grupo experimental Grupo controlPeso de los
estudios
Importancia
Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes
Resumen de los resultados
Evidencia indirecta
Imprecisión (IC muy amplio)
Duración del estudio
(seguimiento)
Cálculo por riesgos acumuladosEstudios individuales
(referencia autor y publicación)
Diseño
Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que puede tener enfermedad CV o ser diabético
PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE
Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que puede tener enfermedad CV o ser diabético.
Cálculo por time to event
HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADEConflicto de
intereses
Muerte por todas las causas
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
ECA - - - - - 636 / 1389 (45,8%) 660 / 1384 (47,7%) Mediana: 3,8 años HR: 0.96 (0.86–1.07) RR: 0,93 (0,86-1,01) RAR: 3,34% (-0,37 a
7,06) NNT: 30 (14 a -270) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Mortalidad por causa cardiovascular
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
ECA - - - - - 324 / 1389 (23,3%) 324 / 1384 (23,4%) Mediana: 3,8 años HR: 1.00 (0.85–1.16) RR: 1,00 (0,87-1,14) RAR: 0,08% (-3,07 a
3,23) NNT: 1187 (31 a -33) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
IAM NO fatal
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
ECA - - - - - 91 / 1389 (6,6%) 107 / 1384 (7,7%) Mediana: 3,8 años HR: 0.84 (0.64–1.11) RR: 0,85 (0,65-1,11) RR: 1,18% (-0,74 a 3,10) NNT: 85 (32 a -136 AltaFinanciado por Astra-
Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
ACV no fatal
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
ECA - - - - - 53 / 1389 (3,8%) 45 / 1384 (3,3%) Mediana: 3,8 años HR: 1.17 (0.79–1.75) RR: 1,17 (0,79-1,73) RAR: -0,56% (-1,94 a
0,81) NNT -177 (123 a -52) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Revascularización coronaria
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
- - - - - 148 / 1389 (10,7%) 152 / 1384 (11,0%) Mediana: 3,8 años HR: 0.98 (0.78–1.23) RR: 0,97 (0,78-1,20) RAR: 0,33% (-1,98 a
2,64) NNT 305 (38 a -50) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por rabdomiolisis
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
- - - - - 3 / 1389 (0,2%) 2 / 1384 (0,1%) Mediana: 3,8 años RR: 1,49 (0,25-8,93) RAR: -0,07% (-0,39 a
0,24) NNT: -1399 (409 a -258) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por hepatopatía
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Hospitalización por angina
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Diabetes incidente
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
- - - - - 10 / 1389 (0,7%) 14 / 1384 (1,0%) Mediana: 3,8 años RR: 0,71 (0,32-1,60) RAR: 0,29% (-0,40 a
0,98) NNT: 343 (102 a -251) Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Dolor muscular crónico
Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
- - - - - 310 / 1389 (23,3%) 343 / 1384 (24,8%) Mediana: 3,8 años RR: 0,90 (0,79-1,03) RAR: 2,47% (-0,69 a
5,62) NNT: 41 (18 a -144 Alta
Financiado por Astra-Zeneca y conflicto
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
Angina sin hospiralización que disminuye la calidad de vida
- - - - -
- - - - -
Total (narrativa o MA) Nº estudios:
5
5
8
7
7
7
6 a 7
5
9
8
Grupo experimental Grupo control
Inconsistencia direcc y magnit entre estudios
(heterogenic)
Evidencia indirecta
Cálculo por riesgos acumulados
9
Peso de los estudios
Duración del estudio
(seguimiento)
Resumen de los resultados
Importancia
Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto
Estudios individuales (referencia autor y
publicación)Diseño
Limitaciones (ocult, pérd, ITT,
parada prem)
Imprecisión (IC muy amplio)
Sesgo de publicación
Otro ejemplo, en el que hay 3 ECA para cada variable, susceptibles de metaanálisis
Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.
RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)
Mortalidad por todas las causas Mortalidad por todas las causasRE-MOBILIZE 2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%) 26.9% No estimable -0,12% (-0,56 a 0,19) -864 (528 a -177)
RE-MODEL 2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 43.1% 1,00 (0,09-11) 0,00% (-0,68 a 0,48) 939135 (248 a -146)
RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%) 30.0% No estimable -0,26% (-0,63 a 0,05) -382 (2155 a -160)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 10 / 5392 1 / 2695 100,0% 2,24 (0,46-10,83)
Mortalidad por TEV Mortalidad por TEVRE-MOBILIZE 1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%) 28,6% No estimable -0,08% (-0,65 a 0,29) -1274 (349 a -153)
RE-MODEL 1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%) 38,1% 0,49 (0,03-7,89) 0,10% (-0,81 a 0,58) 1011 (173 a -124)
RE-NOVATE 3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%) 33,3% No estimable -0,17 (-0,60 a 0,16) -599 (642 a -167)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 5 / 4104 1 / 2096 100,0% 1,33 (0,24-7,36)
RE-MOBILIZE 40 / 1253 (3,2%) 15 / 643 (2,3%) 24,8% 1,37 (0,76-2,46) -0,86% (-2,56 a 0,59) -116 (169 a -39)
RE-MODEL 36 / 1371 (2,6%) 25 / 685 (3,6%) 31,5% 0,72 (0,44-1,19) 1,02 (-0,81 A 2,55) 98 (39 A -124)
RE-NOVATE 67 / 2293 (2,9%) 36 / 1142 (3,2%) 43,7% 0,93 (0,62-1,38) 0,23% (-1,10 a 1,39) 434 (72 a -91)
Total Nº estudios: 3 I² = 25% 143 / 4917 76 / 2470 100,0% 0,94 (0,68-1,30)
RE-MOBILIZE 6 / 1253 (0,5%) 5 / 643 (0,8%) 52.3% 0,62 (0,19-2,01) 0,30% (-0,76 a 1,02) 335 (98 a -131)%
RE-MODEL 1 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 9.5% 0,50 (0,03-7,98) 0,07% (-0,61 a 0,43) 1369 (231 a -165)
RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 3 / 1142 (0,3%) 38.2% 1,00 (0,25-3,98) 0,00% (-0,53 a 0,35) 96985 (282 a -190)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 13 / 4917 9 / 2470 100,0% 0,73 (0,31-1,71)
RE-MOBILIZE 34 / 1253 (2,7%) 10 / 643 (1,6%) 24,3% 1,74 (0,87-3,51) -1,16% (-2,65 a 0,11) -86 (894 a -38)
RE-MODEL 35 / 1371 (2,6%) 24 / 685 (3,5%) 34,5% 0,73 (0,44-1,21) 0,95% (-0,85 a 2,54) 105 (41 a -117)
RE-NOVATE 61 / 2293 (2,7%) 33 / 1142 (2,9%) 41,2% 0,92 (0,61-1,40) 0,23% (-1,05 a 1,34) 436 (75 a -95)
Total Nº estudios: 3 I² = 50% 130 / 4917 67 / 2400 100,0% 0,99 (0,64-1,53)
RE-MOBILIZE 365 / 1253 (29,1%) 148 / 643 (23,0%) 43.1% 1,27 (1,07-1,49) -6,11% (-10,31 a -2,09) -16 (-48 a -10)
RE-MODEL 358 / 1027 (34,9%) 168 / 511 (32,9%) 49.8% 1,06 (0,87-1,29) -1,98% (-7,05 a 2,94) -50 (34 a -14)
RE-NOVATE 57 / 1745 (3,3%) 24 / 894 (2,7%) 7.1% 1,22 (0,76-1,95) -0,50% (-2,06 a 0,70) -172 (142 a -49)
Total Nº estudios: 3 I² = 20% 780 / 4025 340 / 2048 100,0% 1,16 (1,02-1,31]
RE-MOBILIZE 10 / 1728 (0,6%) 12 / 868 (1,4%) 27.8% 0,42 (0,18-0,97) 0,80% (0,05 a 1,13) 124 (77 a 2067)
RE-MODEL 19 / 1382 ( 1,4%) 9 / 694 (1,3%) 29.8% 1,06 (0,48-2,34) -0,08% (-1,33 a 0,90) -1282 (111 a -75)
RE-NOVATE 38 / 2309 (1,6%) 18 / 1154 (1,6%) 42.4% 1,06 (0,68-1,84) -0,09% (-1,08 a 0,75) -1164 (134 a -92)
Total Nº estudios: 3 I² = 45% 67 // 5419 39 / 2716 100,0% 0,82 (0,47-1,43)
RE-MOBILIZE 45 / 1728 (2,6%) 21 / 868 (2,4%) 20.3% 1,08 (0,65-1,80) -0,18% (-1,60 a 3,47) -541 (99 a -63)
RE-MODEL 88 / 1382 ( 6,4%) 37 / 694 (5,3%) 38.2% 1,19 (0,82-1,75) -1,04% (-3,29 a 0,98) -97 (102 a -30)
RE-NOVATE 103 / 2309 (4,5%) 40 / 1154 (3,5%) 41.4% 1,29 (0,90-1,84) -0,99% (-2,44 a 0,38) -101 (333 a -41)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 236 / 5419 98 / 2716 100,0% 1,21 (0,96-1,52)
RE-MOBILIZE — — — — — —
RE-MODEL 119 / 1382 ( 8,6%) 69 / 694 (9,9%) 48.2% 0,87 (0,65-1,16) 1,33% (-1,48 a 3,90) 75 (26 a -68)
RE-NOVATE 142 / 2309 (6,1%) 74 / 1154 (6,4%) 51.8% 0,96 (0,73-1,26) 0,26% (-1,55 a 1,92) 381 (52 a -65)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 261 / 3691 143 / 1848 100,0% 0,91 (0,75-1,11)
Estudio, duración y seguimiento
HeterogeneidadGrupo experimental
Dabigatrán 150 mg/día ó 220 mg/día
Grupo control: Enoxaparina 40 mg/día
ó 30 mg/12 horas
Peso de los estudios (modelo efectos
aleatorios)
Cálculo por riesgos acumulados
9
Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años (desviación estándar 9 = DE 9) para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla
Resumen de los resultados
Importancia
Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes
7
Hemoragia menor
9
TEV mayor = [TVP proximal + TEP]
8
TEV No mayor = TVP distal
TEP
8
TVP proximal
7
6
6
Hemorragia mayor
8
Eventos hemorrágicos clínicamente relevantes
Detalle de la tabla Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.
Mortalidad por todas las causas Mortalidad por todas las causasRE-MOBILIZE 2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%)
RE-MODEL 2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%)
RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 10 / 5392 1 / 2695
Mortalidad por TEV Mortalidad por TEVRE-MOBILIZE 1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%)
RE-MODEL 1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%)
RE-NOVATE 3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%)
Total Nº estudios: 3 I² = 0% 5 / 4104 1 / 2096
Estudio, duración y seguimiento
HeterogeneidadGrupo experimental
Dabigatrán 150 mg/día ó 220 mg/día
Grupo control: Enoxaparina 40 mg/día
ó 30 mg/12 horas
Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años (desviación estándar 9 = DE 9) para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.
9
Importancia
Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes
9
Detalle de la tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.
RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)
Mortalidad por todas las causas
2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%) 26.9% No estimable -0,12% (-0,56 a 0,19) -864 (528 a -177)
2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 43.1% 1,00 (0,09-11) 0,00% (-0,68 a 0,48) 939135 (248 a -146)
6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%) 30.0% No estimable -0,26% (-0,63 a 0,05) -382 (2155 a -160)
10 / 5392 1 / 2695 100,0% 2,24 (0,46-10,83)
Mortalidad por TEV
1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%) 28,6% No estimable -0,08% (-0,65 a 0,29) -1274 (349 a -153)
1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%) 38,1% 0,49 (0,03-7,89) 0,10% (-0,81 a 0,58) 1011 (173 a -124)
3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%) 33,3% No estimable -0,17 (-0,60 a 0,16) -599 (642 a -167)
5 / 4104 1 / 2096 100,0% 1,33 (0,24-7,36)
Grupo experimental Dabigatrán 150 mg/día ó 220
mg/día
Grupo control: Enoxaparina 40
mg/día ó 30 mg/12 horas
Peso de los estudios
(modelo efectos aleatorios)
Cálculo por riesgos acumulados
Resumen de los resultados
Nº eventos / Nº pacientes
CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIACATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA:
CATEGORÍA DEFINICIÓN
ALTA Es muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
MODERADA Es probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación.
BAJA Es muy probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que dicha estimación cambie.
MUY BAJA Cualquier estimación del efecto es muy incierta.
DETERMINANTES DE LA CALIDAD: DISEÑODISEÑO
• Los ensayos clínicos parten con calidad alta.• Los estudios observacionales parten con calidad baja.
FACTORES QUE SUBEN O BAJAN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
5 FACTORES PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD: 1) Limitaciones en detalles concretos del diseño o la ejecución [↓1 ó 2 niveles] 2) Inconsistencia de los resultados [↓1 ó 2 niveles] 3) Evidencia indirecta [↓1 ó 2 niveles] 4) Imprecisión [↓1 ó 2 niveles] 5) Sesgo de comunicación [↓1 ó 2 niveles]
3 FACTORES PUEDEN AUMENTAR LA CALIDAD: 1) Magnitud grande del efecto [ ↑ ↑ 1 ó 2 niveles] 2) Al eliminar (o ajustar) los factores de confusión que reducen el efecto, sigue manteniéndose la dirección de tal efecto [ ↑ ↑ 1 nivel] 3) Existencia de gradiente dosis-respuesta [ ↑ ↑ 1 nivel]
FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN:
• DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA: A menor calidad, menor probabilidad de una recomendación fuerte.
• DEL BALANCE DE BENEFICIOS MENOS RIESGOS AÑADIDOS (A PARTIR DE LA MEJOR ESTIMACIÓN DE DICHOS EFECTOS): Cuanto más estrecho el balance, menor probabilidad de una recomendación fuerte.
• DE LA VARIABILIDAD EN LOS VALORES Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES: A mayor variabilidad, menor probabilidad de una recomendación fuerte.
• DEL GRADO DE CERTEZA DE QUE LOS COSTES CONSTITUYEN UN USO JUICIOSO DE LOS RECURSOS: A menor certeza, menor probabilidad de una recomendación fuerte.
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend):– El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos
deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación fuerte en contra).
RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest):– El grado de confianza del panel es menor: probablemente los efectos
deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación débil a favor), o viceversa (recomendación débil en contra).
IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:
• RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• La mayoría de las personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.
IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención
recomendada. IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:
• La recomendación se puede establecer como política del sistema en la mayoría de las ocasiones.
IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:
• RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada, pero un número sustancial no lo querrían.
IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes; debe
ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción más adecuado a sus valores y preferencias.
IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:• La formulación de la política del sistema requerirá un debate sustancial y
la implicación de todas las partes interesadas en el mismo.
Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of Recommendation for Antithrombotic Agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest June 2008 133:123S-131S; doi:10.1378/chest.08-0654
Rosuvastatina.Revisión y actualización de la onicomicosis.
Dabigatrán [artroplastia total de cadera o rodilla].Liraglutida.
Revisión y actualización de la interacción clopidogrel e IBP y su relevancia clínica.Revisión sistemática de Resultados en salud de marcas frente a genéricos.
Dronedarona.Dabigatrán [fibrilación auricular].
Rivaroxabán [fibrilación auricular].Vacuna neumocócica conjugada 13-valente [personas > 50 años].
¿Es clínicamente relevante, además de estadísticamente significativo?