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Departamento de Economa de la Salud
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud de Chile
GUIA METODOLOGICA PARA LA EVALUACIN ECONMICA DE
INTERVENCIONES EN SALUD EN CHILE
Informe preparado por los siguientes profesionales del DESAL:
Marianela Castillo Riquelme
Carla Castillo Laborde
Mnica Aravena Pastn
Sergio Loayza Saldivia
Versin para consulta- Diciembre 2011
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Financiamiento:
Este trabajo ha sido financiado enteramente por el Ministerio de Salud de Chile a travs de la
contratacin de los autores de este documento y la financiacin de un taller de consulta realizado en
agosto 2011. Los recursos fueron canalizados a travs del Departamento de Economa de la Salud de laDivisin de Planificacin Sanitaria de la Subsecretara de Salud Pblica.
Declaracin de conflictos de inters:
Marianela Castillo Riquelme es economista en salud y se desempea desde el 2009 como asesora en el
Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Realiza
adems, actividades de docencia en evaluacin econmica, incluyendo participaciones como docente
en talleres de frmaco-economa financiados por la industria farmacutica.
Carla Castillo Laborde es economista y se desempea desde Septiembre de 2005 como investigadora
del Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Realiza
adems, actividades de docencia en economa y economa de la salud en universidades, incluyendo
participaciones como docente en talleres de frmaco-economa financiados por la industria
farmacutica.
Mnica Aravena Pastn es enfermera y se desempea desde Septiembre de 2008, como profesional del
Departamento de Economa de la Salud de la Divisin de Planificacin Sanitaria de la Subsecretara
de Salud Pblica del MINSAL. Ha participado en calidad de asistente en talleres de frmaco-economa
financiados por la industria farmacutica.
Sergio Loayza Saldivia, es mdico especialista en salud pblica y desde el ao 2008 participa en el
Ministerio de Salud como asesor en diferentes departamentos de ambas subsecretaras, colaborando
desde el 2010 con el Departamento de Economa de la Salud de la Subsecretara de Salud Pblica.
Realiza adems, actividades de docencia en salud pblica, metodologa de la investigacin y
administracin de salud en la Universidad Diego Portales.
Ninguno de los autores ha sido consultor para la industria farmacutica en materia de anlisis de costo
efectividad u otras evaluaciones econmicas.
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INDICE
1. LISTADO DE ABREVIACIONES.....................................................................................52. INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES...........................................................................63. OBJETIVOS Y ALCANCE DE LA GUIA ......................................................................104. PRESENTACIN DE LAS RECOMENDACIONES ESPECFICAS............................12
4.1. Formulacin de la pregunta de investigacin............................................................154.2. Seleccin de las alternativas ......................................................................................154.3. Poblacin objetivo .....................................................................................................164.4. Horizonte temporal ....................................................................................................164.5. Perspectiva de una evaluacin econmica ................................................................174.6. Efectividad y Eficacia................................................................................................204.7. Efectos o Outcomes ...................................................................................................234.8. Costos en evaluaciones econmicas ..........................................................................264.9. Modelos matemticos................................................................................................304.10. Reglas de decisin y presentacin de Resultados..................................................324.11. Tasa de descuento..................................................................................................354.12. Incertidumbre.........................................................................................................374.13. Discusin de los resultados ...................................................................................404.14. Presentacin del estudio ........................................................................................424.15. Resumen caso de referencia y anlisis de sensibilidad recomendado ...................45
5. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA DE INTERVENCIONES DEPROMOCIN Y PREVENCION.............................................................................................476. REFLEXIONES FINALES...............................................................................................497. REFERENCIAS ................................................................................................................528. PRESENTACION DE ANEXOS (en documento separado) ............................................56
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1. LISTADO DE ABREVIACIONES
ACB : Anlisis de Costo Beneficio
ACE : Anlisis de Costo EfectividadACU : Anlisis de Costo Utilidad
ASD : Anlisis de Sensibilidad Determinstico
ASP : Anlisis de Sensibilidad Probabilstico
AVAC : Aos de vida ajustados por calidad
AVAD : Aos de vida ajustados por discapacidad
CENABAST : Central Nacional de Abastecimiento
DALY : Disability- Adjusted Life Years
DESAL : Departamento de Economa de la SaludECA : Ensayos clnicos aleatorizados
EE : Evaluacin econmica
EEUU : Estados Unidos de Amrica
EQ-5D : Euro Qol Encuesta europea de 5 dimensiones
FONASA : Fondo Nacional de Salud
GES : Garantas Explcitas en Salud
ICER : Incremental Cost-Effectiveness Ratio
ISAPRE : Institucin de Salud Previsional
ISP : Instituto de Salud Pblica
MAI : Modalidad de atencin institucional (FONASA)
MIDEPLAN :Ministerio de Planificacin Nacional (Actual Ministerio deDesarrollo Social)
MINSAL : Ministerio de Salud de Chile
MLE : Modalidad libre eleccin (FONASA)
NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence
OMS : Organizacin Mundial de la Salud
OPS : Organizacin Panamericana de la SaludPGS : Plan General de Salud
PIB : Producto Interno Bruto
QALY : Quality-Adjusted Life Years
WHO : World Health Organization
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2. INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES
La evaluacin econmica (EE) de tecnologas o intervenciones sanitarias se ha idoposicionando en los procesos de toma de decisin en salud como una necesidad. Esto ha
permitido mejorar y complementar la informacin existente para los tomadores de decisin en
salud. As, en muchos pases, la EE se ha constituido en la cuarta barrera a la incorporacin o
financiamiento de prestaciones y medicamentos, luego de la seguridad, la eficacia y la calidad
(normas de manufactura o protocolos de procedimientos). Esto ha significado un incremento
importante en la produccin de este tipo de estudios, crecimiento que durante las dos ltimas
dcadas, segn lo encontrado por Simoens(2000), habra sido exponencial para el caso de los
frmacos.
Los procesos de transicin epidemiolgica, la evolucin de los sistemas sanitarios y el
funcionamiento de los mercados de la salud (farmacutico y de seguros), podran ser
postulados en parte, como responsables de la posicin que la EE ha llegado a adquirir en las
ltimas dcadas. El aumento del gasto en salud, el acelerado desarrollo tecnolgico, las
limitaciones de un mercado particularmente imperfecto y un presupuesto sectorial restringido,
nos han obligado a preguntarnos cules son las intervenciones que ms eficientementepermiten a la poblacin alcanzar el mayor nivel de salud posible. Es en este contexto de toma
de decisiones en salud, que las EE logran su objetivo, es decir, una mayor eficiencia tcnica y
de asignacin en el uso de los recursos del sector.
Un nmero importante de pases, en su mayora europeos y de Norte Amrica, se han visto en
la necesidad de desarrollar guas metodolgicas con estndares y recomendaciones que guen
sus EE. Existen slidos argumentos que explican estas iniciativas. El primero de ellos, es la
naturaleza misma del uso de las evaluaciones econmicas, vale decir, la comparacin dediferentes intervenciones sanitarias, ya sea asociadas a un mismo problema de salud (en
bsqueda de eficiencia tcnica), o cuando se trata de problemas de naturaleza diversa (en
bsqueda de eficiencia de asignacin). Para que esto se cumpla, las metodologas usadas en la
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obtencin de un indicador de costo efectividad deben garantizar la comparabilidad de los
resultados en trminos de su validez interna.
Por otro lado, en toda EE existe incertidumbre metodolgica. Es decir, la reduccin en la
certeza de los resultados relacionada con las decisiones tomadas sobre aspectos como laperspectiva del estudio, el horizonte temporal del anlisis, la tasa de descuento, el modelo
usado, los costos incluidos, entre otros (Briggs, 2000). La variabilidad en la resolucin de
estos aspectos condiciona la confianza de los resultados y limita la comparabilidad de las
evaluaciones. As, los consensos internos de los pases respecto de cmo enfrentar estas
decisiones metodolgicas permite superar esta dificultad de las EE en salud.
Otro antecedente que apoya la adopcin de un set de estndares (o Gua metodolgica), es la
complejidad a la que este tipo de estudios puede llegar, que a vista del tomador de decisiones,
puede hacer indistinguible diferencias de calidad o intencionalidad en los resultados. El
desarrollo de directrices que homogenicen aspectos tcnicos de la metodologa tendran
implicancia sobre la calidad de la informacin obtenida en las evaluaciones (Cairns y Fox-
Rushby, 2005), mientras que las recomendaciones de buenas prcticas de elaboracin de los
estudios, les otorgaran mayor trasparencia y reducira la suspicacia para con estas
metodologas.
La mayora de los pases desarrollados cuentan con guas metodolgicas elaboradas y
consensuadas localmente. Los casos ms emblemticos son probablemente el Reino Unido y
Estados Unidos (EEUU). El primer pas mencionado, cuenta con una agencia gubernamental
independiente, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), para la
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Es reconocido, adems, el texto de estudio de Michael
Drummond (profesor de la Universidad de York - Inglaterra), como una gua fundamental en
el tema (Drummond et al. 2005). Por su parte, en EEUU la gua para costo efectividad deriva
delPanel de Washingtonreunido en 1993 y difundido en el libro Cost-effectiveness in Healthand Medicine de Marthe Gold et al. (1996). Debemos considerar adems, que el mayor
desarrollo terico y metodolgico en el mbito de las evaluaciones econmicas en salud,
proviene de pases desarrollados.
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Washington (Gold et al. 1996); la Gua de la OMS (WHO, 2003) y el texto de Michael
Drummond (Drummond et al. 2005). Sin embargo, ante la falta de directrices ms especficas
para Chile existen diferencias importantes en relacin con los supuestos formulados, las
metodologas utilizadas, la consistencia de las fuentes utilizadas y la adopcin de buenas
prcticas de elaboracin. Todo lo anterior limita su comparabilidad. Entre los aspectos con
mayor variacin estn la tasa de descuento usada, las fuentes de datos de costos, la perspectiva
del anlisis y las metodologas de manejo de la incertidumbre.
La Ley N 19.966 (Estado de Chile, 2004) que introduce el Rgimen de Garantas Explicitas
en Salud (GES), hace referencia manifiesta a las evaluaciones econmicas como parte de los
estudios que sustentan la propuesta de incorporacin de determinadas intervenciones.
Concretamente el Artculo 13 de la Ley estipula que para efectos de la propuesta GES, se
determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la
situacin de salud de la poblacin, la efectividad de las intervenciones, su contribucin a la
extensin o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relacin costo efectividad.
Por su parte, el Reglamento normativo que rige esta Ley, Decreto 121 (Estado de Chile, 2005)
define costo efectividad como la relacin existente entre los costos estimados para realizar
una intervencin y los beneficios en la salud de la poblacin que con ello se obtendra (Art.
2 - Decreto 121/2005). El articulo 7 (sobre los estudios y anlisis tcnico-sanitario-econmico), establece en su ltimo prrafo: Finalmente se llevarn a cabo, cuando sea
posible, los estudios que permitan establecer la relacin de costo-efectividad de las
intervenciones que correspondan a los problemas de salud, que resulten de los estudios antes
indicados. Por los estudios antes indicados se refiere a los estudios de carga de enfermedad,
efectividad de las intervenciones y prioridades sociales.
Por otro lado, el advenimiento de nuevas iniciativas en salud postuladas por las dos
comisiones de expertos, recientemente creadas para discutir los temas relacionados con elfinanciamiento del sector salud, han puesto en relieve la consideracin de la EE en salud en la
incorporacin de tecnologas sanitarias.
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Por una parte, la Comisin Presidencial de Salud, propone la creacin de un Plan Universal de
Seguridad Social en Salud, y en este contexto, seala explcitamente [e]l estado directamente
y asesorado por el mismo comit de expertos debera disponer que se efecten estudios de
costo efectividad de tecnologas nuevas y regular para el sistema pblico la incorporacin de
estas tecnologas en base a diversos criterios tcnicos, que incorporen la de costo efectividad
(Informe Comisin Presidencial de Salud, Diciembre 2010, p.44). Por otra parte, la Comisin
de Expertos en Financiamiento de la salud, en su informe (Comisin Expertos Financiamiento,
2011) seala la necesidad de crear una institucionalidad encargada de las definiciones
operacionales de un Plan General de Salud (PGS), donde se considera la incorporacin de
prestaciones a travs de un proceso de evaluacin de tecnologas que permita tomar decisiones
en forma sistemtica, en base a la evidencia y con criterios de costo efectividad.
Es as que para asegurar la calidad y comparabilidad entre los estudios que buscan establecer
evidencia local en este mbito y al mismo tiempo dar respuesta a los requerimientos actuales
en esta materia, se requiere construir y consensuar una gua metodolgica especfica para las
evaluaciones econmicas producidas para el contexto nacional.
3. OBJETIVOS Y ALCANCE DE LA GUIA
Objetivo:
La presente gua tiene por objetivo principal establecer un marco referencial metodolgico
para la elaboracin de estudios de EE en salud en Chile. As, el documento busca guiar a los
investigadores en los requerimientos metodolgicos bsicos para el desarrollo de estudios de
EE de intervenciones sanitarias.
Son objetivos especficos de contar con un caso referencial:
Permitir la comparabilidad reduciendo los mbitos de variabilidad metodolgica
Mejorar la transparencia, estandarizando el reporte del anlisis y resultados, y
Contribuir a mejorar la calidad de los estudios nacionales.
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Cabe hacer notar que esta Gua aborda las tcnicas de Costo Efectividad (ACE) y Costo
Utilidad (ACU), ya que son las metodologas recomendadas para la EE en Salud (ver ms
adelante recomendaciones especficas). A pesar de que los Anlisis de Costo Beneficio (ACB)
forman parte de las EE en salud, estos no son abordados en detalle en esta Gua. Sin embargo,
el lector interesado en este tipo de anlisis podr consultar literatura sobre Evaluacin Social
de Proyectos en Salud (por ejemplo, MIDEPLAN, 2007)
Si bien esta Gua define un caso referencial, este documento no busca limitar la investigacin
en los aspectos metodolgicos de la EE en salud, especialmente en el sentido de demostrar el
impacto de determinadas decisiones metodolgicas sobre los resultados obtenidos. En otras
palabras, la investigacin acadmica sobre los aspectos metodolgicos ms relevantes seguir
siendo apreciada y considerada, especialmente en un contexto de revisin peridica de estas
recomendaciones.
Grupo objetivo:
Esta gua est dirigida a investigadores tanto del rea acadmica como de consultoras,
agencias pblicas y/o privadas especializadas en economa de la salud. Asimismo, la gua
podr ser utilizada tanto por revisores de estudios (a nivel ministerial o acadmico) y como
parte de los trminos de referencia de estudios que contraten las instituciones pblicas en
salud.
Nivel de obligatoriedad:
Esta gua tiene el carcter de recomendacin.
No obstante, en el caso de investigadores que buscan aportar con evidencia de EE en el mbito
de polticas pblicas de salud (ya sea en un contexto GES, PGS u otro programa de carcter
nacional o de salud pblica), esta gua podr ser exigida como obligatoria por las institucionesdel nivel central tales como MINSAL, FONASA, Superintendencia de Salud, ISP,
MIDEPLAN, etc.
Esta gua no aborda los siguientes temas que podran relacionarse (en diferentes medidas) con
el uso de las evaluaciones econmicas en salud:
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Aspectos metodolgicos bsicos para la realizacin de evaluaciones econmicas en
salud. Para estos efectos el lector puede consultar: Drummond et al. (2005); Gold et al.
(1996); Drummond y McGuire (2001), entre otros.
Directrices para estudios de carga econmica de las enfermedades.
Lineamientos sobre los procesos de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
Directrices para la evaluacin del impacto presupuestario de una o ms intervenciones.
4. PRESENTACIN DE LAS RECOMENDACIONES
ESPECFICASEn atencin a las necesidades de avanzar en la elaboracin de los lineamientos metodolgicos
nacionales en EE, se constituy en Abril 2011 un equipo de 6 profesionales, dependientes
principalmente del Departamento de Economa de la Salud, perteneciente a la Divisin de
Planificacin Sanitaria de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL. Este equipo se dio
como tarea principal revisar los antecedentes tanto nacionales como internacionales, en el
mbito de la elaboracin de guas como tambin sobre los aspectos metodolgicos ms
cruciales y controversiales de la EE en salud. Es as como se definieron ocho temasmetodolgicos que dieron origen a una revisin de cada uno de ellos, que cubra desde los
aspectos tericos hasta los aspectos ms prcticos. Los ocho ensayos (que se adjuntan en el
Anexo 1), son los siguientes:
Perspectiva de una evaluacin econmica.
La efectividad y la eficacia en evaluaciones econmicas de intervenciones en salud
El anlisis de efectos (o outcomes) en evaluaciones econmicas de tecnologas sanitarias
La determinacin de costos en evaluaciones econmicas
El uso de modelos matemticos en evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias
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Las reglas de decisin y la presentacin de resultados en evaluaciones econmicas
El uso y la determinacin de la tasa de descuento en evaluaciones econmicas de
intervenciones en salud y,
El manejo de la incertidumbre en evaluaciones econmicas.
Estos temas fueron analizados en un primer momento desde la mirada de los textos bsicos en
EE, especficamente sobre El Panel de Washington (Gold et al. 1996), el libro de metodologa
para EE de M. Drummond (Drummond et al. 2005: tercera edicin) y el libro de tpicos ms
avanzados del mismo autor (Drummond y McGuire, 2001). Luego, se revis literatura
especfica para cada tema en la medida que fue necesario: profundizar el anlisis, incluir a
otros investigadores que haban publicado recientemente y resolver controversiasmetodolgicas que se extendan ms all de lo conceptual. Los ensayos buscaban, adems,
reportar los principales acuerdos prcticos a los que se llegaba ante determinadas controversias
o problemticas metodolgicas. Junto con la informacin proveniente de la literatura, los
documentos incorporaron una revisin de guas metodolgicas en evaluaciones econmicas,
desarrolladas en diferentes pases, incluyendo las 5 guas latinoamericanas (Brasil, Cuba,
Colombia, Mxico y la Gua del MERCOSUR), y de pases europeos incluyendo Inglaterra,
Francia, Espaa y Alemania entre otros. Finalmente, los documentos reportan la aproximacin
metodolgica que han tenido las EE chilenas en cada tema discutido. Estos documentos,
aunque completos no garantizan ser exhaustivos en sus contenidos ni menos haber abordado
sistemticamente la gran cantidad de literatura disponible en cada tema.
Teniendo en consideracin la necesidad de alcanzar consensos en varios de los aspectos
metodolgicos ms controversiales, en julio de 2011 se llev a cabo una convocatoria amplia
donde se contact a los principales actores e investigadores potencialmente involucrados en el
tema. Para este encuentro, se compartieron los documentos de trabajo (en julio 2011) y se
organiz un taller para los das 29 y 30 de agosto del 2011, donde se someti a consulta y
consideracin varios de los temas a definir en la Gua. El programa de trabajo del taller, el
listado de asistentes y la presentacin con el resumen de acuerdos se adjunta en el Anexo 2.
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El taller permiti cumplir con varios objetivos. Por un lado permiti difundir y ahondar en los
aspectos tcnicos ms especficos de las evaluaciones econmicas, como tambin explorar el
grado de inters y entendimiento de los temas especficos por parte de los investigadores
nacionales. En la ocasin, que adems, cont con la presencia de autoridades del Ministerio
del Salud, el representante de la OPS-OMS en Chile, organizacin que con su aporte permiti
traer a dos invitados internacionales, se present la experiencia de otros pases de la regin,
tanto en la elaboracin de guas nacionales como en las formas de institucionalizacin de las
agencias de evaluacin de tecnologas existentes. Finalmente, cabe destacar que en el taller se
obtuvo la retroalimentacin buscada, la que fue considerada favorable en la mayora de las
sugerencias especficas que haba planteado el equipo en los 8 temas revisados. Los
principales acuerdos del taller estn resumidos en el Anexo 2.
El tema en que hubo menos discusin de la esperada fue el de efectividad y eficacia, mientras
que en tasa de descuento se evidenci diferencias en su comprensin en el contexto de las EE.
En ambos temas, no hubo acuerdo. Es por esto que con la finalidad de discutir ms
ampliamente, se convoc a dos reuniones tcnicas con expertos especficos en los temas
pendientes, que se llevaron a cabo el da 29 de Septiembre 2011 (Anexo 2 detalla los
participantes a estas reuniones).
La siguiente seccin describe las recomendaciones especficas en 14 temas que se hanconsiderado cruciales para la confeccin de una EE. Las recomendaciones en cada tema tienen
como base los documentos de trabajo (en ocho de estos temas), el taller de consulta, las dos
reuniones tcnicas llevadas a cabo (una en eficacia/efectividad y la otra en tasa de descuento)
y la revisin de guas internacionales. Las recomendaciones buscan describir brevemente los
aspectos tcnico-tericos para abordar directamente la recomendacin especfica, la cual
incluye las consideraciones para anlisis de sensibilidad en los casos que se requiere. En los
casos de temas que fueron abordados en los documentos de trabajo, los lectores podrn revisar
el Anexo 1.
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4.1. Formulacin de la pregunta de investigacin
Las EE parten con la formulacin de una pregunta de investigacin o planteamiento del
problema. Se debe formular una pregunta clara, concisa y especfica, que pueda ser respondida
con este tipo de metodologa.
La pregunta de investigacin debe plantearse de manera que resulte relevante para la audiencia
objetivo del estudio (usuarios de los resultados), la cual tambin debe ser especificada. Se
puede establecer adems otras audiencias, secundarias a las que se desea llegar.
El grupo de pacientes (o poblacin), la intervencin y/o estrategias comparadas, y la
perspectiva principal con que se abordar la pregunta de investigacin deben ser especificados
como parte de la pregunta de investigacin.
En el caso que el estudio se plantee contestar preguntas secundarias (tal como en qu grupo
etreo la intervencin tiene mayor impacto, u otros anlisis de subgrupos), stas tambin
deben quedar planteadas claramente en la formulacin del problema.
4.2. Seleccin de las alternativas
Una EE debe propender a considerar todas las alternativas existentes que son relevantes para
la resolucin del problema planteado, en la medida que sean tcnicamente factibles y que sean
socialmente aceptadas. El investigador debe justificar la exclusin a priori de alternativas
disponibles, argumentando las razones. En este sentido las alternativas escogidas deben
justificarse en el contexto local para el cual se espera tomar la decisin (sistema de salud,
pacientes, aspectos de prctica clnica, etc.).
Las alternativas a comparar debern ser descritas detalladamente (en trminos de los recursos
fsicos, humanos y mtodos utilizados) de manera que la audiencia objetivo pueda
potencialmente implementarlas, consiguiendo los mismos resultados.
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En el caso de estudios incrementales, la estrategia actual o corriente de manejo del problema
debe ser una de las alternativas evaluadas. Cabe sealar que en algunos casos puede haber ms
de una estrategia corriente, en cuyo caso se pueden incluir separadamente.
En este sentido, se justifica la inclusin de la estrategia no hacer nada cuando stacorresponde a la prctica actual. Lo que en ningn caso implica ignorar los costos y efectos de
esta estrategia.
4.3. Poblacin objetivo
Se debe describir la poblacin objetivo o blanco de la EE en cuanto a sus variables
demogrficas (edad, sexo, caractersticas socio econmicas, etc.) y clnicas (co morbilidades,factores de riesgo, etapas de la enfermedad, gravedad, etc.).
Cuando sea relevante y en consecuencia con la perspectiva del caso de referencia, se debe
caracterizar la poblacin segn su afiliacin previsional y/o uso del sistema de salud
(prestadores privados versus pblicos).
Puede ser necesario hacer un anlisis estratificado en subgrupos cuando la poblacin blanco es
muy heterognea y se quiere diferenciar la eficacia de la intervencin en grupos ms pequeosy homogneos de personas.
La informacin de eficacia y/o efectividad debe estar referida a esta poblacin.
4.4. Horizonte temporal
La determinacin del horizonte temporal del cual la EE dar cuenta es una decisin
metodolgica fundamental. Determinar el periodo para el cual se considerar los costos y las
consecuencias asociadas a las intervenciones sanitarias en evaluacin.
El horizonte temporal no representa necesariamente la duracin de la intervencin, sino el
tiempo en el cual se prolongan sus efectos y/o costos. Est asociado a la historia natural de la
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condicin en estudio y a sus modificaciones como consecuencia de las intervenciones. En
general, ser prolongado para intervenciones asociada a enfermedades crnicas y ms corto
en condiciones agudas. Sin embargo, en intervenciones de prevencin primaria, como las
vacunas, pueden determinar horizontes temporales prolongados si se considera la duracin de
su efecto (inmunidad).
Recomendaciones para el Horizonte Temporal
El horizonte temporal de la EE debe ser explicitado y justificado.
Se debe definir el Horizonte Temporal, de tal manera que su duracin permita capturar todos
los efectos clnicos y costos relevantes. En los casos que sean posibles, se recomienda que el
horizonte del anlisis sea la sobrevida del paciente.
Cuando la evidencia de eficacia provenga de ECA con seguimiento menor al periodo esperado
para capturar todos los costos y efectos relevante de la intervencin se recomienda el uso de
modelos, especificando y documentando los supuestos formulados para tal efecto.
4.5. Perspectiva de una evaluacin econmica
La perspectiva es el punto de vista desde el cual se lleva a cabo la EE y determina qu costos
y beneficios (o consecuencias) deben ser incluidos en el anlisis.
La perspectiva ms amplia que puede adoptar una EE es la social o de la sociedad, que
incorpora todos los costos y beneficios derivados de la introduccin de la tecnologa al sector
salud, incluyendo los costos que se encuentran directamente relacionados con la produccin
del servicio o programa de salud, aquellos en los que incurren el paciente y su familia, ya sea
para acceder al servicio o bien, en cuidadores u otros gastos que deban asumir como
consecuencia de la intervencin, adems de los costos asociados a la prdida de productividad
del paciente. De la misma manera, esta perspectiva supone incorporar las consecuencias
derivadas de la introduccin de la intervencin, ya sea como cambios en el nivel de salud
(efectos) o como recursos ahorrados al sector salud, al paciente y su familia, y de
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productividad. Es importante recalcar que si bien los recursos ahorrados en el sector salud
corresponden a las consecuencias derivadas de la intervencin, su efecto es sobre los costos.
Se consideran tambin, al adoptar la perspectiva social, aunque en la prctica no
sistemticamente, las externalidades en otros sectores que resultan como consecuencia de la
intervencin.
Las evaluaciones econmicas podran adoptar, tambin, perspectivas menos amplias o que
consideren el punto de vista de actores especficos, como por ejemplo, la del sistema de salud,
de un sector de ste, de una institucin prestadora, o de un tercer pagador. En estas
perspectivas, solo se consideraran en los costos el valor de los recursos utilizados por el
sistema o institucin para producir la intervencin menos los ahorros derivados de sta y en
los efectos, la ganancia en salud. De la misma manera, al asumir la perspectiva del paciente,
solamente se incorporara aquellos costos de los cuales se hace cargo el paciente, como por
ejemplo, copagos, traslados, cuidadores, etc.
Resulta claro que la perspectiva que adopte un estudio tendr repercusin en sus resultados,
motivo por el cual, en las diferentes guas metodolgicas se enfatiza su justificacin y
declaracin explcita.
En Chile la toma de decisiones respecto de qu intervencin sanitaria incorporar a un
Programa de Salud, aranceles de FONASA, o bien al Rgimen GES, tiene lugar
mayoritariamente al interior del sector salud. As, el nivel de toma de decisin para la cual las
evaluaciones econmicas son insumo, y a las cuales esta gua hace de referente, considera
principalmente recursos del sector salud. Por otro lado, son reconocidas las limitaciones de las
coberturas del sistema de salud y sus consecuentes efectos en el gasto de bolsillo que
enfrentan los chilenos al momento de demandar atencin (OCDE, 2011). Por esto, el caso de
referencia debe ser analizado desde la perspectiva del Sistema de Salud, agregando los costos
del paciente y/o su familia.
En definitiva se debe considerar el costo de oportunidad del uso de recursos del sistema de
salud y del paciente que fueron necesarios para generar la intervencin.
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La perspectiva propuesta para el caso de referencia, da cuenta de los principales agentes
afectados por los costos y los efectos de una intervencin sanitaria en Chile, permitiendo as
definir el valor asociado a la intervencin para efectos de una decisin. Por otro lado, la
perspectiva social, aunque conceptualmente muy atractiva, requiere que se incluyan algunas
variables difciles de cuantificar y al mismo tiempo controversiales como es el caso de los
costos de productividad. Los diferentes pases que han lidiado con este mismo problema en
sus guas metodolgicas, han tendido tambin a acotar la perspectiva y dejar a decisin del
investigador si se agrega los componentes de costo que forman parte de una perspectiva social.
La perspectiva recomendada, tiene como objetivo incorporar los recursos aportados por las
personas o pacientes que recibirn la intervencin y son necesarios para la realizacin de sta,
como puede ser el costo de cuidadores o de medicamentos sin cobertura por el sistema. Al
agregar los costos del paciente se debe considerar el costo de oportunidad de los recursos
utilizados por ste, evitando la doble contabilizacin asociada a los copagos de prestaciones
entregadas por el prestador. Los detalles de los costos a considerar como resultado de esta
perspectiva se pueden revisar en la seccin de costos de esta misma gua.
Recomendacin sobre perspectiva
Para el caso de referencia, la perspectiva que debern adoptar los estudios ser la perspectiva
del sistema de salud, agregndose los recursos que aport el paciente o su familia involucrado
(a) en la intervencin. Esta perspectiva incluye el sistema de salud de manera global,
considerando tanto su componente pblico como el privado (segn sea el requerimiento de la
evaluacin).
Si para la condicin en estudio, se considera relevante la evaluacin econmica desde una
perspectiva diferente de la del caso de referencia (ej: social, proveedor o tercer pagador), los
resultados deben entregarse separados de los del caso de referencia como un anlisis de
sensibilidad.
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4.6. Efectividad y Eficacia
La eficacia y la efectividad de las tecnologas sanitarias constituyen factores claves en los
procesos de toma de decisin de los ms diversos sistemas de salud. En evaluaciones
econmicas, cuando estos datos estn basados en la sntesis de la evidencia cientfica (clara ytransparente), tienen gran importancia en generar resultados de alta calidad.
Para evaluar la eficacia, entendida como los beneficios en la salud de una intervencin en
condiciones ideales controladas, vale la pena responder a las siguientes interrogantes: Puede
funcionar la intervencin sanitaria?, Hace ms bien que mal a quienes cumplen
rigurosamente con las indicaciones y recomendaciones asociadas?. Por su parte en efectividad,
entendida como la valoracin o medicin de los efectos derivados de la aplicacin de las
intervenciones de salud en condiciones reales, las interrogantes a responder sern: Laintervencin sanitaria funciona?, La intervencin sanitaria ofrecida hace ms bien que mal a
quienes se les ofrece? Sackett (1980). Estas preguntas que consideran tanto la eficacia como la
aceptacin de las personas a quienes se otorga, permite evaluar la efectividad o grado en que
resulta til la intervencin.
La realizacin de un ACE, requiere determinar una cascada de eventos que se producen como
consecuencia de la decisin de aplicar una intervencin sanitaria o un test diagnstico. Para
cada evento se debe describir su probabilidad de ocurrencia, su duracin, su costo y la
valorizacin para la poblacin o las personas objeto de la intervencin.
Los valores de probabilidad de eventos deben ser seleccionados de las fuentes menos
sesgadas, mejor diseadas y ms relevantes para la pregunta y la poblacin en estudio,
sealando explcitamente la fuente de la cual fue obtenida dicha informacin.
Los Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA) son generalmente aceptados como la ms
poderosa herramienta para evaluar la eficacia de las intervenciones, sin embargo en EEinteresa saber cmo se lleva a cabo una intervencin en condiciones cercanas a la vida real
(efectividad). En ese sentido, los estudios observacionales pueden complementar los hallazgos
obtenidos en los ECA, al proporcionar datos reales sobre las probabilidades de los resultados
especficos asociados a una intervencin.
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La evidencia sobre la eficacia, tambin puede ser obtenida a partir de una revisin sistemtica
o meta-anlisis, metodologas que pueden ser consideradas igualmente como de alta jerarqua.
Los meta-anlisis se han convertido con el tiempo en herramientas ampliamente aceptadas
para resumir efectos cuantitativos de mltiples estudios que tratan de contestar una misma
pregunta cientfica. Sin embargo, existen limitaciones en esta metodologa cuando interesa
observar el efecto de ms de dos intervenciones de salud, o cuando dos intervenciones no han
sido comparadas directamente en los estudios existentes. El modelamiento que se realiza a
travs de las comparaciones mixtas de tratamiento (CMT) extiende las capacidades de meta-
anlisis permitiendo la sntesis de resultados provenientes de ECAs que evalan diferentes
tecnologas y que no comparan directamente las alternativas de inters. Una de las ventajas de
estos cotejos es la practicidad y confiabilidad sobre todo cuando lo que se busca es informar
sobre la eficiencia tcnica de la intervencin.
Para profundizar ms en estas ltimas tecnologas de anlisis, se recomienda revisar el
documento de trabajo en Anexo 1: Efectividad y Eficacia, que se incorpora en esta gua y el
documento del NICE del Reino Unido (Sutton et al, 2007).
Recomendacin de eficacia y efectividad:
La eficacia de la (o las) intervenciones analizadas deber ser avalada por criterios definidos y
para efectos del anlisis se debe considerar la efectividad de la intervencin. Esto es, el
desempeo de la intervencin en condiciones de funcionamiento habitual en el sistema.
Adems, la informacin de eficacia y/o efectividad debe estar referida a la poblacin objetivo.
Para eficacia:
La bsqueda de la evidencia de eficacia debe basarse en el orden de la clasificacin del Centro
de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM, 2011). Es decir, se debe buscar
evidencia del nivel 1a en primera instancia y continuar hacia los siguientes grados hasta el
nivel 2b. La no existencia de evidencia de este tipo invalida la realizacin de una evaluacin
econmica.
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Para efectos de esta Gua los meta-anlisis que consideren estudios graduados entre los niveles
antes mencionados (1a y 2b), se consideran como de alta jerarqua de evidencia.
Si fuese necesario usar comparaciones mixtas de tratamientos para derivar la eficacia de la
intervencin, stas debern ser descritas y justificadas. Los estudios en que se basen estascomparaciones debern cumplir con los criterios de evidencia ya especificados.
Para intervenciones del tipo clnico y teraputico, cuando la base de la eficacia es un estudio
nico, se debe reportar tipo y nmero de participantes, intervencin, comparador o control,
resultados y diseo del estudio.
El protocolo de bsqueda debe ser claramente documentado, de manera de permitir
sistematizacin de las bsquedas, transparencia y replicabilidad del proceso
Justifique la seleccin de las fuentes finales de informacin en consideracin de la calidad de
la evidencia.
En todos los casos, se deben describir adems, los efectos adversos que son importantes y
relevantes para los pacientes y/o sus cuidadores, indicando fuentes de informacin.
Para efectividad:
Se deben identificar los factores que tienen un impacto en la efectividad ms all de los
ensayos clnicos (Ej. adherencia, exactitud en el diagnstico, variacin de la prctica clnica,
etc.) y describir como estos factores la afectaran.
Describa la forma en que los factores anteriores fueron incluidos en el anlisis, para la
determinacin de la efectividad.
Los estudios observacionales y otros (graduados en categoras inferiores a 1 de la
clasificacin de Oxford), podrn ser usados para complementar los datos de eficacia. En
circunstancias especiales, se puede aceptar complementar los datos de eficacia con otras
tcnicas, tales como paneles de expertos.
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En todos los casos se deben explicitar los supuestos y metodologas usados para determinar la
efectividad, haciendo referencia a los sesgos que se pudiesen producir.
Se recomienda sensibilizar la eficacia y efectividad de la intervencin para explorar el efecto
de la definicin de estos parmetros en los resultados finales. El anlisis de sensibilidad deberabordar las principales fuentes de incertidumbre que se deriven de la conversin de eficacia en
efectividad. Los datos de eficacia podrn ser sensibilizados usando los IC de los estudios
originales.
4.7. Efectos o Outcomes
En el contexto de una EE, los outcomes pueden ser definidos como el efecto final de unaintervencin sanitaria en relacin al estado de salud de la poblacin en evaluacin.
Histricamente, el impacto de las intervenciones de salud se ha medido en trminos de su
efecto en la disminucin de indicadores de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, dado que el
concepto de salud ha ido evolucionado con los aos hacia un constructo terico ms complejo
que involucra el bienestar fsico, mental y social (WHO, 1946), la manera en cmo los
individuos auto-perciben su estado de salud ha tomado una relevancia creciente.
Los outcomeso efectos en salud se pueden clasificar en intermedios, finales, de sobrevida y
los relacionados a la calidad de vida (Johannesson et al, 1996).
Otras clasificaciones de outcomesen salud, no excluyentes entre si son:
Directos, indirectos e intangibles
Intermedios (marcadores subrogados) o finales (sobrevida, muertes evitadas) y
Naturales (o relativos a la enfermedad) o de utilidad (o genricos)
Por otro lado considerando la clasificacin de Drummond et al. (2005), las evaluacioneseconmicas se categorizan en ACE1, ACU y ACB. En los ACE los efectos de las estrategias a
evaluar son medidos en unidades naturales o relativas a la condicin, como tambin en efectos
1Mas all de esta clasificacin, el trmino costo efectividad se usa ampliamente como sinnimo de EE enSalud, en el lenguaje tanto acadmico como de las polticas sociales en salud.
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intermedios o finales. Dentro de los outcomesfinales ms frecuentemente utilizados estn las
muertes evitadas y los aos de vida ganados. Otros ejemplos de medidas de efectividad ms
especficos pueden ser los cambios en unidades de presin arterial o de colesterol, cambios en
escalas de dolor, kilos perdidos, casos detectados tempranamente, nios vacunados, etc.
Los ACE tienden a ser unidimensionales, ya que por lo general evalan slo una dimensin de
los efectos. Es por esto que se debe elegir el efecto ms representativo de la intervencin. Los
ACE son tiles en la bsqueda de eficiencia tcnica (en el sentido de explorar la forma ms
eficiente de alcanzar un objetivo) y cuando el logro de ese objetivo se captura adecuadamente
con una medida natural, intermedia o final (no genrica) de efecto. Hay que tener en cuenta
que los ACE limitan la comparacin de resultados con otras intervenciones (que usen distintos
outcomes).
Los ACU, usan outcomes multidimensionales, al considerar en medidas genricas de salud
tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una
intervencin. Esta caracterstica permite la comparacin directa de distintas intervenciones
para distintos problemas de salud, pudiendo establecer eficiencia de asignacin relativa de los
recursos. Las unidades ms conocidas, utilizadas y recomendadas para medir efectos en los
ACU son los aos de vida ajustados por calidad o AVAC (QALYs por su sigla en ingls).
Otras medidas genricas de salud, tambin usadas en ACU son los aos de vida ajustados por
discapacidad o AVAD (DALYs por su sigla en ingls)2 y los aos saludables equivalentes
(HYE por su sigla en ingls).
Los ACB expresan los resultados o outcomes en trminos monetarios. Esto implica expresar
los beneficios de salud en medidas monetarias, a travs de mtodos tales como capital humano
o valoracin contingente. Los anlisis de costo beneficio en salud han resultado
controversiales fundamentalmente por la necesidad de valorar los resultados en trminosmonetarios, asumiendo que las intervenciones de salud buscan maximizar la productividad
nacional (o bienestar social) ms que la saludper se. No obstante, los ACB pueden apoyar la
toma de decisin de proyectos de salud que requieren demostrar eficiencia de asignacin
2Los DALYS o AVAD son tambin conocido como AVISAS en nuestro pas.
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frente a otros sectores sociales, para competir con recursos generales de la nacin (ms all del
sector salud).
Recomendaciones en Outcomes:
La seleccin del tipo de anlisis de la EE, depender primeramente del objetivo o pregunta
planteada en la investigacin y del mbito de decisin o audiencia a la que se espera informar.
As, se recomienda el uso de ACE en los casos de intervenciones que se propongan explorar
eficiencia tcnica y cuando exista una medida de efecto tal, que refleje adecuadamente (o sea
un buenproxy) del impacto general que tendr la intervencin en el estado de salud final del
paciente. La audiencia de estos estudios sern principalmente equipos tcnicos y clnicos.
Se recomienda el uso de ACU toda vez que el estudio busque informar eficiencia de
asignacin y por ende, el nivel de toma de decisiones que usar el estudio buscar comparar la
eficiencia relativa de distintas intervenciones.
En los ACU la medida de outcomes genrica recomendada son los QALY, no slo por su
mayor validacin metodolgica, sino adems porque para Chile existen valoraciones sociales
para los estados de salud con el instrumento EQ-5D que fueron recogidas en 2008
(Superintendencia de Salud, 2009) y reciente revizadas para efectos de su uso en EE (Zrate et
al. 2011). Sin embargo, tambin podrn usarse los DALY, considerando la mayor
familiarizacin que podran tener hasta ahora los investigadores nacionales, a raz de los
estudios de Carga de enfermedad realizados en Chile.
En los ACU, los estudios debern presentar, adems, los outcomesreferidos a las mediciones
de ndole clnica unidimensionales o marcadores subrogados que dieron origen a la
determinacin de los outcomesgenricos (QALY o DALY). En otras palabras, estos estudios
tambin debern presentar el ACE para efectos seleccionados.
La metodologa empleada para la conversin de outcomes intermedios en genricos debe
quedar ampliamente reportada en el estudio, estableciendo claramente los supuestos, fuentes
de informacin y tcnicas de modelamiento (cuando las hubiere) que fueron empleados.
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La realizacin de ACB quedara relegada a un tercer nivel de preferencia y su uso debera ser
justificado por los investigadores.
4.8. Costos en evaluaciones econmicas
Los costos representan el valor asociado al uso de recursos en el proceso productivo.
Cualquiera sea el tipo de EE a realizarse, el proceso de costeo es el mismo. En todos los casos
los costos se deben expresar en trminos monetarios y el proceso debe considerar las tres
etapas principales: identificacin, medicin y valoracin.
Mientras la identificacin de los costos intenta responder a la pregunta Qu recursos estn
involucrados en la produccin de una determinada intervencin en salud?, la medicin seenfoca en responder Cunto (en unidades fsicas) de cada uno de los recursos identificados se
utiliza en la produccin? La valoracin, por su parte, responde a Cunto (en trminos
monetarios) cuestan las unidades de cada uno de los recursos utilizados y medidos?
La etapa de identificacin de los costos o recursos usados est estrechamente relacionada con
la perspectiva desde la cual se realizar el anlisis. Lo que se considerar como parte del
proceso productivo de una intervencin depender del punto de vista del anlisis, ste puede
incluir slo la provisin de la intervencin de salud por parte del prestador, la obtencin desta por parte del paciente y su familia, y los efectos en la productividad de las personas
relacionadas con dicha obtencin. Especial atencin debe ponerse en el caso de las
transferencias, las que representan traspasos monetarios entre distintos agentes de la sociedad,
sin significar necesariamente consumo de recursos.
Recomendaciones sobre costos
Para el caso de referencia, considerando que la perspectiva del anlisis ser la del Sistema deSalud Chileno, agregndose los recursos que aport el paciente o su familia para recibir la
intervencin, los costos relevantes deben estar relacionados con los recursos usados tanto por
el sistema para la provisin de las intervenciones evaluadas, como aquellos utilizados
directamente por los pacientes para su obtencin.
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Por Sistema de Salud Chileno se entender el sistema en su conjunto, considerando el sector
pblico (FONASA y los establecimientos de los Servicios de Salud) y privado (ISAPRE y
establecimientos privados de atencin) en trminos de sus especificidades de oferta y demanda
(funciones de produccin, costos o precios que enfrenta, proporcin de beneficiarios que
atienden, etc.).
En todo caso se entender que dependiendo de los requerimientos especficos, un estudio
podr llevarse a cabo desde la perspectiva del sistema pblico nicamente, desde la
perspectiva del sistema privado nicamente, o desde ambos sectores conjuntamente.
Por costos directos que afectan al paciente se entendern aquellos asociados a los recursos
utilizados por los pacientes o sus familias para la obtencin de las intervenciones bajo anlisis,
por ejemplo, costos de transporte, dietas especiales, tiempo de espera y de cuidados
informales. En el caso del tiempo de espera y el tiempo asociado a cuidados informales, stos
deben ser valorados a partir del salario mnimo.
Respecto de los costos futuros, se deben incluir slo aquellos asociados directamente a la
provisin por parte del sistema de salud y obtencin por parte de los pacientes de la
intervencin bajo anlisis, de acuerdo al horizonte temporal de evaluacin considerado.
Los mtodos de identificacin, medicin y valoracin de los recursos usados, as como lossupuestos considerados en el anlisis, deben ser explcitamente establecidos y detallados de
manera que permitan su replicacin.
La precisin de los mtodos utilizados debe ser la mayor posible. En el caso del Sector
Pblico, de preferencia se recomienda el uso de metodologas de micro-costeo, con
identificacin y medicin en terreno tanto de las canastas o mix de prestaciones incluidas en la
intervencin bajo anlisis (frecuencias, cantidades, etc.), como de los coeficientes tcnicos
asociados a la produccin de cada una de las prestaciones identificadas. En relacin a la
valoracin de los recursos asociados tanto a costos recurrentes como de capital, sta debe
considerar aquellos costos o precios enfrentados por el Sistema Pblico, utilizando para estos
fines informacin proveniente ya sea directamente de los Servicios y hospitales, o de bases de
datos institucionales (MINSAL, FONASA, Superintendencia de Salud, Portal Chilecompra,
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CENABAST, etc.). Los costos de capital deben ser estimados de acuerdo a su costo de
reposicin y su vida til, debiendo ser anualizados utilizando la tasa de descuento
correspondiente.
El desarrollo de metodologas de micro-costeo impone la necesidad de definir una muestra quepermita dar cuenta de la variabilidad de la prctica clnica a nivel nacional, considerando tanto
las diferencias geogrficas, como las diferencias en el nivel de complejidad de los distintos
establecimientos, y otras que pudieran ser relevantes dependiendo de la intervencin bajo
anlisis.
En caso de no realizarse micro-costeo, se recomienda el uso de fuentes secundarias donde los
costos hayan sido estimados con los mtodos validados para EE. Concretamente, se pueden
usar los costos de prestaciones entregados por los estudios encargados por el MINSAL,
teniendo en cuenta las consideraciones metodolgicas requeridas (inclusin de costo de
oportunidad del uso del capital, etc.) para asegurar su correcto uso y la vigencia de las
estimaciones.
El uso de los aranceles (MAI, MLE) del FONASA es slo recomendable cuando existe
evidencia de que dicho arancel representa o se aproxima al costo real (uso de los recursos) de
las prestaciones a incluir en el anlisis.
Para el sistema privado, el costo para las ISAPRE y los pacientes est dado por los
establecimientos privados, que son los encargados de proveer las intervenciones de salud, y
por lo tanto, quienes definen el uso de los recursos en este sector. De esta forma, los costos
para el sistema privado estn representados en los precios cobrados por los prestadores. Son
estos precios los que finalmente son cubiertos tanto por el tercer pagador (ISAPRE) como por
el paciente (copago). Al igual que para el sector pblico, los precios de estos prestadores
deben ser obtenidos de una muestra representativa (con anlisis de variabilidad).
Cuando no existan antecedentes locales sobre el costo de los recursos asociados a una eventual
implementacin, se puede considerar en ltima instancia, el uso de evidencia internacional en
relacin a los costos de las intervenciones en evaluacin. En estos casos se debe incluir los
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anlisis (descriptivos y cuantitativos) sobre la potencial generalizacin y transferabilidad
correspondientes.
Dado que la perspectiva incluir al paciente, hay que tener en cuenta algunos matices si
relacionamos el uso de los recursos por un lado con la fuente de financiamiento por otro.La siguiente Tabla ilustra las posibles situaciones:
Tabla 1: Perspectiva, costos, recursos y fuentes de financiamiento.
Perspectiva Tipo de Costo Ejemplos de recursos Financiamiento
D
Tercer pagador
SistemadeSalud A
Costos directosasociados al
uso de recursospara la provisin
de laintervencin
Profesionalesdela
salud
Medicamentos
Insumos
Equipamiento
Infraestructura
Serviciosdeambulancia
E
Copago
B
Costos directospara el paciente
y sus familiaresMe
dicamentos
rtesis
Costotransporte
Pagoa
cuidadores
Dietas
e
speciales
Paciente
SistemadeSalud+Paciente
C
Costo tiempo delos pacientes ysus familiares
Tiempousadopara
traslados
Tiempousadoen
recibirla
intervencin
Tiempousadopor
loscuidadores
F
Paciente y/ofamilia
Fuente: elaboracin propia
Se deben considerar, por lo tanto, los costos asociados al uso de los recursos, es decir, A + B +C (Ver Tabla1 columna de costos).
Se recomienda presentar el anlisis del impacto sobre el gasto de bolsillo de los pacientes
asociado a copagos (E), de manera separada al clculo del ICER, de manera de diferenciar la
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fuente de uso de los recursos de su fuente de financiamiento, y por lo tanto, evitar la doble
contabilizacin (en otras palabras el ICER slo debe incluir A+B+C). Lo anterior cobra
especial relevancia en el caso del costo asociado a la provisin de las intervenciones de salud,
ya que desde el punto de vista del uso de los recursos, la recomendacin es identificar, medir y
valorar todos los recursos utilizados (A) y por lo tanto se obtendra el costo de proveerla para
el sistema de salud, sin hacer consideraciones respecto de si ste es financiado por el sistema
(D) o su financiamiento es compartido con los pacientes a travs de los copagos (E). De
incluirse stos ltimos tambin en el anlisis, se estara doble contabilizando la proporcin
copagada por los pacientes. Para resumir los efectos de la intervencin en los recursos del
paciente se recomienda hacer un anlisis separado respecto de las magnitudes de E y F.
En todos los casos, la eleccin de las metodologas y supuestos debe ser claramente
justificada.
Se deben ajustar debidamente los costos al valor presente (usando la tasa de descuento
recomendada), para lo cual se debe especificar el ao original de los datos utilizados y la
forma en que son actualizados.
4.9. Modelos matemticos
Un modelo es una representacin simple de una realidad compleja. En las evaluaciones
econmicas han sido utilizados para la sntesis de evidencia proveniente de diferentes fuentes
de informacin. En el caso de EE asociadas a ensayos clnicos se han usado para prolongar el
horizonte temporal de los resultados, extrapolarlos a la poblacin general o llevar outcomes
intermedios a finales. Si bien ha sido cuestionado su uso en estos de estudios, particularmente
por el efecto en la trasparencia de los resultados y la cantidad de supuestos que muchas veces
son necesarios, son aceptados y recomendados en diferentes guas metodolgicas en la medidaque se justifiqu su uso y se expliciten los supuestos.
Con el mejoramiento de las herramientas informticas, los modelos se han ido haciendo ms
complejos en el tiempo, sin embargo, los ms usados son los modelos de decisin, donde se
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distinguen dos tipos principales: rboles de decisin y modelos de Markov. Los primeros no
incorporan la variable tiempo, siendo ms adecuados para modelar condiciones agudas o que
no se repiten en la vida del paciente. Por el contrario, los Modelos de Markov, permiten incluir
el tiempo en forma de ciclos regulares, por lo tanto permiten modelar de mejor manera
aquellas condiciones de salud que se presentan como episodios repetidos o bien son de
carcter crnico. Las formas de modelamiento se diferencian en cuanto a si el anlisis es a
nivel individual o agregado, si el tipo de anlisis es determinstico o estocstico, si existe
probabilidad de interacciones o la escala en la que se incluye la variable tiempo (de manera
continua o discreta).
La validez y trasparencia de un modelo depende de tres dimensiones: estructura del modelo,
caractersticas de los datos que lo alimentan y su consistencia (Phillips, 2006). La primera
dimensin est relacionada con la claridad con la cual se describa la metodologa de la EE,
especficamente, la pregunta de investigacin, los objetivos del estudio, la perspectiva, el
horizonte temporal, adems de aspectos ms especficos como el tipo de modelo utilizado, los
estados de salud incluidos, los comparadores, la forma de manejar el tiempo, etc. La segunda
dimensin tiene relacin con la informacin que alimentar el modelo, existiendo acuerdo en
que sta debe provenir de las fuentes que garanticen evidencia de mayor calidad. Finalmente,
la consistencia se refiere a la lgica matemtica del modelo, que debe ser validada.
Recomendaciones sobre modelos
El uso de modelos matemticos debe estar guiado por criterios de transparencia y validez.
Respecto de su estructura se debe describir y justificar el tipo de modelo usado, la forma en
que se define la variable tiempo, la existencia de interacciones, el nivel y tipo de anlisis. En
general, hay consenso en usar el modelo ms simple que refleje adecuadamente la enfermedad
y responda eficientemente a la pregunta de EE planteada.
Se debe explicitar claramente aquellos aspectos del modelo que estn basados en evidencia y
cuales en supuestos. De la misma manera, justificar y diferenciar el origen de los datos (o
parmetros) incluidos en el modelo. En definitiva, se debe entregar la informacin que permita
replicar el anlisis.
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Se debe validar el modelo que se va a usar. Por otro lado, si se usa un modelo que ya ha sido
validado en el extranjero (o en otro contexto), se debe justificar su uso para la realidad
nacional y calibrar con datos nacionales, lo cual debe quedar reflejado en el estudio.
La incertidumbre derivada de aspectos estructurales del modelo, esto es, de la inclusin decomparadores y eventos relevantes, de los mtodos estadsticos alternativos de estimacin y
de la incertidumbre clnica, debe ser evaluada y cuantificada. Se recomienda revisar
recomendaciones en seccin de incertidumbre para este fin.
4.10. Reglas de decisin y presentacin de Resultados
La culminacin de una EE en salud, as como la definicin de su utilidad para apoyar la tomade decisiones, se da a partir del clculo y la presentacin de sus resultados, los cuales se
pueden contrastar con las reglas de decisin previamente establecidas.
Los ACE o ACU pueden considerar un anlisis incremental o uno del tipo generalizado. La
principal diferencia entre el anlisis incremental y el generalizado es que, en el caso del
primero, la intervencin bajo anlisis se compara contra otra intervencin (por ejemplo, la
prctica actual), mientras que en el caso del segundo, la comparacin se realiza contra el
conjunto nulo de intervenciones, es decir, la historia natural de la enfermedad.
En general, cuando se trata de ACE incremental, sus resultados se expresan en trminos de la
razn incremental de costo efectividad (ICER por su sigla en ingls), calculada a partir de la
razn entre las diferencias en el costo y la efectividad de las alternativas en evaluacin.
ICER=12
12
EE
CC
E
C
i
i
=
Estos mismos resultados suelen representarse grficamente en un plano cartesiano
(originalmente presentado por Black, 1990), que es el espacio bidimensional en que el eje de
las ordenadas representa la diferencia en efectividad ( E ) entre la intervencin en estudio y
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su comparador y el eje de las abscisas representa la diferencia en el costo ( C ) entre estas
mismas intervenciones. La alternativa que funciona como comparador es representada en el
punto de origen del plano (O) y la pendiente de la lnea que une el origen y el punto ( E , C )
entregara el ICER.
La interpretacin de los resultados depender del cuadrante sobre el cual se presente el
resultado. Cuando los resultados caen sobre los cuadrantes SE y NO, la recomendacin resulta
bastante directa ya que en el primer caso la intervencin en estudio domina al comparador (al
ser menos costosa y ms efectiva) y en el segundo caso el comparador domina a la
intervencin estudiada (sta ltima resulta ms costosa y menos efectiva).
En el caso de que el resultado se de sobre los otros dos cuadrantes (NE y SO), la interpretacin
es menos directa o evidente debido a la existencia de un trade-off entre mayores costos y
mayor efectividad o menores costos y menor efectividad respectivamente: De esta forma, la
eleccin entre la intervencin en estudio y su comparador depender de la mxima disposicin
a pagar (o aceptar) por los outcomesde salud obtenidos o evitados debido a la intervencin
bajo anlisis.
Segn sealan Drummond et al. (2005), los resultados de las evaluaciones econmicas de tipoACE o ACU slo pueden ser interpretados en referencia a un estndar externo. Es decir,
comparndolas con resultados de otros estudios, con un umbral (disponibilidad a pagar por
unidad de outcome), o con la alternativa excluida en el margen. En este contexto, una forma de
presentacin de los resultados usada con frecuencia en la literatura es la de las league tables
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o tablas de posicin, las cuales consisten en presentar los resultados del estudio en particular,
comparando con otros estudios. Otra forma de tomar la decisin respecto de adoptar o no una
nueva terapia depender de si las coordenadas ( E , C ) caen bajo el umbral aceptable de
disponibilidad a pagar por unidad deoutcomedel tomador de decisin.
Recomendaciones sobre reglas de decisin y presentacin de resultados
Para el caso de referencia, considerando que la intervencin contra la cual se comparar ser, a
lo menos, la prctica actual, se recomienda el anlisis incremental y la presentacin de los
resultados en trminos del ICER y su posicin sobre el plano de costo efectividad (cuadrante
en que se ubica). Adems, en caso de incluirse mltiples alternativas, se recomienda la
representacin de los resultados a travs de tablas y grficos.
La informacin sobre costos y outcomes totales por estrategia evaluada que genere los
resultados incrementales debe ser presentada integralmente, de manera de permitir el recalculo
del ICER.
El anlisis de la incertidumbre debe considerar la sensibilizacin del ICER, adems de las
sensibilizaciones asociadas a costos y outcomestotales separadamente.
Debido a las dificultades metodolgicas asociadas, la comparacin con resultados de otros
estudios se considera como de carcter referencial y se debe hacer cautelando la comparacin
con estudios de metodologa similares (perspectiva, tasa de descuento, medida de outcome,
etc.).
El uso de umbrales debe tomarse con cautela, debido a la inexistencia de valoraciones locales
sobre la disposicin a pagar por un QALY ganado o un DALY evitado. La recomendacin de
la Organizacin Mundial de la Salud, basada en el Estudio de la Comisin de Macroeconoma
y Salud (WHO, 2001), sugiere que una intervencin es muy costo-efectiva si el costo deprevenir un DALY es igual o inferior a un Producto Interno Bruto (PIB) per cpita y que
considerara como no costo-efectivas aquellas intervenciones que superen los tres PIB per
cpita. Para efectos de esta Gua, y ante la falta de estudios empricos sobre este tema en
Chile, se ha decidido usar en forma conservadora esta recomendacin. As los investigadores
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podrn calificar como potencialmente costo efectiva slo aquellas intervenciones que
cuesten hasta un PIB per capita (por DALY prevenida o QALY ganada).
4.11. Tasa de descuento
Dado que tanto los costos como los efectos o outcomes de una intervencin se pueden
experimentar en distintos momentos del tiempo (dependiendo del horizonte temporal de la
intervencin), es necesario expresarlos en valor presente. Con este fin, en una EE tanto costos
como efectos se deben descontar por una tasa de descuento definida a nivel nacional.
Descontar los beneficios en salud refleja las preferencias de la sociedad de recibir beneficios
en el presente en vez del futuro, mientras que descontar los costos refleja las preferenciassociales de hacer frente a los costos en el futuro en vez del presente (NICE, 2008). La
determinacin y mtodos usados para la definicin de la tasa de descuento, as como su
aplicacin (ya sea en forma indiferenciada o diferenciada entre costos y outcomes), han
estado sujetos a controversias ampliamente debatidas en la literatura.
Existen varias aproximaciones metodolgicas para la determinacin de la tasa de descuento,
en documento de trabajo sobre tasa de descuento se discuten cuatro de ellas (ver anexo 1).
La Tasa Social de Preferencia Temporal
El Costo de Oportunidad Social
El Promedio Ponderado (de las anteriores) y
El Precio Sombra del Capital
Una aproximacin prctica en la adopcin de una tasa de descuento para EE en salud, es la
recomendacin del Panel Costo Efectividad de Washington (Gold et al., 1996) (Pg.309),
acogida tambin por Drummond et al. (2005) (Pg. 76), de interpretar la tasa de descuento
como el precio sombra del capital para inversiones pblicas. Especficamente, recomiendan
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derivar la tasa de descuento de la tasa de retorno de las inversiones de gobierno de largo plazo
(esto es, bonos de gobierno libre de riesgos).
Uno de los antecedentes relevantes para la discusin sobre tasa de descuento en Chile, es el
hecho que el Ministerio de Proteccin Social (conocido como MIDEPLAN) adopta una tasapara la evaluacin de proyectos sociales, que se aplica principalmente en el rea de
inversiones, usando anlisis de costo beneficio (ACB). En Chile se usa el Mtodo de
Harberger (conocido como el enfoque de eficiencia), para determinar la tasa social de
descuento (Cartes at al. s.f.p). Esta tasa representa el costo para la sociedad de los recursos que
usa el sector pblico para financiar sus proyectos. Desde el ao 2010 en adelante la tasa social
de descuento que emplea y recomienda MIDEPLAN es del 6%.
Dentro de los factores que fueron considerados como los ms relevantes para la definicin de
la tasa de descuento se mencionan:
Consenso sobre cierta autonoma del sector salud (MINSAL) para evaluar
alternativas o programas dentro de un presupuesto definido exgenamente.
La consistencia con la tasa adoptada por MIDEPLAN.
El potencial de comparabilidad con estudios publicados internacionalmente (donde
la mayora usa 3% 5%).
El efecto que tiene una tasa alta sobre los efectos en los programas de promocin y
prevencin de la salud.
Recomendacin sobre tasa de descuento:
Se usarn dos tasas para el caso basal: 3% y 6%. La tasa del 6% tiene por objetivo recoger la
tasa de MIDEPLAN y en este sentido se actualizar a medida que MIDEPLAN modifique surecomendacin sobre dicha tasa.
En el anlisis de sensibilidad (AS) se recomienda primeramente presentar tanto costos como
efectos totales sin descontar (tasa descuento de 0%).
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Se recomienda, adems, especialmente en el caso de intervenciones de carcter promocional o
preventivo, presentar AS con tasas diferentes entre costos y efectos.
Para tasa basal de 3%: AS de 1,5% en efectos y 3% en costos,
Para tasa basal de 6%: AS de 3% en efectos y 6% en costos
4.12. Incertidumbre
En una EE se distinguen tres tipos de incertidumbre (Briggs, 2001):
La incertidumbre metodolgica,
La incertidumbre estructural, y
La incertidumbre de parmetros.
La incertidumbre metodolgica se da por la variabilidad de aproximaciones analticas a la EE,
por ejemplo al elegir la perspectiva del estudio, el tipo de anlisis usado (ACU o ACE) o la
tasa de descuento utilizada. En esta Gua la incertidumbre metodolgica es abordada a travs
de la definicin de un caso basal o referencial.
La incertidumbre estructural se relaciona con las decisiones, simplificaciones y supuestos
requeridos para la construccin de un modelo, por ejemplo, el nmero de ramas de un rbol de
decisin, los estados de salud definidos, la duracin del ciclo en un modelo Markov, etc. Se
han definido los orgenes de la incertidumbre estructural en 4 tipos (Bojke et al. 2009):
inclusin de comparadores relevantes, inclusin de eventos relevantes, mtodos estadsticos
alternativos de estimacin y la incertidumbre clnica.
Dentro de las alternativas de manejo de este tipo de incertidumbre se identifica la
parametrizacin de las fuentes estructurales de incertidumbre y el uso de modelos promedio.
En el primero, los supuestos requeridos para la construccin del modelo pueden ser
incorporados a ste como parmetros inciertos. El segundo, refiere a la consideracin de
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distintos modelos estadsticos construidos en base a diferentes supuestos y juicios, que una vez
promediados pueden ser considerados en el modelo de decisin (Bojke et al. 2009).
Finalmente, la incertidumbre de parmetros tiene que ver con que el verdadero valor de los
parmetros es desconocido y, por lo tanto, se trabaja habitualmente con estimaciones. Estetipo de incertidumbre es la que se aborda con mayor frecuencia los estudios publicados.
La incertidumbre sobre los parmetros se evala a travs de AS determinstico (ASD) y a
travs de aproximaciones estocsticas (Briggs et al., 2006). Estas ltimas incluyen intervalos
de confianza para el ICER y aproximaciones bayesianas. Entre los mtodos bayesianos est el
Anlisis de Beneficios Incrementales Netos (que requieren de un umbral o disponibilidad a
pagar por unidad de efecto) y el AS probabilstico (ASP) (en dos etapas o de aproximacin
integrada).
El ASD incluye anlisis de una, dos o ms vas; anlisis de umbral y simulaciones de peor
/mejor escenario. En el anlisis de umbral se busca el valor del parmetro que permite, por
ejemplo, ajustar el ICER a una determinada frontera de costo-efectividad, o dejar una
estrategia en iguales condiciones de resultado que otra. Por ejemplo, un parmetro
determinante para el ICER y cuyo verdadero valor es incierto, puede ser el costo de una
vacuna que est entrando al mercado y que su precio en un contexto de un programa nacional
se desconoce. Asimismo, en los casos de estrategias de screening la prevalencia de una
enfermedad puede determinar en forma importante el ICER resultante.
Recomendaciones sobre incertidumbre:
Para abordar la incertidumbre estructural es indispensable justificar los supuestos usados en el
diseo del modelo. Un aspecto importante a tener en cuenta es el horizonte temporal de la
evaluacin, el cual debe ser debidamente justificado. En los casos que sea posible, se
recomienda que el horizonte de anlisis sea la sobrevida del paciente. Por otro lado, para la
construccin de QALY a partir de estados de salud EQ-5D, se recomienda usar las
valoraciones sociales chilenas (Zrate et al. 2011)
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Para abordar la incertidumbre de parmetros se debe conducir Anlisis de sensibilidad
determinstico (ASD), sobre parmetros especficos. Este tipo de anlisis es el requerimiento
mnimo de esta Gua.
En este aspecto se recomienda anlisis de una va, o dos vas (esta ltima en caso decorrelaciones establecidas entre parmetros). No se recomienda anlisis de sensibilidad
determinstico de ms de dos vas debido a la complejidad de establecer las relaciones y
presentar los resultados, como as mismo de aislar los efectos de las variables especficas en el
ICER (para el anlisis del efecto conjunto de varias variables en el resultado se recomienda
conducir ASP, ver prrafos siguientes).
Los parmetros a sensibilizar deben ser aquellos que representan mayor incertidumbre en base
a la evidencia (o a la falta de sta). Como mnimo se debe sensibilizar la tasa de descuento
(ver recomendacin especfica) y los principales parmetros tanto de costos como de
efectividad de la intervencin. Tal como lo estipula Drummond at al. (2005, Pg. 42.), los
rangos definidos para el anlisis de sensibilidad deben estar debidamente justificados (de
preferencia en base a la mejor evidencia disponible).
Se recomienda, adems, anlisis de umbral para el caso de parmetros que resulten
determinantes en los resultados. Dentro de estos posibles anlisis, se recomienda determinar
el valor del parmetro relevante que sita al ICER dentro de un PIB per cpita (de acuerdo a la
recomendacin sobre presentacin de resultados). Otro tipo de ASD que pueden usar los
investigadores es el de peor y mejor escenario posible.
Los resultados del ASD se debern presentar en una tabla y/o en un grfico de tornado.
Se recomienda (cuando sea posible de implementar) conducir ASP, especialmente en el caso
de usos de modelos (rboles de decisin, modelos Markov o simulaciones de eventos
discretos). Las tcnicas especficas dependern del acceso a softwaresy capacidades tcnicas
de los equipos de investigacin. No obstante, se deben justificar las distribuciones estadsticas
seleccionadas (o rango de los parmetros) y transparentar el nmero de iteraciones.
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4.13. Discusin de los resultados
Un ltimo punto a tener en consideracin en el marco de la elaboracin de un anlisis de costo
efectividad es la discusin de los resultados en un contexto ms amplio que el de la obtencin
y presentacin del ICER.
Como se mencion en la seccin de presentacin de los resultados y reglas de decisin, en el
contexto de un anlisis de costo efectividad incremental un primer objetivo es la obtencin de
la razn incremental de costo efectividad (ICER). Sin embargo, este resultado debe ser
contrastado contra parmetros externos de manera de informar a la toma de decisiones. Es as,
como en una primera instancia, los resultados del anlisis deben ser comparados con el umbral
de referencia definido anteriormente en esta gua, y tambin, a modo referencial y tomando en
consideracin las posibles divergencias metodolgicas, con otros estudios que hayaninvestigado la misma pregunta. En el caso de que los resultados de estudios previos sean
distintos, las razones de dichas diferencias deben ser exploradas y discutidas.
Ms all del anlisis antes mencionado, los resultados deben discutirse a la luz de otras
consideraciones que no son capturadas por el clculo del ICER. Una de las primeras
consideraciones a ser discutidas es la de la generalizacin de los resultados, es decir, la medida
en que stos, que fueron calculados para una poblacin y/o contexto especfico, se mantienen
verdaderos para otra poblacin y/o contexto diferente sin ajustar. Entre los factores a
considerar en la discusin estn, por ejemplo, las diferencias demogrficas y epidemiolgicas,
las caractersticas culturales y educacionales de la poblacin, las preferencias por los estados
de salud y las caractersticas del sistema de salud, entre otras.
Tambin se deben mencionar y discutir todas las limitaciones del estudio, y las implicancias
que stas podran tener en sus resultados. Por ejemplo, en relacin a la calidad de la evidencia
utilizada, los supuestos realizados, problemas metodolgicos, la robustez de los modelos
usados, etc. En relacin a dichas limitaciones y a otras consideraciones, se deben plantear
sugerencias sobre investigaciones futuras.
Por otra parte, se deben discutir las consideraciones sobre puesta en marcha y factibilidad de
implementacin de la intervencin en estudio en el sistema de salud Chileno. Qu
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implicancias tiene para el sistema? Qu tipo de profesionales de la salud se requieren para
entregar la intervencin en cuestin? Se necesita contar con equipamiento especializado? Se
dispone de los espacios necesarios para su implementacin?, etc.
Adems, teniendo en cuenta que la perspectiva del estudio ser la del sistema de salud ms elpaciente, se debe discutir el impacto presupuestario que tendr la incorporacin de la
intervencin en estudio para ambas partes. Es decir, el impacto presupuestario para el sistema
de salud, teniendo en consideracin la cantidad de personas que se deber atender, el costo de
dicha atencin y la inversin inicial necesaria, pero tambin el impacto presupuestario para el
paciente y su familia, en trminos de los copagos que debern asumir, y los otros gastos
asociados al proceso de conseguir la atencin (por ejemplo, transporte, dietas especiales, etc.).
Un ejemplo de anlisis de impacto presupuestario, es el asociado al establecimiento de las
GES, en que la Ley N 19.966 y el Decreto121 establecen la realizacin de un estudio de
verificacin del costo esperado individual promedio por beneficiario del conjunto priorizado
de problemas de salud con garantas explcitas (Estado de Chile, 2005).
Es necesario tambin, discutir la implementacin de la intervencin bajo anlisis a la luz de
consideraciones de equidad. Por ejemplo, identificando de manera clara quines seran los
beneficiarios de dicha intervencin, y si dadas las caractersticas de los beneficiarios, la
intervencin resuelve alguna brecha en trminos de equidad (ya sea en salud, acceso o
financiera), o potencialmente podra acentuarlas.
Por ltimo, se deben discutir los aspectos ticos relacionados ya sea con el estudio mismo, o
con la incorporacin al sistema de salud de la intervencin analizada. En trminos del estudio,
a pesar de que generalmente se utilizarn fuentes secundarias para la obtencin de la
evidencia, de tratarse de un estudio primario conducidos a la par con un estudio aleatorizado,
se deben tener en consideracin los aspectos ticos relacionados con la investigacin en seres
humanos (ver Ley N 20.120 sobre la investigacin cientfica en el ser humano).
A la luz de las consideraciones y discusiones aqu mencionadas, el estudio debe concluir y
hacer recomendaciones respecto de la pertinencia de incorporar la intervencin estudiada al
sistema de salud Chileno.
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4.14. Presentacin del estudio
A fin de facilitar la exploracin y la comparacin de la presentacin de los estudios de EE,
por parte de quienes les corresponda revisarlos se sugiere, el siguiente esquema:
Presentacin:
o Agradecimientos
o Listado de autores y afiliacin
o Origen del financiamiento; declaracin de conflicto de intereses de los autores,
(presente cuando el autor tiene inters particular y directo en el estudio,
relacionado con la regulacin, gestin, control o decisin); propiedadintelectual y/o derechos de publicacin
Resumen Ejecutivo:
Debe ocupar no ms de3 pginas, escrito en un estilo simple a fin de que pueda ser
comprendido por personas no especialistas en el tema. Debera contener, motivacin,
objetivos, metodologa, resultados, discusin y conclusiones. Luego:
Indice o tabla de contenidos.
Abreviaturas
Glosario
1. Objetivos. (descripcin de los temas abordados en el reporte, declaracin de la
pregunta de investigacin).
2. Antecedentes
a. Comentarios generales de la condicin de saludb. Descripcin de la tecnologa
c. Estado de la regulacin
3. Revisin de la Evidencia Econmica.
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4. Metodologa
a. Informar la forma de utilizacin de la gua y como sta ha contribuido al
estudio.
b. Tipo de Evaluacin Econmica
c. Tipo de poblacin
d. Comparadores
e. Perspectiva
f. Efectividad
i. Evidencia de eficacia y efectividad
ii. Clculo de la efectividad
g. Horizonte Temporal
h. Modelo utilizado
i. Consideraciones del modelo (estructura, alcance, supuestos y
justificacin. Incluir el diagrama del modelo).Validacin del modelo.
ii. Consideraciones de los datos
i. Uso de recursos y costos. Describir
j. Tasa de descuento (para costos y consecuencias).
k. Incertidumbre:
5. Resultados:
a. Anlisis y resultados
b. Reglas de decisin
c. Resultados del anlisis de incertidumbre
6. Discusin:
a. Resumen de los resultados
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b. Generalizacin
c. Limitaciones del estudio y sugerencias sobre futuras investigaciones
d. Puesta en marcha y factibilidad
e. Impacto presupuestario
f. Consideraciones de equidad
g. Aspectos ticos
7. Conclusiones
8. Referencias
9. Apndices
Por ltimo, considerar que el reporte debe ser lo ms claro, transparente posible y ajustarse a
la propuesta en tanto que este formato sea apto para el tipo de estudio presentado. Lo anterior
permite variar el orden o excluir algunas secciones si no son importantes para el mismo.
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4.15. Resumen caso de referencia y anlisis de sensibilidadrecomendado
La siguiente tabla resume las recomendaciones anteriores tanto para el caso de referencia,como para los anlisis de sensibilidad correspondientes.
Tabla N2: Resumen caso referencial o basal para Chile
N Rec. Aspecto Recomendacin Anlisis de Sensibilidad
1Planteamiento del
problema
Pregunta debe ser relevante para la audiencia objetivo yformularse en forma clara, concisa y especfica
Debe hacer referenci