FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 1
Leaders of Tomorrow (LofT) Institute 2017FORMULIR CALON PESERTA PROGRAM (FCPP)
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP SESUAI BUKTI IDENTITAS DIRI
NAMA DEPAN NAMA TENGAH NAMA KELUARGA
KEWARGANEGARAAN
TANGGAL LAHIR
TANGGAL BULAN TAHUN
TEMPAT LAHIR
NOMOR KTP
TEMPAT
TANGGAL TERBIT KTP
TANGGAL BULAN TAHUN
DATA PRIBADI LAINNYA
NAMA PANGGILAN
JENIS KELAMIN
IDENTITAS GENDER
STATUS PERNIKAHAN
ALAMAT DOMISILI SAAT INI
INFORMASI KONTAK: Cantumkan nomor telepon dan alamat email kamu yang aktif.
Foto diri terbaru
berukuran 4X6
dengan resolusi
yang baik
FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 2
TELEPON SELULER (ponsel/HP)
TELEPON RUMAH (atau telepon kantor)
ALAMAT EMAIL
DATA LEMBAGA YANG MENJADI SPONSOR KAMU
NAMA LENGKAP LEMBAGA
USIA LEMBAGA
ALAMAT LENGKAP LEMBAGA
NOMOR TELEPON LEMBAGA
ALAMAT EMAIL LEMBAGA
FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 3
TENTANG AFILIASI KAMU DENGAN LEMBAGA YANG MENJADI SPONSOR KAMU
LAMA AFILIASI HINGGA SAAT INI
POSISI TERKINI DI LEMBAGA
TANGGUNG JAWAB POSISI KAMU DI LEMBAGA
TENTANG KETUA LEMBAGA SPONSOR KAMU
NAMA LENGKAP KETUA LEMBAGA & CALON PENGGANTINYA (bila sudah ditentukan)
NOMOR KONTAK KETUA LEMBAGA
ALAMAT EMAIL KETUA LEMBAGA
TENTANG PENDIDIKAN KAMU
PENDIDIKAN TERAKHIR
IJAZAH TERAKHIR
NAMA SEKOLAH TERAKHIR
TAHUN TERAKHIR BERSEKOLAH
TAHUN IJAZAH TERAKHIR
Jawablah dengan singkat pertanyaan-pertanyaan berikut pada kotak yang disediakan.
1. Terkait dengan lembaga yang menjadi sponsor kamu, apakah yang kamu ingin pelajari dalam LofT Institute 2017?
FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 4
2. Menurut kamu, apakah pengetahuan atau keahlian yang dapat kamu bagikan dan terapkan dalam LofT Institute 2017?
3. Berdasarkan jawaban kamu pada pertanyaan nomor 1, bagaimana kamu akan membagikan hasil pembelajaran dengan lembaga yang menjadi sponsor kamu saat kembali dari LofT Institute 2017?
FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 5
Penting: PERIKSA dulu sebelum kamu mengirimkan F-CPP ini.
Yth. Calon Peserta Program (CPP),
Terima kasih atas minat kamu untuk mengikuti LofT Institute 2017 sebagai Peserta.
Mohon pastikan bahwa kamu telah mencantumkan foto terbaru pada F-CPP ini.
Bila kamu telah mengisi F-CPP ini, silakan kirimkan kepada kami beserta dokumen di bawah ini sehingga kamu dapat diikutsertakan dalam proses seleksi administrasi LofT Institute 2017.
1. Resume/CV terbaru (format pdf);2. Formulir Calon Peserta Program (FCPP) yang telah diisi (format pdf); 3. Hasil scan KTP (format pdf);4. Menuliskan esai sepanjang 300 kata mengenai “perspektif calon peserta terhadap komunitas GWL di daerahnya
dan bagaimana ia ingin berperan aktif melakukan perubahan” (format pdf);5. Membuat video berdurasi maksimal tiga menit yang menceritakan tentang diri kamu dan motivasi kamu mengikuti
LofT Institute 20171 (format mpeg);6. Rekomendasi—yang juga menyatakan masa keterlibatan dan posisi/fungsi terkini kamu di dalam lembaga—dari
ketua lembaga yang menjadi sponsor kamu2 (format pdf).
Petunjuk penamaan dokumen yang dikirimkan kepada kami adalah sebagai berikut:
Dokumen yang harus dilampirkan
Petunjuk penamaan:
(Inisial tiga huruf nama kabupaten/kota)-CPP* (Nama depan dan nama belakang kamu)-(dokumen yang dikirimkan)_(tanggal pengiriman)
Simaklah contoh berikut ini:
FCPP JKT-CPP Happy Bahagiawati-FCPP_1 Juli 2017
Resume atau curriculum vitae (CV)
JKT-CPP Happy Bahagiawati-CV_1 Juli 2017
Scan KTP JKT-CPP Happy Bahagiawati-KTP_1 Juli 2017
Esai sepanjang 300 kata JKT-CPP Happy Bahagiawati-Esai_1 Juli 2017
Video berdurasi tiga menit JKT-CPP Happy Bahagiawati-Video_1 Juli 2017
Surat rekomendasi JKT-CPP Happy Bahagiawati-Surat Rekomendasi_1 Juli 2017
*CPP adalah singkatan dari Calon Peserta Program
Mohon dimengerti bahwa GWL INA hanya dapat menyertakan kamu dalam proses seleksi bila kamu telah mengirimkan seluruh kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk program ini. Terima kasih.
Manajemen LofT Institute 2017
1 Video tidak disarankan untuk diaplot di youtube, karena GWL INA peduli dengan kerahasiaan kehidupan pribadi kamu. Kamu bisa mengirimkan video via email saja, atau me-share lewat Google Drive ([email protected] dan [email protected]) bila ukuran file video terlalu besar. 2 Kamu harus punya afiliasi dengan lembaga, karena kamu diharapkan untuk menerapkan hasil pembelajaran di sana setelah selesai mengikuti LofT Indonesia 2017.