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diciembre de 2013
1
Sala Canabal – Clínica Médica 1
Prof. Adj. P. Catalá.
Asist. Dra. M. Mieres.
Residentes Dr. F. Rivero – J. Ferreira
HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTANEO
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CASO CLINICO
SF, 69 a, procedente de Colonia, jubilada
AP: HTA tratamiento con atenolol. Histerectomia + anexectomia bilateral por sepsis puerperal, con ligadura de VCI
FI: 30/9/13
MC: dolor lumbar – perdida de conocimiento
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CASO CLINICO
• EA: 2 semanas de dolor FL izquierda, gravativo, intensidad 8/10, irradia a MII, sin fenómenos acompañantes, no cede con AINEs
• Niega traumatismos
• Múltiples consultas en SU -----> alta con D+ ITU y ATB empírica, con persistencia del dolor
• Reconsulta por episodio de pérdida de conocimiento, sin:Movimientos anormales
Focalidad neurológica
Sintomatología CV
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CASO CLINICO – EXAMEN FISICO
• Vigil, desasosiego, polipnea de 35 rpm, FC 130 cpm, PA 60/40 mmHg
• PyM: Palidez cutánea, cianosis central, frialdad periférica y relleno capilar lento. Oliguria
• CV RR de 130 cpm, RBG, SL. PP: MAV presente bilateral sin estertores
• ABD: distendido, doloroso a la palpación de flanco izquierdo, no se palpan tumoraciones
• FFLL: dolor a la palpación de FLI
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PLANTEOS CLINICOS – CONDUCTA INICIAL
• Shock hipovolémico en Anemia Aguda
• IOT + ARM, iniciándose terapia de sostén
• Ingreso a CTI
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Exámenes complementarios
TAC ABD-Pelvis:
Extensa tumoración retroperitoneal
Desplaza el riñon en sentido anterior, áreas de menor densidad, colecciones liquidas.
Desde el polo inferior esplénico hasta la pelvis menor toma contacto con planos musculares aumentados de espesor
No se observan fugas con contraste iv ni lesiones aneurismáticas de aorta u otros vasos
En suma: hallazgos compatibles con Hematoma Retroperitoneal
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Exámenes complementarios
TAC ABD-Pelvis:
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Exámenes complementarios
TAC ABD-Pelvis:
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Analítica Sanguínea
• Hemograma: Hb 7,5 NN Plt 240000 GB 6200
• Crasis: Normal
• Función renal: Azo 1 Crea 1,8
• Ionograma: Normal
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EVOLUCION
• Hemodinámicamente estable
• Valorada por cirujano general toma conducta expectante
• Buena evolución posterior permaneciendo internada en CTI por 10 días
• Ingresa a HM para valoración etiológica
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PLANTEOS CLINICOS
• SF, 69 a, HT + AB con ligadura de VCI
• Shock hipovolémico en anemia aguda
• Hematoma retroperitoneal espontáneo
Etiología Paciente no anticoagulada
Indemnidad TC de Aorta
Ausencia de tumoraciones renales o suprarrenales
Planteandose posibilidad de alteración a nivel de ramas aorticas viscerales
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ANGIO TC
Voluminoso hematoma adosado al psoas izquierdo, de 12 x 8 x 8 cm. Trombosis de la VCI por debajo
de su ingreso al hígado, con dilatación distal de las venas, principalmente a derecha
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ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
• Aorta abdominal sin alteraciones de calibre
• Tronco celiaco, renales y mesentérica superior s/p.
• Fistula A-V en arteria hipogástrica izquierda
• C. Vascular plantea embolizacion por cateterización
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MARCO TEÓRICO
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MARCO TEÓRICO
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DEFINICION
Extravasación de sangre al espacio retroperitoneal sin que exista traumatismo externo, manipulación endourológica o endovascular previa
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CLINICA
• Dolor lumbar o abdominal
• Shock hipovolémico
• Masa palpable
• Hematuria
• Fiebre
Tríada de Lenk
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CLINICA
LUMBALGIA MC frecuente en urgencias
Lumbalgia mecánica (90% etiología osteoarticular)
Banderas rojas - -> Lumbalgia no mecánicaEdad < 20 o > 55 aTraumatismoAP de cáncer Sd. De Repercusión Gral.Consumo: corticoides, drogas i.v.FiebreDéficit neurológicoDolor de tipo inflamatorioMúltiples consultas
Causas inhabituales patología retroperitoneal
» Hematoma retroperitoneal espontáneo (HRE)
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ETIOLOGIA HRE
Causas localesRotura de aneurisma de Ao abdominal 1ª en frecuenciaOrigen Renal
TumoresEnfermedades vasculares Otras: infecciosas, quísticas
Origen SuprarrenalTumoresCuadros de estrés: sepsis, cirugíasTto prolongado con CC
Organos RetroperitonealesVasos retroperitonealesTumoresPancreas
Causas SistémicasAlteraciones de la coagulaciónVasculitis Otras
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ORIGEN RENAL DE HRE
Sd. de Wunderlich
1º ----> Tumores
Benignos: angiomiolipoma
Malignos: adenocarcinoma
2º -----> Vasculares
Aneurisma de arteria renal
3º -----> Infecciones
PNA
Abscesos
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ORIGEN SUPRARRENAL DE HRE
Poco frecuente
Bilateral
Asociado a estrés
Sepsis
Cirugía
Grandes quemados
Tratamiento prolongado con corticoides
Unilateral
Tumores: feocromocitoma, metástasis
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ORIGEN RETROPERITONEAL DE HRE
• Páncreas: tumores, pancreatitis
• Tumores retroperitoneales : liposarcoma el más frecuente
• Vasos retroperitoneales
Aneurisma y microaneurisma de arterias viscerales
Rotura espontánea de la vena ilíaca
MAV
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ORIGEN SISTEMICO DE HRE
• Terapia anticoagulante
• Poliarteritis Nodosa
• Alteraciones secundarias de la coagulación
Policitemia vera
Mieloma múltiple
Trombocitopenia
• Hemodiálisis
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septiembre de 2016
Nota al Pie:24
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IMAGENOLOGIA
AngioTomografia computada
Prueba más rentable
Capaz de determinar origen y causa
Extensión del hematoma
Con contraste valora estructuras vasculares
Resonancia nuclear magnética
Cuando TC no es concluyente
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IMAGENOLOGIA
Ecografía abdominal
Rápida
Sencilla
No invasiva
Alta sensibilidad
Menor eficacia
Origen del sangrado
Causa
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VALORACION VASCULAR
Arteriografía selectiva TC no concluyente
Aneurismas
MAV
Enfermedad vascular asociada (PAN)
Permite tratamiento (embolización)
no detectados por TC
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Arteriografía selectiva TC no concluyente
septiembre de 2016
Nota al Pie:28
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TRATAMIENTO
En función de
Situación hemodinámica
Etiología
Shock reposición (cristaloides, hemoderivados)
Mantenido ----> exploración quirúrgica urgente» Disección
» Evacuación
» Búsqueda de punto sangrante
Corrección de coagulopatía
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TRATAMIENTO
• Estabilidad conducta expectante
• Lesión responsable identificada persistente•Embolización
•Cirugía abierta
– Sangrado renal nefrectomía
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ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha de hematoma retroperitoneal espontáneo
Aneurisma de aorta
abdominal
ANGIO TC
Estudio de la
coagulación
Tumor suprarrenal
Sin causa
Tumor renal
Angiografía
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BIBLIOGRAFIA
• Benavides F, et al. Sindrome de Wunderlich: una causa de abdomen agudo.
• Alonso Pérez M, et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma causing abdominal pain and hemorrhagic shock. Angiología, 1998; 2:95-98.
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• Arroyo-Sánchez A, Aguirre-Mejía R. Hematoma retroperitoneal espontáneo asociado al uso de enoxaparina y aspirina. Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (3)
• Viteri Cevallos D, Cornejo Proaño F. Hemorragia retroperitoneal espontánea: A propósito de un caso. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica, 4; 2. Art 8, 2010.
• Gimeno Argente V, et al. Hemorragia retroperitoneal espontánea: nuestra experiencia en los últimos 10 años. Actas Urol Esp. 2007;31(5):521-527
• Uriburu L, et al. Angiomiolipoma renal masivo como causa de sangrado retroperitoneal espontáneo. Revista Argentina de Rradiología, 2008; 72:3:293-296.