![Page 1: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/1.jpg)
HEMODĐYALĐZDESU SĐSTEMĐ
TEKNOLOJĐSĐVE
SU KALĐTESĐ
Prof. Dr. Caner ÇavdarDokuz Eylül Üniversitesi – Đzmir
![Page 2: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/2.jpg)
SUNUM PLANI
� Su sisteminin gelişimi – yeni sistemler,
� Ana hatları ile su sistemi bileşenleri,
� Saf su – ileri derecede saf su – steril su,
� Kliniğe yansıması,
� Türkiye’de durum
![Page 3: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/3.jpg)
SU SĐSTEMLERĐ
� Đçme suyu bölgesel farklılıklar gösterebilir,
� Aynı bölgede mevsimsel farklılıklar olabilir,� Aynı bölgede mevsimsel farklılıklar olabilir,
� Belediyeler içme suyuna koydukları dezenfektan yoğunluklarını değiştirebilir,
� Su sistemlerinden kaynaklanan kirlenme de olabilir (bakır, çinko, alüminyum, bakteriler).
![Page 4: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/4.jpg)
� Diyalizin ilk yıllarında: � “akut diyaliz” kavramı� “akut diyaliz” kavramı
� �ehir suyu kullanılırdı
![Page 5: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/5.jpg)
� ….Hemodiyaliz cihazı ithal edilerek 1962 yılı Haziranında ilk kez hastaya uygulandı. ….Kitapçıkta önerilen miktarlara göre bikarbonatlı diyalizat musluk suyu ile tarafımızdan hazırlanarak 100 litreye tamamlandı. Prof.Dr.E.Ertuğ
� Vakfın su arıtma sistemi alacak kadar parası yoktu. HD musluk suyu ile yapılıyordu; sular çamurlu akıyordu…Amerika’da bile kuyu suyuyla yapılıyor, su sistemine gerek yok deniliyordu. Prof.Dr.A.San
� …Bu makine ile çalışırken tank ünitesini musluk suyu ile doldurmaya başlar ardından suya belirli miktarlarda dekstroz, sodyum klorür, potasyum vs koyar kolumuzla veya büyük uzun tahta kaşıkla karıştırarak solüsyonu hazırlar… Prof.Dr.Kemal Önen
� ….Teknisyen Hayri Bey’in yaklaşık 1.5 m. boyunda kavaktan yapılmış inşaat tahtası kullanırdık… Prof.Dr.Taner Çamsarı
Dünden Bugüne Diyaliz
![Page 6: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/6.jpg)
� Diyalizin uzun süreli tedavi olarak uygulanmaya başlanmasıyla:
� Bazı şikayet ve bulgular da su ile � Bazı şikayet ve bulgular da su ile ilişkilendirildi,
![Page 7: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/7.jpg)
Đçme suyu için izin verilen miktarlar
diyaliz hastalarında zararlı etkilere yol açabilir
![Page 8: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/8.jpg)
Đçme suyunun özellikleri
� Uygun renk, koku ve görünümde olmalı; zararlı madde ve mikroorganizma içermemelidir.
� Alüminyum*, Bakır*,Çinko*,
� Kloraminler,
� Florid,
� =itratlar,içermemelidir.
� Bununla birlikte içme sularımızda 80’den fazla madde bulunmaktadır:
� =itratlar,
� Demir, Magnezyum, Kalsiyum
� Tarım ve endüstri alanında kullanılan maddeler
� Mikroorganizmalar*: Bacillus sp., Pseudomonas sp., Mycobacteria
� Siyanotoksin, Endotoksin.
![Page 9: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/9.jpg)
Zararlı etkiler
Semptom Sorumlu maddeler
Filtreler, yumuşatıcılar ve karbon filtresi kullanıldı
![Page 10: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/10.jpg)
FĐLTRASYON
� Đçme suyundaki büyük parçacıkların (5-500 µµµµm) parçacıkların (5-500 µµµµm) tutulmasını sağlar,
� Rejenere edilemediklerinden aralıklı olarak değiştirilmeleri gerekmektedir.
![Page 11: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/11.jpg)
YUMUŞATMA
� Kalsiyum ve magnezyum gibi iki değerlikli katyonlar için
� Kalsiyum ve magnezyum gibi iki değerlikli katyonlar için önemlidir.
� “Sert su sendromu” önlenmiş olur
![Page 12: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/12.jpg)
� AVA=TAJLARI
� Suyun sertliğini azaltır
� Olması gereken: 0 dH (Alman sertliği)
� 1 Alman sertliği= 1.78 Fransız
� DEZAVA=TAJLARI
� Organik bileşenleri, parçacıkları ve diğer iyonları uzaklaştırmaz,
� Sodyum salınımı,
YUMUŞATMA
� 1 Alman sertliği= 1.78 Fransız sertliği
� Kolaylıkla rejenere edilir, reçine ömrü 2500 rejenerasyon veya 10 yıldır
� Düşük maliyet.
� Sodyum salınımı,
� Dezenfekte etmede güçlük,
� Zamanla etkinliği azalabilir.
� Suyun sertliği her gün izlenmelidir.
![Page 13: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/13.jpg)
AKTĐF KARBON FĐLTRELERĐ
![Page 14: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/14.jpg)
� Dezavantajları� Küçük parçacıklar salınabilir; aktif karbon
filtrelerinden sonra mikrofiltre yerleştirilmesi uygundur,
AKTĐF KARBON FĐLTRELERĐ
� Bakteriyel çoğalmayı uyarabilir, yüksek yoğunluktaki klor ile aralıklı yıkama yapılmalıdır,
� Filtrenin üst kısmı hızlı bir şekilde kloraminle doyabilir; temizleme oranın arttırmak için aralıklı “backwashing” yapılmalıdır,
� Rejenere edilemez. Ömrü ort. 18-24 ay.
![Page 15: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/15.jpg)
ÇĐFT KARBON FĐLTRESĐ KULLANINIZ
Đçme suyu
Örnek alın
ĐŞLENMĐŞ SU
Örnek alın
ĐŞLENMĐŞ SU
Đçme suyu
Sisteme suyu verin ?
YE=Đ KARBO= FĐLTRESĐ
![Page 16: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/16.jpg)
� Alüminyum!
� Ansefalopati ve osteomalazi
� Ters osmos � Ters osmos sistemleri de kullanıma girdi
![Page 17: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/17.jpg)
REVERSE OSMOSIS(TERS OSMOS)
� Eriyik haldeki birçok organik ve inorganik maddelerin (%95-98), (%95-98),
� Bakterilerin ve endotoksinlerin (%99); >200Da ürünlerin etkili bir şekilde uzaklaştırılma yoludur.
![Page 18: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/18.jpg)
� 1980’li yıllarda su kalitesi ile ilgili yazılı kılavuzlar ve kurallar getirildiyazılı kılavuzlar ve kurallar getirildi
![Page 19: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/19.jpg)
ĐŞLENMĐŞ SUYUN ÖZELLĐKLERĐ
Özellik Saf su Đlere derecede saf su
pH 5.0 – 7.0 5.0 – 7.0
Klorid,mg/l <0.50 <0.06
Sülfat,mg/l <0.10 <0.08
Kalsiyum,mg/l <1.00 <0.04
Karbondioksid,mg/l <5.00 <0.20
Ağır metaller,mg/l <0.10 <0.01
Toplam solid,mg/l <10.0 <0.50
Bakteri,CFU/ml <200 (AAMI);
<100 (Avrupa) <0.1 (Avrupa)
Endotoksin, EU/ml <2 (AAMI);
<0.25 (Avrupa) <0.03 (Avrupa)
![Page 20: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/21.jpg)
� Çift ters osmos sistemi de önerilmekte
![Page 22: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/22.jpg)
1996 yılında Brezilya’da 131 hastalık merkezde 116 hastada bulantı-kusma-görme bozk. ve kas güçsüzlüğü
100’ünde akut karaciğer yetmezliği52 ölüm
Siyanotoksin
![Page 23: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/23.jpg)
Yeni bir öneri:
� Hastanelerde Legionella üremesinin önlenmesi için gümüş ile stabilize edilmiş hidrojen peroksit ve klorin dioksit kullanılmakta,
� Hemodiyaliz sistemlerinde karbon filtreler ve ters ozmos hidrojen peroksidi uzaklaştıramıyor, HEMOLĐZ riski!
� Klorin dioksit ve yıkım ürünlerinin saptanma şekli ve karbon filtreler yoluyla uzaklaştrılması için kılavuzlar gerekli,
� Hastanedeki merkezler doğrudan şehir suyu kullanmalı; veya hastane, hemodiyaliz merkezine haber vermeden su kimyasını değiştirmemeli.
![Page 24: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/25.jpg)
� Sellülozik membranlar ile diyaliz:
� Sellülozik membranların bakteriyal transferi önlemede işlevi çok azdı
![Page 26: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/26.jpg)
� High-flux membranlar:
� Bu membranların porları bakterilerin geçişi için çok küçüktür,için çok küçüktür,
� Fakat pirojenik bakteriyal ürünlerin geçişine izin verebilirler.
![Page 27: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/27.jpg)
1. Ön işleme� Filtrasyon� Yumuşatma� Karbon filtreleri
SU SĐSTEMLERĐa-Saf su
b-Đleri derecede saf su..Ultrapure
� Karbon filtreleri� Mikrofiltrasyon
2. Suyun saflaştırılması� Ters ozmos (Reverse osmosis)� Deiyonizasyon
3. Depolama� Depolama tankları olabilir veya olmıyabilir� Ultrafiltrasyon ve sub-mikronik filtrasyon
4. Diyaliz cihazına ulaşması
![Page 28: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/28.jpg)
Sellülozik membranlar daha ince ve hidrofilik,
Sentetik membranlar daha kalın ve hidrofobik,
Pirojen adsorbe edebilme kapasiteleri daha fazla
![Page 29: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/29.jpg)
MEMBRAN ÖZELLİĞİ:POLİSÜLFON MEMBRANLAR
Membranların, endotoksini tutma özelliğine de dikkat edilmelidir.Standart membranların bu özelliği daha düşük;High-flux sentetik membranların endotoksinleri
adsorbe etme yeteneği daha fazla.
![Page 30: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/30.jpg)
� Bikarbonatlı sıvı konsantratlar:
� Bikarbonatlı konsantratlarda düşük tuz oranları düşük tuz oranları nedeniyle üremeler saptanabilir
� Sıvı konsantratlar açıldığında aynı gün içinde kullanılmalı
� Bidonlar yeniden kullanılmamalıdır
![Page 31: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/31.jpg)
� Pirojenik reaksiyon için 5EU/kg endotoksin yükü yeterli,
� 60 kg hasta içinD300EU
� 0.250 EU/ml endotoksin yüklü sıvıdan 1.2 � 0.250 EU/ml endotoksin yüklü sıvıdan 1.2 litresinin geriye doğru filtrasyonu yeterli
� O halde limitler oldukça yetersiz.� İleri derecede saf su kullanılmalı; ya da steril su
![Page 32: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/33.jpg)
STERİL SU
� Mikroorganizma olmamalı,
� Endotoksin limiti<0.01 EU/ml� Endotoksin limiti<0.01 EU/ml
![Page 34: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/34.jpg)
� Suyun kimyasal özelliklerinden ziyade mikrobiyolojik özelliklerine yönelim mikrobiyolojik özelliklerine yönelim olmaya başladı.
![Page 35: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/35.jpg)
KISA DÖ=EM KOMPLĐKASYO=LAR
� Pirojenik reaksiyonlar� Üşüme ve titreme
� Septisemi� Septisemi� Ciddi hipotansiyon ve şok
� Bulantı, eklem ve kas ağrıları
![Page 36: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/36.jpg)
UZU= DÖ=EM KOMPLĐKASYO=LAR
� ββββ2-mikroglobulin amiloidozu,� ββββ2-mikroglobulin amiloidozu,
� Ateroskleroz,
� Malnutrisyon.
![Page 37: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/37.jpg)
� 1977’den itibaren ileri derecede saf su kullanımına geçilmiş,
� Grup 1:84 hasta 6.1+3.2 yıl (İDSS)
� Grup 2:39 hasta 3.7+2.3 yılD.8.4+2.1yıl
� Grup 3:103 hasta 6+5.9 yıl (SS)
AMİLOİDOZ
� Kuprofan veya sellüloz asetat membran
� Grup 1’de CTS Grup3’e göre daha az
� Bakteri, endotoksin ve pirojenlerle daha az monosit uyarımı; böylece daha az IL-1-6 ve TNF-αααα
![Page 38: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/39.jpg)
ATEROSKLEROZ VE İNFLAMASYON
� Herpes virusları,� Chlamydia pneumoniae,� Helicobacter pylori,� Helicobacter pylori,
� Periodontal infeksiyonlar,
� Lipopolisakkaritler
![Page 40: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/41.jpg)
NANOBAKTERİLER
Kalsifikasyon oluşturan bakteri,Böbrek taşı oluşumunda rol oynar,
0.1mikronluk filtrelerden geçebilir,Standart kültürlerde saptanamaz,Diyalizatta olup olmadığı bilinmiyor
![Page 42: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/42.jpg)
NANOBAKTERİ VE DAMAR KALSİFİKASYONU
![Page 43: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/43.jpg)
MALNUTRİSYON
� LPS’ler leptin düzeyini de artırarak iştahsızlık yapabilirler.
� LPS’ler monositlerden � LPS’ler monositlerden proinflamatuvar sitokin salınımına yol açar,
� Sitokinler, aynı zamanda iştahsızlık ve kas katabolizmasında artışa neden olurlar.
![Page 44: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/44.jpg)
İleri derecede saf su ile CRP ve IL-6 düzeylerinde anlamlı azalma,Kuru ağırlık ve serum albumin düzeyinde artma,
24’er hastada!
![Page 45: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/45.jpg)
ERİTROPOİETİN
15-15D30 hastaSaf suDileri derecede saf su
Aynı hedef Hg düzeyini korumaR-HuEPO dozu daha düşük
![Page 46: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/46.jpg)
GERİ KALAN BÖBREK İ�LEVİ ÜZERİNE ETKİLER
30 yeni hemodiyaliz hastası,� Saf su veya ileri derecede saf su,
� 24 ay süreyle izleniyorlar,� Diyalizatın mikrobiyolojik kalitesi geri kalan böbrek işlevinin
korunmasında / ya da bozulmasında önemli bir faktör.
![Page 47: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/47.jpg)
� Birçok klinik çalışmada ileri derecede saf suyun olumlu etkileri gösterildi,
� Büyük – randomize kontrollü çalışma yok,
� Az sayıda hasta, kontrol grubu çoğunda yok,� Az sayıda hasta, kontrol grubu çoğunda yok,
� Kardiyovasküler etkileri daha fazla araştırılmalı,
� Bununla birlikte birçok kılavuzda kullanılması öneriliyor.
![Page 48: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/48.jpg)
Türkiye’deki suyun sertlik değerleri
� 0 – 4 dH: Çok yumuşak su� 4 – 8 dH: Yumuşak su� 8 – 18 dH: Orta sert su� 8 – 18 dH: Orta sert su� 18 – 30 dH: Sert su� >30 dH: Çok sert su
� Şişe suyu: 0.5 – 9.0� Şehir suyu: 6.0 – 10.0� Kuyu suyu: Bölgenin özelliğine göre
![Page 49: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/49.jpg)
KARBON FĐLTRELERĐ
� Çift karbon filtresi kullanılmalıdır,
� Đyot sayısı en az 900 olmalıdır veya katalitik karbon kullanılmalıdır,karbon kullanılmalıdır,
� Suyun en az 10 dk süreyle (5+5) filtrelerle temas etmesi gerekmektedir,
� Günlük olarak karbon filtreleri test edilmelidir, son yıllarda sürekli izlem de gündemdedir.
![Page 50: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/50.jpg)
� Filtreden sonra olması gereken: 0.1 ppm
KLORAMĐN LĐMĐTĐ
� Şehir suyu. 0.3 ppm
![Page 51: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/51.jpg)
Kuyu suyu
� =itrit-nitrat: <40 ppm ise….yumuşatıcıya ek reçine konulur,
KUYU SUYU
� >40 ppm…. Ayrı sistem kurulmalıdır,
� Kuyudan su çıkar çıkmaz klorlanmalıdır.
![Page 52: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/52.jpg)
ALÜMĐNYUM
� Đçme suyuna partiküllerden temizlenmesi için ekleniyor.ekleniyor.
� 1970’li yıllarda birçok diyaliz merkezinde ansefalopati ve kemik hastalığı!
� En iyi ters ozmos ile ile uzaklaştırılır
![Page 53: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/53.jpg)
FLORĐD
� Dişlerin korunması için içme suyuna eklenir.içme suyuna eklenir.
� Alüminyum gibi ters ozmos ile uzaklaştırılmalıdır.
![Page 54: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/54.jpg)
Rejeksiyon
� Rejeksiyon membranın iyonu reddetme (atma) yüzdesidir.
� Sodyum için: % 99� Sodyum için: % 99� Kalsiyum için: % 98
Rejeksiyon (%)= (Giriş iletkenliği – ürün iletkenliği) x 100/ Giriş iletkenliği
![Page 55: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/55.jpg)
Verim
� Verim: Elde edilen su miktarı.
� 100 litre su ters ozmos’a maruz bırakılır ve 70 litre � 100 litre su ters ozmos’a maruz bırakılır ve 70 litre elde edilirse verim %70
� Verim formülü (%)= ürün su debisi (L/dk) x 100/(ürün su debisi + atık su debisi)
� Verim normali: %50-70
![Page 56: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/56.jpg)
Verimi etkileyen faktörler:� Suyun özelliği
� Soğuk olması olumsuz etkiliyor (Ort. 25C olması gerekiyor)
� Suyun iletkenlik oranının yüksek olması: Sodyum oranı: � Şebeke suyu 300-600 µµµµS/cm; � Kıbrıs: 3000 µµµµS/cm� Kuyu suyu: 700-1400 µµµµS/cm
� Suyun sertlik derecesi:� Suyun sertlik derecesi:� Şebeke suyu 300-600 µµµµS/cm; � Kıbrıs: 3000 µµµµS/cm� Kuyu suyu: 700-1400 µµµµS/cm
� Suyun pH’sı (Ort. 5.0-8.5 olmalıdır)
� Membran ile ilgili faktörler� Ön arıtmanın özellikleri� Membran ömrünün tamamlanması
![Page 57: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/57.jpg)
� Ters ozmos membranı sistemin kalbidir.� Sellülozik veya sentetik
� Düz, spiral veya hollow fiber� Poliamid membranlar en sık kullanılandır.
REVERSE OSMOSIS(TERS OZMOS)
� Poliamid membranlar en sık kullanılandır.
� Membrana ait faktörler: � Membran yapısı, yüzey alanı, � Membranın bakımı (yıkama, temizleme, dezenfeksiyon)� Sellüloz asetat membranlar bakterilere; � Sentetik membranlar ise kimyasal maddelere bağlı
hasarlanmaya (>%1 perasetik asit) yatkındırlar.
![Page 58: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/59.jpg)
BİYOFİLM:Hemodiyaliz hastalarında süregen inflamasyonun
sessiz nedeni
![Page 60: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/60.jpg)
� Bakteri ve endotoksinleri saptamak için daha duyarlı yöntem arayışlarına geçildi,
� Kültür ve LAL..bakteri parçacıkları için geçerli
� Daha küçük parçacıklar nasıl saptanacak?� Daha küçük parçacıklar nasıl saptanacak?
� Sitokin salınımı da önemli.� Lipopolisakkaritler (LPS)
� Peptidoglikanlar - bakteriyal kısa D=A fragmanları
![Page 61: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/63.jpg)
Standart teknik:Triptik soy agar besi yeri 37C..48 saat beklemeli.
� Reasoner’s 2 agar (R2A) ve tryptone glucose extract agar (TGEA) tekniği,
� Uzamış bekleme süresi: 5-7 gün,� Uzamış bekleme süresi: 5-7 gün,
� Düşük ısı: 20-23C,
� Daha duyarlıdır,
� 0.22mm bakteri filtresinden elde edilen 100-1000ml diyaliz suyu ile yapılmalı.
![Page 64: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/64.jpg)
Biyofilm önleme çalışmaları:DEPOLAMA
� Eğer mümkünse işlenmiş su depolanmamalıdır, doğrudan sisteme verilmelidir (on-line sistem)
� Depolanan suda bakteriyal çoğalma hızlıdır. Bu ise enflamasyona yol açar.
� Eğer depolama yapılacaksa: � Eğer depolama yapılacaksa: � Paslanmaz çelikten üretilen depolar kullanılmalı,� Su üst kısımdan girmeli ve tankın iç yüzeyine püskürtülmelidir,� Su sürekli hareket halinde olmalıdır.
� Su dağıtımında özel boru sistemi kullanılmalıdır.
� Su hastaya verilmeden önce bakteri (0.2 µ) ve endotoksin (0.05 µ) filtresi ile temizlenmelidir.
![Page 65: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/65.jpg)
Su dağıtımında hangi malzeme kullanılmalı?
� Paslanmaz çelik (AISI 316),
� PVDF (Polivinil diflorür): Plastik malzeme,
� PPn: (Polipropilen naturel)
� PPRC: Polipropilen cinsi
� cPVC: Sağlık sektörüne uygun
� Pirinç, bakır, alüminyum gibi parçalar içermemelidir.
� Isı sterilizasyonuna da uygun olmalıdırlar.
![Page 66: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/67.jpg)
ULTRAVĐYOLE IŞIĞI
� UV, sudaki bakterileri parçalar; fakat açık ortama göre bu etki daha zayıftır,
� UV etkinliği değişkendir: � UV etkinliği değişkendir: � bakterilere ulaşan miktar � işlenmiş suyun kalitesi, suyun derecesi� bakterilerin direnci� elektrik voltajı� Kullanım süresi (5.000-10.000saat veya 1 yıl)
� Bakterilerden lipopolisakkarid ve peptidoglikan açığa çıkmasına neden olur; endotoksin filtresi!
![Page 68: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/68.jpg)
� MĐKROFĐLTRASYO= � SUB-MĐKRO=ĐK FĐLTRASYO=
FĐLTRASYON
� 0.1-2 µµµµm
� Por çapları değişebilir
� Çok küçük parçacıklar ve bakteriler içindir,
� 0.1-0.45µµµµm
� Por çapları değişebilir
![Page 69: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/69.jpg)
� Sentetik membranlar (polyamide, polysulfone...) kullanılır; yüzey alanı, elektriksel aktivite, porların çapı, akım hızı, transmembran basıncı membran etkinliğini belirler,
ULTRAFĐLTRASYON
belirler,� Mikroorganizmalar, pirojenler,
sub-mikronik parçacıklar vb uzaklaştırılır,
� Genellikle işlenmiş suyun hastaya verilmeden önce karşılaştığı bir bariyerdir,
� Düzenli olarak değiştirilmelidirler,
� Rejenere edilebilirler.
![Page 70: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/70.jpg)
Hemodiyaliz Su Sistemi ve Kılavuzlar
� Hemodiyalizde su sistemi kılavuzu sadece Avrupa kılavuzlarında detaylı bir şekilde değerlendirilmiştir,
� Avrupa kılavuzunda hem konvansiyonel hem de high-flux hemodiyalizde ileri derecede saf su ve diyalizat kullanılması hemodiyalizde ileri derecede saf su ve diyalizat kullanılması önerilmektedir,
� Online tedavilerde ise (Hemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon) replasman sıvısı ileri derecede saf su olmak zorundadır,
� Su sisteminin on-line olması, depolama tanklarının kullanılmaması ve sürekli resirkülasyon önerilmektedir.
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), NDT, 2002;17
![Page 71: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/75.jpg)
SU SĐSTEMLERĐNDE HĐJYEN
� Dezenfeksiyon� Aktif karbon filtrelerinin haftada bir
dezenfeksiyonudezenfeksiyonu
� Ters ozmos sisteminin düzenli dezenfeksiyonu
� Filtrelerin değiştirilmesi� Ömrünü tamamlamış filtrelerin, yumuşatıcıların,
aktif karbon filtrelerinin değiştirilmesi
� Biyofilm tabakasının engellenmesi
![Page 76: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/76.jpg)
SU SĐSTEMLERĐNDE HĐJYEN:BAKTERĐ VE ENDOTOKSĐNLER
� Đçme suyu ve işlenmiş su ile ilgili olabilir:� Fekal kaynaklı bakteriyal bulaşma olabilir� Cryptosporidium parvum...Kloraminlere dirençli bir � Cryptosporidium parvum...Kloraminlere dirençli bir
parazittir� Cyanobacteria...Toksinleri gastroenterit, cilt döküntüleri,
karaciğer kanseri, nörotoksisite yapar. Brezilya’da 60 hasta ölümü!
� Suyun işlenmesi sonucu kloraminlerden uzaklaştırılması ve su sistemlerinde suyun beklemesi sonucu sistemlerde biyofilm tabakası oluşur.
![Page 77: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/77.jpg)
SU SĐSTEMLERĐ=DE HĐJYE=: BĐYOFĐLM TABAKASI
� Bakteri ve fungus bulunur.� Mikroorganizmalar sağlam diyalizerden geçemezler.� Diyalizerlerin yeniden kullanımı (re-use) sırasında infekte
edebilirler. Örn. Pseudomonas
� Endotoksin ve polisakkarid vb salınımı,� Bu toksinlerin mol. ağırlığı 0.5-200 kDa,� Membranlardan kolaylıkla geçebilir.
� Sitokin salınımı (Đlk 30-35 dk.da üşüme-titreme, ateş, hipotansiyon) ve kronik inflamasyon ile sonuçlanır (CRP-ββββ2 mikroglobulin-MIA sendr)
![Page 78: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/78.jpg)
BAKTERĐ VE TOKSĐNLERLE MÜCADELE
� Đşlenmiş suyun depolama tanklarında beklememesi, sürekli sistem içerisinde hareketli olması
� Bakteri kontrol cihazlarının kullanılması� Haftada bir depodan diyaliz cihazına kadar su sisteminin kimyasal
dezenfektanlarla yıkanması....çoğu kez uygulanmıyor.dezenfektanlarla yıkanması....çoğu kez uygulanmıyor.
� Eğer biyofilm tabakası oluşmuşsa günlük ısı ile dezenfeksiyon yapılmalıdır
� Ömrünü tamamlamış filtreler, yumuşatıcılar ve aktif karbon filtreleri düzenli olarak değiştirilmelidir,
� Düzenli kültür alınması ve endotoksin düzeyinin LAL (limulus amebocyte lysate) yöntemi ile tayini.
![Page 79: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/79.jpg)
ĐLERĐ DERECEDE SAF SU ĐÇĐ=YAPILMASI GEREKE=LER
� Ters osmos cihazının kimyasal kalitesinin düzenli takibi,
� Dağıtım hattına verilmeden önce bir filtre (0.05µµµµm-polisülfon membran),
� Her diyaliz makinesine bir membran uygulanması,
� Dağıtım hattının haftalıkTers osmos, depo, hatlardan vb� Ters osmos, depo, hatlardan vb
� Dezenfeksiyondan önce örnek alınmalı,
� Dezenfeksiyondan hemen sonra ALI=MAMALI,
� LAL kitleri (0.06 EU/ml duyarlılık sınırı var)
� Tüm diyaliz makinelerinin aylık mikrobiyolojik takibi.
� Bazı merkezlerde ayrıca her iki haftada bir ısı ile dezenfeksiyon da yapılıyor (>80C-en az 2 saat süreli).
SO=RADA= MÜDAHALE YAPMAK YERĐ=EÖ=LEM ALMAK !
![Page 80: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/80.jpg)
•Isı Dezenfeksiyonu: 2 saat 85ºC: Tavsiye edilen
•Hipoklorit dezenfeksiyonu: 2 saat 1:100 oranında seyreltilmiş %5,25
•Ayda bir dezenfeksiyon
![Page 81: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/81.jpg)
E=DOTOKSĐ= FĐLTRELERĐ: JAPO=YA MODELĐ
![Page 82: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/82.jpg)
TAM OTOMATĐK SĐSTEMLER
![Page 83: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/86.jpg)
� Bütün izlem ve bakım işlemleri için yazılı talimatlar geliştirilmelidir,
� Sorumluluklar belirlenmelidir,
SU SĐSTEMLERĐNDE KALĐTE KONTROLÜ
� Sorumluluklar belirlenmelidir,
� Đzlem ve bakım sonuçları düzenli bir şekilde kaydedilmelidir,
� Đzlenen parametreler öngörülen sınırları aştığında yapılacak eylemler önceden belirlenmiş olmalıdır.
![Page 87: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/87.jpg)
SU SĐSTEMLERĐNDE KALĐTE KONTROLÜ
� KĐMYASAL AÇIDA=:� Ayrıntılı kimyasal inceleme: Đlk başlarda
ayda bir; daha sonra 6 ayda veya yılda bir yapılmalıdır.
� Yumuşatıcı� Günlük veya haftalık� Su sertliği <1mg/l
� MĐKROBĐYOLOJĐK AÇIDA=� Örnek 30dk içinde işlem görmeli
veya buzda 24 saat bekletilebilir,� Triptik soy agar tekniği ile 35-
37C’de 48 saat inkübasyon yapılmalıdır,
� Su sertliği <1mg/l
� Filtreler� Sistemdeki basınç ve su akım hızı
� Aktif karbon filtresi� Klorid yoğunluğu ve basınçlar
� Ters ozmos� Günlük-sürekli
� Üretim oranı� Rejeksiyon oranı� Suyun rezistivitesi ölçülür
� Endotoksin düzeyi ise LAL tekniği ile saptanmalıdır,
� Đleri derecede saf su elde etmek için hazırlanan sistemlerde: ilk başlarda haftada bir veya iki kez örnek alınmalıdır; daha sonra ayda veya iki ayda bir yeterlidir.
![Page 88: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/88.jpg)
TÜRKĐYE’DE DURUM
� Su sistemi: kullanılan diyaliz cihazı ile orantılı kapasitede ve hemodiyaliz tedavisi için uygun suyu üreten; kum filtresi, aktif karbon filtresi, yumuşatıcı filtreler, mikropartikül tutucu, sterilizasyon amaçlı ultraviyole veya ultrafiltre sistemini de kapsayan ters osmos sistemidir.
� Ruhsat aşamasında: Sistemin özellikleri yanında kullanılacak suyun kimyasal ve bakteriyolojik analizi; ters osmos sonrası kimyasal ve bakteriyolojik analiz sonuçları isteniyor.
� Đzlemde: 3 ayda bir bakteriyolojik ve 6 ayda bir kimyasal ve endotoksin analizi zorunlu.
![Page 89: Hemodiyalizde Su Sistemi Teknolojisi ve Su Kalitesi](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022021209/62063c828c2f7b173005b92e/html5/thumbnails/89.jpg)
SONUÇ
� Şehir suyu diyaliz amacıyla kullanılacaksa mutlaka işlenmelidir,
� Ters osmos ve deiyonizasyon temel işlemdir,� Fakat bu işlemlerden önce kaba filtreler, yumuşatıcılar, aktif
karbon filtreleri ve mikrofiltreler ile su işleme karbon filtreleri ve mikrofiltreler ile su işleme hazırlanmalıdır,
� Su sisteminin kalite kontrolü süreklilik arzeder; günlük kontroller ve aylık ayrıntılı mikrobiyolojik/kimyasal analizler yapılmalıdır,
� Đleri derecede saf su kullanımı ile ilgili sistemler ucuzlamalı ve yaygınlaşmalıdır,
� Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini yansıtır.