HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME
Prof.Dr. İbrahim KARAYAYLALI
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz Hastalarında Tıbbi Beslenme Tedavisi
Diyet (tıbbi beslenme) tedavisi
tedavinin can alıcı ve en sevimsiz kısmıdır.kısmıdır.
Diyetteki kısıtlamalar hastalara hastalıklarının ciddiyetini sürekli hatırlatır
21 yıl önce 21 yıl önce
DM
17 YIL önce 17 YIL önce
HipertansiyonKAH
2005 2005
Derin anemi HipervolemiKB: 155/110 mmHg
Klinik seyir,Klinik seyir,
2009 2009
Nefes darlığıAteş Hickman kateterDiş yapımı
11 22 33 44
KBYHipertansiyonRetinopati HD
DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF !DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF !
Diş yapımıZayıflama
• 71 yaşında erkek hasta• Nefes darlığı, öksürük, ateş nedeniyle müracaat ediyor.• 21 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus• 17 yıl önce hipertansiyon ve • KAH tanısı alıyor
Olgu Sunumu
• KAH tanısı alıyor• 1 Ay önce diş tedavisi yapılıyor.• 4 ay önce fistül problemi• 15 gün önce Hickman kateter takılıyor• Son aylarda zayıflıyor?
• TA 145/95 mmHg, Nb 108/dk/ritmik,• Ateş 38.3°C• VKİ: 19 kg/m2
• Kalp taşikardik
Fizik Muayene
• Kalp taşikardik • Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan
raller (minimal)• VD(+)• Hepatomegali• Pretibial ödem (+)
Laboratuvar BulgularıHtc % 21.7 Na 138 mEq/L
Hb 7.2 g/dL K+ 3.2 mEq/L
AKD 121 mg/dL Ca+2 7.9 mg/dL
HbAıc 6.9 P 3.1 mg/dL
AST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dLAST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dL
ALT 105 IU/L Albumin 2.7 g/dL
ALP 221 IU/L Ürik asit 3.2 mg/dL
BUN 41 mg/dL Ferritin 596 ng/ml
Cr 3.1 mg/dL CRP 71 mg/L
HCO3 15 mEq/L
LİPİD PROFİLİ
Total Kolesterol 155 mg/dL
HDL Kolesterol 32 mg/dLHDL Kolesterol 32 mg/dL
LDL Kolesterol 85 mg/dL
Trigliserid 103 mg/dL
Diğer Laboratuvar Bulguları
İdrar Volümü 50 ml/günİdrar Volümü 50 ml/gün
İdrar mikroskopi 20-25 lökosit
Lökosit kümeleri
6-7 eritrosit
Diğer Laboratuvar Bulguları
PA Akciğer gr. Kardiotorasik oran artmış
Akciğer Ödemi
EKG Geçirilmiş Mİ
EKO EF : % 37EKO EF : % 37
Kalp boşlukları genişlemiş
Batın USG Böbrek boyutları normal
Ekojenite artış Grade II-III
Hepatik venler dilate
Renal Doppler USG Arterler açık
RI artmış
• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)• Hipertansiyon• Kalp Yetmezliği (hipervolemi)• Anemi
Tanılar
• Anemi• Ateroskleroz• Üriner enfeksiyon• Yetersiz diyaliz • Malnutrisyon
• Ağızdan alamama anamnezi• VKI• Volum artışı• Albumin düzeyi•
Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular
• Albumin düzeyi• Kolesterol düzeyi• Fosfor• Potasyum • Ürik asit• Anemi
Malnütrisyon
� İnfeksiyon
GFH azaldıkça diyetle proteinGFH azaldıkça diyetle proteinalımı spontan olarak azalıralımı spontan olarak azalır
MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON
> 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün
25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün
10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün
< 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün
� İnfeksiyon
� Kardiyovasküler olay
� Diğer
İkizler TA, JASN 1995İkizler TA, JASN 1995
Artmış morbiditeArtmış morbidite
Artmış mortaliteArtmış mortalite
Malnutrisyon Prevalansı
• Diyalize başlarken % 40 • Diyalize başlarken % 40
• Hemodiyaliz % 10 - 70
• CAPD % 18 - 51
Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi
34,50
30,6
40,2
36,734,9
30,4 30,828,9
30,628,130,00
40,00
50,00
HD
Serum Albumin Düzeyi
19,823
18,316,2
14,717,3
19,2
15,412,9 13,5 12,7 12
22,725,3
23,5
28,9
24,3
28,1
0,00
10,00
20,00
30,00
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
HD
CAPD
TND 2008REGISTRY
Diyaliz Hastalarında Risk Oranları
12
14
16
18
Röla
tif Ö
lüm
Ora
nla
rı
0
2
4
6
8
10
Röla
tif Ö
lüm
Ora
nla
rı
> 4.5 4.0-4.5 3.5-4.0 3.5-3.0 2.5-3.0 < 2.5
Risk oranı
Düzeltilmişrisk oranı
Serum Albumin
NKF/DOQI
• Diyalize Başlama Kriterleri– Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk)– Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk)
– nPNA < 0.8 g/kg/gün
NKF / DOQI
Malnutrisyon (PEM)
• Hemodiyaliz hastası
• 1.1 g/kg protein ve
• 25 kcal/kg enerji
• Eğer 1.1 g/kg proteinve
• 35-38 kcal/kg enerji• 25 kcal/kg enerjialdığında
• Negatif nitrojenbalansına sahiptir.
• 35-38 kcal/kg enerjialdığında
• Nötral veya pozitif nitrojen dengesine sahiptir.
• Yeterli alamama• Diş yapımı • İnfeksiyon• Yetersiz diyaliz
Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi?
• Yetersiz diyaliz • Hipervolemi• Kalp yetmezliği• Ateroskleroz• Üremi• Asidoz• Anemi
Protein Enerji MalnutrisyonuMortalite ↑
Kardiyovasküler
MorbiditeHospitalizasyon
Yaşam Kalitesi
Fonksiyonel kapasite
Epo Dirençli Anemi
Üre
mi, a
lım
azl
ığı
Diyaliz ilişkiliFaktörler
KomorbidDurumlar
Giriş yeri komplikasyonları
Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb.
ÜremiAlım azlığı
Hipoalbuminemi
SitokinCRP
Komorbidite
Diyaliz ?
İnflamasyon
Hemodiyaliz ile Protein Kaybı
• Serbest amino asid kaybı4.5 – 7.7 g/seans (Beslenme olmadan)5 – 8 g/seans (Beslenme ile)
• Glukozlu diyalizat ile A.A kaybı (450 mg/dL)mg/dL)
6.0 g/seans (Beslenme olmadan)3.3 g/seans (Beslenme ile)
• Diyalizle kan kaybı ile (5-10 mL)
Kopple JD, et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1973Wolfson M, et al. Kidney Int, 1982
Yaşlı Hastalar
• Ek patolojiler• Ek patolojiler
• İlaç alımının artması, polifarmasi
• Dental problemler
• Yalnız yaşam
�> 65 yaş
�DM
�Kalp yetmezliği
�Koroner kalp hastalığı
�Serebrovasküler hastalık�Albumin ↓
Mortalite�Serebrovasküler hastalık
�Periferik vasküler hastalık
�İnfeksiyon
�Fistül enfeksiyonu
�Vasküler tromboz
�İnflamasyon
�Diğerleri
�Albumin ↓�Malnutrisyon
MortaliteRiskindeArtış
Eritropoetin yapımında
azalma
EritropoetineDirenç GİS kanama
IL-1 TNF- ααααIL-1 TNF- ααααProinflamatuar Sitokinler
Fe emilimininazalması
Fe TransportununEngellenmesi
CRP ateroskleroz göstergesi
2
3
İnme
miyokardenfarktüsü
Series1Riskteartış
0 1 2 3 4 5
1periferik vasküler hastalık
Ridker et al, N Engl J Med 1997
C-reaktif protein
• Rastgele 1000 HD hastası (Lowrie-Owen)– %35 hastada CRP üst sınırdan fazla
• 288 HD hastası (Zimmermann ve ark.)– %46 hastada ⇑⇑⇑⇑ CRP– %46 hastada ⇑⇑⇑⇑ CRP
• Pre-diyaliz hastalarda (Stenvinkel ve ark.)– Sübjektif global değerlendirmede “orta”
olanlarda CRP ve Fibrinojen ⇑
Hemodiyaliz Hastalarında Malnutrisyonun Özellikleri
Tip 1 Tip 2 (MIA Sendrom)
Albumin Normal veya Düşük DüşükKomorbidite Az SıkDiyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşükDiyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşükProtein katabolizması Azalmış ArtmışVücut kitlesi Düşük NormalCRP Normal YüksekKlinik Düşük protein alımı Ateroskleroz ve
İnflamasyonDiyaliz ve beslenme Evet Hayırİle düzelme
Nephrol Dial. Trans. 2000; 15: 953-960
�Renal Fonksiyon kaybı ile
�Sitokin düzeyleri arasında pozitif
�Tamm-Horsfall proteini
�TNF α aktivitesini regüle ediyor
Renal Sitokin Klirensi
arasında pozitif korelasyon
�KBY’de IL-6 reseptör idrarla atılımında azalış
regüle ediyor
�Dokuda yıkım daha önemli
C-Reaktif Protein
� Arter duvarında birikim
�Myokard hücresinde MI sonrası hasar
� Endotelyal disfonksiyon
� Endotel hücrelerinde
Serum Amiloid A
� HDL yapısının bozulması
� Antiaterojenik etkide azalma
TNF - αααα� Endotel hücrelerinde adhezyon molekülünde artış
İnterleukin – 6
� Damar duvarında birikim
� Endotel disfonksiyonu
� Apolipoprotein (E) yapımında azalma
� Endotel disfonksiyon
� Damarda kalsifikasyon
İştahsızlık Bulantı-Kusma Leptin artışı
Yemek yeme davranışTNF-αααα davranışdeğişikliği
TNF-ααααIL – 1
Gastrik boşalmadagecikme
İntestinal motilitedeazalma
Gastrik asitSekresyonunda
Değişiklik
TNF-α ↑
Ubiguitin-proteosomePreteolitik sistem ↑
TNF-α ↑
Nükleer FaktörKappa-B ↑( NF – KB )
Myo D(mRNA) ↓
Hasarlanmış AdaleDokusu Tamiri ↓
Kas Yıkımı ↑
ProinflamatuarTNF-α Sitokinler
Aterom plağındabüyümeVEGF ↑
Neovaskülarizasyon
Periton membran yetersizliği
Vakamızda VKI ve kolesterol Vakamızda VKI ve kolesterol düzeyleri?
Mortaliteyi artırır?
Etkilemez?
Azaltır?
1
1,2
1,4
1,6
1,8
< 20
Ölü
m ris
ki ora
nı
0
0,2
0,4
0,6
0,8
<18.5 18.5-20.4 20.5-21.9 22-23.4 23.5-24.9 25-26.4 26.5-27.9 28-29.9 30-31.9 32-34.9
Genel popülasyon Hemodiyaliz
> 30
Ölü
m ris
ki ora
nı
BMI (kg/m2)
Kidney Int 2003;63(3): 793-808
40
50
60
Mort
alite
ora
nı, %
0
10
20
30
Grup <140 140- 160- 180- 200- 220-Ortalama 121.2 149.5 169.0 189.0 208.6 246.4 mg/dL
Mort
alite
ora
nı, %
Kidney Int 2002;61(5): 1887-1893
Vakamızda serum bikarbonat Vakamızda serum bikarbonat düzeyleri ?
Malnutrisyonu etkilemez?
Bikarbonat 27mEq/l altında etkiler
Bikarbonat 21mEq/l altında etkiler
Bikarbonat 15 mEq/l altında etkiler
AsidozisAsidozis MalnutrisyonMalnutrisyon+
Metabolik Asidoz ve Malnutrisyon
AsidozisAsidozis MalnutrisyonMalnutrisyon+
?
SDBY Hastalarında Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
• Semptom ve Bulgular– Kilo kaybı– İştahsızlık– Yorgunluk-halsizlik– Kas erimesi– SGA (Subj Glob Değ)
• Antropometrik yöntemler– Vücut kitle indeksi– El sıkma kuvveti– Kol ortası kas çevresi– Deri katlantı kalınlığı – Spirometre– SGA (Subj Glob Değ)
• Biyokimyasal yöntemler– Serum albümini – Serum kreatinini– Prediyaliz serum bikarbonatı– Transferrin düzeyi– Prealbümin– Retinol bağlayıcı protein– Serum İGF-1– Serum Leptin düzeyi
• İleri Yöntemler– Total vücut azotu– DXA– Bioimpedans
• Enfeksiyon tedavisi • Yeterli diyaliz (damar yolu)
Olgunun Tedavisi
• Yeterli diyaliz (damar yolu)• Kalp yetmezliği tedavisi• Malnutrisyon tedavisi• Anemi tedavisi• Diyabetik nefropati tedavisi• DM tedavisi• Hipertansiyon tedavisi
Management of Patients with Chronic Kidney Disease
ACE Inhibitors
Interventions that delay progression
Anemia
Prevention of Uremic Complications(GFR < 60 cc/min/1.73 m2)
Cardiovascular Disease
Modifcation of Comorbidity
EducationAn "ESRD Clinic"
Preparation for Renal Replacement Therapy(GRF < 30 cc/min/1.73m2)
Early Detection of CKD
Blood glucose control
BP Control
ARBs
Reduced Functioning and Well-being
Malnutrition
Osteodystrophy
Pre-emptive Transplantation
Kidney Transplant Evaluation
Timely Dialysis Initiation
Timely Dialysis Access Placement
Choice of Dialysis Modality
Beslenme
• Diyet önerisi her hasta için ayrı ayrı ayarlaması– Damak tadı– Maliyet– Birlikte olan hastalıklar– Kültürel yemek alışkanlıkları– Uygulanabilirliği – Uygulanabilirliği
• Gerçek vucut ağırlığı yerine ideal vucut ağırlığı• Diyaliz yeterliliği• Protein ,karbonhidrat vb ayarlanması• Enerji
– İlave faktörler
• Su dengesi
Diyaliz Hastalarında Günlük Diyet Önerileri
HD PD
• Protein(g/kg) 1.2 1.2-1.5
• Kalori(kcal) 35 30-40• Kalori(kcal) 35 30-40
• Protein(%) 15 15
• Karbonhidrat(%) 55-60 55-60
• Yağ 30↓ 30↓
Hemodiyaliz Periton Diyalizi KBY
Protein
g/kg/gün
Enerji
kcal/kg/gün
YBDP
%
Protein
g/kg/gün
Enerji
kcal/kg/gün
YBDP
%
Protein
g/kg/gün
Enerji
kcal/kg/gün
YBDP
%
Kanada Nefroloji Birliği
1.2 35
İtalyan Nefroloji Birliği
0.7 >35 75
NKF 1.2 30-35 ≥ 50 1.2-1.3 30-35 ≥ 50 0.6-0.75 30-35 ≥ 50
ESPEN 1.2 > 35 ≥ 50 1.2-1.5 ≥ 35 ≥ 50 0.55-0.6 veya
0.28+EAA.
KA
≥35 67
J Kopple, AJKD, 2001
YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein
Potasyum ( K )
• Günlük alınım 40-70 mEq/gün
• Yiyeceklerin K+ içeriği protein miktarına bağlıdır.
• K zengin yiyecekler konusunda uyarılmalıdır.
• İdrarı olmayan hastalarda K+ kısıtlı yiyecekler verilmelidir
Kalsiyum ve Fosfor
• Günlük önerilen fosfor
600 – 1200 mg
• Günlük önerilen kalsiyum alınımı
1000 – 1500 mg elementer Ca1000 – 1500 mg elementer Ca
• Fosfor kısıtlaması yetersiz ise
• Fosfor bağlayıcılar (kalsiyum içeren,
aluminyum içeren, sevelamer)
• D vitamini tedavisi
Yağ Alımı
• Amerikan Kalp Birliğinin tavsiyelerine uyulmalı
• Toplam kalorinin %30’u yağlardır
• Toplam kalorinin %10’u satüre yağlardır
• Polisatüre : Ansatüre oranı 2:1
TEDAVİ GİRİDİMLERİ
* Malnutrisyonun sebebine yönelik
* Malnutrisyonun önlenmesi ve giderilmesine yönelik
MN sebebine yönelik girişimler-1
• Yeterli diyaliz
• Asidozun düzeltilmesi• Asidozun düzeltilmesi
• Hipervoleminin düzeltilmesi
• Aneminin düzeltilmesi
• Kalp yetmezliğinin düzeltilmesi
• İnfeksiyon tedavisi
• Ateroskleroz tedavisi
Besin alımının arttırılması
• Diyetle artış• Oral suplementasyon EAS?
• Nazogastrik arttırılması • Nazogastrik beslenme
• Perkütan endoskopik gastrostomi
• Parenteral beslenme
Olgumuzun beslenme durumunu nasıl takip edelim?durumunu nasıl takip edelim?
Albumin düzeyi
Antropometrik ölçüm+SGA
AÖ+SGA+protein alımının takibi
Kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) =
(SUNS-SUNİ g/gün) × VAİ(kg) × (0.6 L/kg) + (VA -VA kg/gün) ×SUN g/gün (VAS-VAİ kg/gün) ×SUNS g/gün
Vakanın protein alımı
• UNA 8.4
• Total protein alımı: 6.25×UNA • Total protein alımı: 6.25×UNA
• 52.5 g/gün protein
• 0.875 g/kg protein alımı
• İdeal vucut ağırılığına göre ?
Üre oluşumu ve ekskresyonu
Protein sentezi için kullanılmayan Aa’lerin oksidasyonu sırasındaaçığa çıkan amonyakkaraciğerde tamamenkaraciğerde tamamenüreye dönüştürülür.
2 NH3 +CO2 Üre+Su