Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP
Hemorragia Intraventricular:
Hemorragia intraventricular primária (IVH) se refere ao sangramento confinado no sistema ventricular cerebral.
1. Definição:
Darby et al Neurology 1988; 38:68.
• IVH primária é incomum: 3% hemorragias cerebrais espontaneas
• Idade média 55 anos
• Não existe predileção por sexo
• Metade dos paciente com IVH tem histórico de HAS. .
2. Epidemiologia
• Malformações vasculares são a causa mais comum de IVH.
Flint AC. Neurocrit Care 2008Hanley DF.. Stroke 2009
Outras causas: • Tumores intraventriculares (papilloma, neurocytoma,
meningioma, metastases, astrocytoma, ependimomas)• Aneurismas Intraventriculares – artérias
lenticuloestriadas ou coroidéias (ocasionalmente associados com Dça de Moyamoya)
3. Fatores etiológicos
• Moyamoya • Coagulopatias, adquiridas ou herdadas• Apoplexia hipofisária• Vasculites • Displasia Fibromuscular• abuso de drogas simpaticomimeticas
3. Fatores etiológicos
Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2009;
• Cefaléia súbita, frequentemente associada com náusea, vomitos e alteração da consciencia.
• 25% dos pacientes apresentam sintomas flutuantes.
• Achados neurológicos focais?
• Hipertensão, febre ou arritmias cardíacas.
3. Quadro clínico:
• COMPLICAÇÕES: 1) Hidrocefalia obstrutiva: pp se terceiro ou quarto ventriculo é acometido. 2) Recorrencia da hemorragia ou aumento da extensão da hemorragia. 3) Vasosespasmo com isquemia é incomum.
3. Quadro clínico:
Inamasu J et al. Am J Emerg Med 2001
• TC sem contraste
Deve-se avaliar cuidadosamente as regiões periventriculares (núcleo caudado e tálamo em particular), para excluir que um AVCh tenha rompido em direção aos ventrículos
• RNM?
• Angiografia?
4. Diagnóstico
Flint AC,Neurocrit Care 2008.
Score Graeb4. Diagnóstico
O Tratamento da IVH tem como focos: • Parada do sangramento• Aliviar hidrocefalia• Controlar a PIC.
Pacientes com IVH moderada a severa (rebaixamento de consciencia com GCS<8) devem ser manejados em UTI.
• Euvolemia deve ser mantida utilizando soluções cristalóides. • Manejo da hipertensão arterial.
5. Manejo Inicial
6. Manejo cirúrgico• Drenagem Venticular Externa (DVE):• Indicada para pacientes com hidrocefalia com
diminuição do nível de consciencia. Nível 1B
6. Manejo cirúrgico• Trombólise Intraventricular:• Teoricamente acelera a resolução do coágulo, diminuindo
problemas como oclusão do cateter e diminuindo o tempo de uso da DVE.
• Alguns estudos suportam que IVT reduz mortalidade em comparação a controles não randomizados ou retrospectivos.
• Recomendação: Uso restrito a pacientes com IVH primária, realizada em centros com experiência e protocolo estabelecido.
6. Manejo cirúrgico
6. Manejo cirúrgico• Abordagem Neuroendovascular:
6. Manejo cirúrgicoTerçeiro ventriculostomia Endoscópica:
7. Fatores prognósticos• Mortalidade entre 20 e 50%, • Score de Graeb
Atzema C J Trauma 2006; Angelopoulos M, Surg Neurol 1995;
8. Referencias• Darby et al Neurology 1988; 38:68.• Flint AC, Roebken A, Singh V. Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiogr
aphy and clinical outcome. Neurocrit Care 2008; 8:330.• Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous i
ntracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40:1533.• Nyquist P, Hanley DF. The use of intraventricular thrombolytics in intraventricular hemorrhage
. J Neurol Sci 2007; 261:84.• Biffi A, Battey TW, Ayres AM, et al. Warfarin-related intraventricular hemorrhage: imaging and
outcome. Neurology 2011; 77:1840.• LeRoux PD, Haglund MM, Newell DW, et al. Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma
: an analysis of 43 cases. Neurosurgery 1992; 31:678.• Inamasu J, Hori S, Aikawa N. Traumatic intraventricular hemorrhage causing talk and deterior
ate syndrome. Am J Emerg Med 2001; 19:167.• Atzema C, Mower WR, Hoffman JR, et al. Prevalence and prognosis of traumatic intraventricul
ar hemorrhage in patients with blunt head trauma. J Trauma 2006; 60:1010.• Angelopoulos M, Gupta SR, Azat Kia B. Primary intraventricular hemorrhage in adults: clinical
features, risk factors, and outcome. Surg Neurol 1995; 44:433.
Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP
Hemorragia subependimal
• Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro
1. Introdução:
GMH/IVH :-
Em que pacientes suspeitar?• Peso ao nascer < 1500g • Idade gestacional < 32 sem • Asfixia perinatal• Convulsões• Malformações • Aumento do Perímetro Cefálico
1. Definição:
GMH/IVH :-
INCIDÊNCIA:• Relacionada com o grau de
prematuridade;• Aumento de sobrevida nos RN
< 1000g<34 semanas: 11,6%<32 semanas: 10 a 25% (Inder, 2006)
# RN entre 500-750g: 45% (Wilson-Costello,2005)<34 semanas: 11,6%
1. Definição:
GMH/IVH :-
Local sangramento:Matriz germinativa subependimária ( abundante angiogênese; imaturidade da lâmina basal)
Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem)
Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T)
- 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem
- Involução completa 36 sem. * RN próximos termo: plexo coróide e na
matriz germinativa residual
2. Neuropatologia:
GMH/IVH :-
FATORES ETIOLÓGICOS:
Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MGFlutuação do FSC : deficiente auto-regulação:
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas
Aumento da pressão venosa:Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)
FLUXO VENOSO DEFICIENTE
2. Neuropatologia:
GMH/IVH :-
2. Neuropatologia:
GMH/IVH :-
1. Destruição da matriz germinativa
2. Infarto hemorrágico periventricular: até 15%, infarto venoso, lesões assimétricas.
3. Hidrocefalia
Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades,
2004
3. Consequências:
4. Aspectos clínicos:ASPECTOS CLÍNICOS:
– TEMPO DE OCORRÊNCIA:• 90% ocorre nos 1os 3-4 dias• Idade média do inicio: 38 h
HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%Queda inexplicável do Ht
4. Aspectos clínicos:Apresentação clínica é variável:• Assintomática
• Oligossintomática (eg, a bulging fontanelle, a sudden drop in hematocrit, apnea, bradycardia, acidosis, seizures, and changes in muscle tone or level of consciousness).
• Síndrome catastrófica é caracterizada por desenvolvimento agudo de estupor ou coma, anormalidades respiratórias, convulsões, postura descerebração, quadriparesia flácida.
5. Diagnóstico:RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )– USG;
• 3º dia de vida• 7 º dia de vida
– GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE• Hemorragia na MG• Hemorragia intra-ventricular sem DV• Hemorragia intra-ventricular com DV• Ecodensidade periventricular
LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR
(SIMÉTRICO)
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR
(ASSIMÉTRICO)
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
Grading system Severity of GMH/1VH Description of findings
Papile I Isolated GMH (no IVH)
II IVH without ventricular dilatation
III IVH with ventricular dilatation
IV IVH with parenchymal hemorrhage
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
5. Diagnóstico:
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
• 1. General supportive care to maintain a normal blood volume and a stable acid-base status.
• 2. Avoid fluctuations of arterial and venous blood pressures.
• 3. Follow-up serial imaging (ultrasonography or CT scanning) to detect progressive hydrocephalus.
6. Tratamento:
– DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
aumento ventricular severo / PIC
( disfunção nas suturas / abaulamento fontanelas)
+ diâmetro ventricular pela US:
( plano sagital ): > 15 mm
+ PC > 2 cm / semana
Volpe,1995Marba,1998
7. Complicações:
Volpe,1995Marba,1998
Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular
DVE DVP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Seguimento por um ano
7. Complicações: