Hémorragie digestive haute : prise en charge en réanimation
Tristan Ferry
Définition - Incidence - Etiologies
Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz
150 000 / an en France
Hématémèse 2/3 des cas
Prise d’AINS (RR 2,7)Prise d’aspirine (RR 3,38)Infestation à Helicobacter pylori (RR 1,78)Synergie AINS et Helicobacter pylori (RR 6,13)
Cirrhose
Prise en charge Immédiate
Evaluation de la perte sanguine et du retentissement hémodynamique- remplissage (Cristalloïdes, Colloïdes, Transfusion)- oxygénothérapie
Pose d’une sonde gastrique- confirme le diagnostic lorsque le saignement est pré-pylorique- non contre-indiqué par l’existence de VO- permet la réalisation de lavage gastrique
Prise en charge des co-morbidités +++
Correction des troubles de la coagulation
Endoscopie dès que le patient est stabilisé
Facteurs prédictifs de mortalité
Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
Âge < 60 60-79 > 80
Présence d’un choc
Pouls < 100 PAS > 100
Pouls > 100 PAS > 100
PAS < 100
Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure
I Rénale, IHC, néoplasme disséminé
Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion
Autres Cancer
Critères endoscopiques à risque
Aucun ou tâches hémorragiques
Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent
Rockall TA. Gut 1996
Mortalité globale 10%
RécidiveRR mortalité
X 10
Saignement actif, en jet ou en nappe,
vaisseau visible, caillot adhérent
Aspects morphologiques et traitement de l’ulcère
Endoscopie capitale pour le diagnostic, le pronostic et le traitement
Récidive hémorragique survient dans 15 à 20% des casestimée par l’aspect endoscopique
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Score de ForrestIa Hémorragie en jetIb Suintement diffusIIa Vaisseau visible non hémorragiqueIIb Caillot adhérentIIc Taches pigmentéesIII Cratère à fond propre
Traitement endoscopique +++Hémostase par adrénaline 1/1000ème et processus thermique
Traitement médical de pathologie ulcéreuse
Aucun anti-ulcéreux ne réduit la mortalité lorsque survient une hémorragie
Intérêt des inhibiteurs des pompes à protonsIntérêt des inhibiteurs des pompes à protons
1. dans la prévention des récidives +++
2. pour éviter le « second look » endoscopique
3. pour éviter recours à la chirurgie
Oméprazole per os ou IV
Réduit les récidives hémorragiques après endoscopie
LES IPP NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN ALTERNATIVE AU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
La cascade de la coagulation et l'agrégation plaquettaire est inhibée lorsque le pH < 6
Oméprazole discontinu IV
1% du temps pH > 6
Brunner G, Yale J Biol Med 1996
1/2 vie Oméprazole 40-50 min
Oméprazole en continue après dose de charge
< 50% du temps pH > 6
Brunner G, Yale J Biol Med 1996
(en 2 h)
Oméprazole en continue après bolus
84% du temps pH > 6
Brunner G, Yale J Biol Med 1996
(en 2 min)
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Inhibiteurs des pompe à protons IV ou per os ???
Leontiadis GI, BMJ 2005
Sous-groupe « IV vs per os »après traitement endoscopique
Mortalité OR 1,00 (0,42-2,35)Récidive OR 0,52 (0,35-0,78)Chirurgie OR 0,59 (0,33-1,05)
Algorythme du traitement de l’hémorragie ulcéreuse
ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre
Traitement médical sanstraitement endoscopique
Saignement actifVaisseau visible Caillot adhérent
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE et MEDICAL
SuccèsRécidive hémorragique
CHIRURGIE
NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Récidive hémorragique
Echec
Surtout si Ulcère > 2 cm, face post bulbe,Choc initial et signes endoscopiques de gravité
Stabilisation de l’état hémodynamique
Hémorragie du cirrhotique
Favorise les infections à BGN et l’apparition d’unel’encéphalopathie hépatique
Récidive fréquente 20 à 50% les premiers jours
Traitement médical initialTraitement vaso-actif sans attendre l’endoscopie
TerlipressineSomatostatine
Remplissage prudentl’augmentation de la volémie augmente la pression portaleRisque de décompensation ascitique
Antibioprophylaxieréduit la mortalité et l’incidence des infections bactériennes
Mortalité élevée30% à chaque épisode
Van dam, NEJM 1999
Traitement endoscopique +++
Varices oesophagiennesligature élastique ou sclérothérapieefficacité équivalente (85%)moins de complications (ulcère, sténose)moins de séances d’endoscopie
Varices gastriquessclérothérapiecolle biologique
Autres traitementsBétabloquantSonde de BlackmooreTIPPS
Hémorragie du cirrhotique
Algorythme du traitement de l’hémorragie du cirrhotique
ENDOSCOPIE
Varices oesophagiennesGastropathie hypertensive
TIPPS
Varices gastriques
TraitementVASO-ACTIF
TraitementBETA-BLOQUANT
Sclérose / LigatureBETA-BLOQUANT
Sclérose / ColleBETA-BLOQUANT
CHIRURGIE
Conclusions
Rôle majeur de l’endoscopiediagnosticthérapeutiquepronostic
Traitements médicaux complémentairesIPPagents vaso-actifs
Prévenir les récidives
