Download - Hemovigilância Perspectivas de Trabalho
Gerência Geral de Sangue, outros Tecidos, Células e Órgãos
HemovigilânciaHemovigilânciaPerspectivas de TrabalhoPerspectivas de Trabalho
VIII Encontro de Gerente de RiscoVIII Encontro de Gerente de RiscoFlorianópolis , novembro de 2006.Florianópolis , novembro de 2006.
Bárbara de Jesus SimõesBárbara de Jesus Simões
Gerência Geral de Sangue, outros Tecidos, Células e Órgãos
Risco TransfusionalA transfusão sangüínea é um processo que, mesmo realizado dentro das normas técnicas preconizadas, envolve risco com a ocorrência potencial de reações transfusionais.
Imunológicos e não imunológicos; Decorrentes da má indicação e uso dos
produtos sangüíneos; Falhas no processo durante o ciclo do sangue.
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Sistema de Hemovigilância Sistema capaz de coordenar, processar e analisar a informação notificada de forma oportuna, com rastreabilidade de todo o
ciclo do sangue
1. Controle do processo transfusional;2. Identificação de risco: existentes e
emergentes;3. Melhoria da qualidade do processo.
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L.1 – Detecção, notificação e avaliação
Todo o serviço de hemoterapia deve ter uma sistema de detecção, notificação e avaliação das complicações transfusionais, que inclua procedimentos operacionais para a detecção, o tratamento e a prevenção das reações transfusionais.
Legislação Sanitária, RDC 153/04
Referencial Legal
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coleta de dadosinvestigação
Análise dos
dados
Corrigir suas causas
Evitar
recorrências
Como Realizar o Processo de Hemovigilância
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Análise dos DadosAnálise dos Dados
Transformar o dado em informação
Série histórica do próprio serviço;
Literatura;
Dados de outros serviços semelhantes;
Avaliar as informações e Avaliar as informações e implementar as medidas corretivas implementar as medidas corretivas
necessáriasnecessárias
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Análise das Reações TransfusionaisAnálise das Reações Transfusionais
1 º BLOCO Contaminação bacteriana, hemolítica aguda,
transmissão de doenças;
Priorização das AnálisesPriorização das Análises
1. Identificação das causas;
2. Desencadeamento de medidas e intervenções na cadeia produtiva/distribuição dos hemocomponentes;
3. Avaliação das intervenções.
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Análise das Reações TransfusionaisAnálise das Reações Transfusionais
2 º BLOCO Reação febril não hemolítica, reação alérgica,
sobrecarga volêmica, TRALI; reação hipotensiva, hemólise não imune, GVHD, reação hemolítica tardia, aparecimento de anticorpos irregulares.
Priorização das AnálisesPriorização das Análises
1. Análise agregada – série histórica.
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Notivisa Sistema de informação Sistema de informação de eventos adversos e de eventos adversos e
queixas técnicasqueixas técnicas
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NOTIVISA
Desativação do SINEPS Desativação do SINEPS e HEMOVIGe HEMOVIG
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NOTIVISAInstrumento de coleta de dadosInstrumento de coleta de dados
2.2. A ordem de apresentação das variáveis A ordem de apresentação das variáveis privilegiou a descrição do evento;privilegiou a descrição do evento;
1.1. Revisão da Ficha de notificação;Revisão da Ficha de notificação;
3.3. Inclusão de variáveis padronizadas para Inclusão de variáveis padronizadas para todas as áreas notificadoras;todas as áreas notificadoras;
4.4. Desenvolvimento do Manual de usuário Desenvolvimento do Manual de usuário do sistema;do sistema;
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NOTIVISANOTIVISA
2.2. Ampliação dos serviços notificadores – Ampliação dos serviços notificadores – Hemocentros coordenadores e hospitais;Hemocentros coordenadores e hospitais;
3.3. Níveis de acesso diferenciado.Níveis de acesso diferenciado.
1.1. Atuação participativa do SNVS;Atuação participativa do SNVS;
Avanços - DestaqueAvanços - Destaque
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RepresentatividadeRepresentatividade
Avaliação do SNH – 2002 a 2005Avaliação do SNH – 2002 a 2005
Adesão dos hospitaisAdesão dos hospitais
Aderência ao programaAderência ao programa
Incremento de hospitaisIncremento de hospitais
Análise das notificaçõesAnálise das notificações
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RepresentatividadeRepresentatividadeComparação do % hospitais notificadores e % transfusão por região.
Avaliação do SNHAvaliação do SNH
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Representatividade
Região
Transfusões*(n=1.668.776)
%
Hospitais(n=145)
%Sul 22 27Sudeste 42 42Centro- Oeste 15 7Nordeste 16 24Norte 5 8Brasil 100 100
* Fonte: Hemoprod, 2002
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Adesão dos HospitaisAdesão dos Hospitais% dos hospitais que notificaram em hemovigilância por ano.
Avaliação do SNHAvaliação do SNH
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AdesãoAno N° hospitais
notificadoresAdesão
N (%)2002 106 14 (13)2003 111 37 (33)2004 120 34 (28)2005 145 42 (29)
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Aderência ao programaAderência ao programa% de hospitais que, a partir do primeiro ano de notificação, mantiveram-se como notificadores.
Avaliação do SNHAvaliação do SNH
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AderênciaDistribuição do percentual de aderência e desistência
do hospitais notificadores, Brasil – 2002 a 2005
70,3%
85,3%
0,0%
29,7%14,7%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
2002/03 2003/04 2004/05
AderênciaDesistências
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Incremento de hospitaisIncremento de hospitais% de acréscimo de hospitais notificando.
Avaliação do SNHAvaliação do SNH
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IncrementoAno Nº. Hosp.
notificandoIncremento
N (%)2002 14 -2003 37 23 (164)2004 34 -3 (-8)2005 42 8 (23)
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Distribuição do número de notificações segundo o status da notificação, Brasil – 2002 a 2005
Status n %Confirmadas 2.363 73Descartadas 74 2Inconclusivas 444 14Não concluídas 356 11Total 3.237 100
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
Análise das NotificaçõesAnálise das Notificações
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Características %Sexo - feminino 53Idade - 50 ou + anos 40Tipo de Reação - Imediatas 99
Análise das NotificaçõesAnálise das Notificações
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
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TotalReação N %
RFNH 1239 54,1RAL 708 30,9RAM 157 6,9SV 39 1,7RHA 24 1,0RAG 23 1,0TRALI 14 0,6
TotalReação N %
RCBact 5 0,2HIV/AIDS* 4 0,2Rhipot 4 0,2HCV* 2 0,1HNI 1 0,0RHT* 1 0,0Outros 54 2,3Total 2291 100
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
Distribuição do número e percentual de reações transfusionais confirmadas, Brasil – 2002 a 2005
* Reações Tardias* Reações Tardias
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Distribuição do percentual de hemocomponentes relacionados com reação
transfusional, Brasil – 2002 a 2005
59,3
30,0
9,0
1,7
0 10 20 30 40 50 60
CH
CP
PFC
Outros
%
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
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97
1,6 1,4
Ausência de Risco à vidaMorbidade em longo prazoRisco à vida
Distribuição do percentual de gravidade das reações transfusionais confirmadas, Brasil –
2002 a 2005
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
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Incidência de reações transfusionais
SNH Hemoprod*
Ano TransfusõesReaçõesN (0/00)
TransfusõesReaçõesN (0/00)
2003 168.252 316 (1,9) 1.327.428 3.224 (2,4)
2004 162.319 317 (2,0) 1.034.365 2.351 (2,3)
2005 170.651 379 (2,2) 622.031 1.462 (2,3)
Total 501.222 1.012(2,0) 2.983.824 7.037 (2,3)
* Público e Privado / SUS
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Incidência de reações transfusionais
Sistema de Hemovigilância Francês
Ano NotificaçõesIncidência
(0/00)
2002 7.609 3,1
2003 7.619 2,9
2000 / 03 7.700 3,0 a 3,2
Fonte: Sistema Nacional de HemovigilânciaFonte: Sistema Nacional de Hemovigilância
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Perspectivas Elaboração de caderno de análise de Elaboração de caderno de análise de
indicadores em hemovigilância;indicadores em hemovigilância; Conclusão do manual de investigação Conclusão do manual de investigação
de reações imediatas e tardias não de reações imediatas e tardias não infecciosas;infecciosas;
Monitoramento dos eventos adversos Monitoramento dos eventos adversos dos transplantes de Células dos transplantes de Células Progenitoras Hematopoéticas .Progenitoras Hematopoéticas .
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PerspectivasAmpliação da participação do Ampliação da participação do SNVS;SNVS;Inclusão dos hemocentros Inclusão dos hemocentros coordenadores;coordenadores;
Conclusão do manual de Conclusão do manual de investigação de reações investigação de reações imediatas e tardias não imediatas e tardias não infecciosas;infecciosas;Ampliação da rede notificadora.Ampliação da rede notificadora.
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MATERIAL PRODUZIDOMATERIAL PRODUZIDO
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Obrigada!Obrigada!
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