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HEPATITIS AUTOINMUNE
AMIR M. SAFAMFYC
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Hepatopatía necrótica, inflamatoria, crónica y progresiva, de etiología desconocida
Caracterizada por hepatitis de interface, hipergammaglobulinemia y autoanticuerposcirculantes
Curso clínico variable
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Prevalencia 11 a 17/100.000
Incidencia 1 a 2/100.000
Afecta a ambos sexos y todas las edades Mujeres 3.6 veces mayor
50 a 60 años
Raza blanca más afectada
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20% de todos los casos de hepatitis crónica
40% a 60% con enfermedad severa no tratada mueren a los 6 meses
Cirrosis y varices esofágicas
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Factores ambientales
• Virus: CMV, VHC, VHB, VEB
• Fármacos : diclofenaco, minociclina, metildopa, nitrofurantoina
Susceptibilidad genética
• HLA DR3 y HLA DR4
• Polimorfismos en linfocitos citotóxicos (CTLA-4)
• Gen proteína reguladora autoinmune
Fallo en la regulación inmune
• Células T reguladores CD4+CD25+
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VARIABLE
ASINTOMÁTICO/LEVE:25-34%
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS
FALLO HEPÁTICO
FULMINANTE
26 a 70% se vuelven sintomáticos y requieren tto. 49% de estos pacientes no tratados progresaran a cirrosis en 15 años.40% al dx ya tienen cirrosis
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Antecedentes
Tóxicos
Medicamentos
Transfusión sanguínea
Tatuajes
Drogas intravenosa
Cirugía abdominal
DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS
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Examen físico
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Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitisautoinmune
Hepatitis Criptogénica
Clínica Cuadro deHAIAMApresente
Cuadro deHAIColangiografíaanormalAMAnegativo
ANA y/o SMApresentesAMA negativoNo CUCIColangiografíanormal
Cuadro deHAINoautoanticuerposHLA B8 oDR3
Hx Colangitiscolestasis
Colangitiscolestasis
Colangitiscolestasis
Hepatitisinterfase
VARIANTES DE HAI
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Bioquímicos
Transaminasa
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina
Hipergammaglobulinemia
Elevación de Ig G
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Inmunológico
Tipo I
Anticuerpos antinucleares (ANAs)
67 % (13% aislada y 54% asociada a SMA)
Anti-músculo liso (SMA)
87% (33% aislada)
Tipo II
Anti-microsomales hepatorrenales tipo 1 (anti-LKM1)
Ausencia de ANA y SMA
Anti-antígeno de citosol hepático tipo 1 (anti-LC1)
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Inmunológico
Anti-antígenos soluble hepático y hepático-pancreático (anti-SLA/LA)
Anti-actina
Anti-receptor de la asialoglucoproteína (anti-ASGPR)
pANCA atípico
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Diagnóstico
Severidad
Tratamiento
Infiltrados de linfocitos y plasmocitos en el espacio porta y periportal que se extienden a los lóbulos. Los linfocitos T
CD4 y CD8 son las células predominantes.
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Típico
Hepatitis de interface
Emperipolesis
Formación de rosetas
Compatible
Hepatitis crónica con infiltrado linfocitico sin características típicas
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HISTOLÓGICO
BIOQUÍMICO INMUNOLÓGICO
EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS
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Probable S 100% y E 73% con precisión diagnóstica del 67%Definitivo S 95% y E 97% con precisión diagnóstica del 94%
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Útil para excluir hepatitis autoinmune de otras afecciones con características inmunes concurrentes
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En general, no son útiles para hacer el diagnostico definitivo.
Descartar otras patologías
Hígado nodular irregular puede confirmar la presencia de cirrosis, que es un importante factor pronostico.
Útiles para descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular
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No autoinmunes
Víricas
Tóxica
Alcohólica
Enf de Wilson
Déficit de alfa-1 antitripsina
Hemocromatosis
Esteatosis no alcohólica
Autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosanteprimaria
Síndromes de superposición
Hepatitis por LES
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Inmunosupresor
Disminuye la mortalidad
Mejora calidad de vida y pronóstico
Reduce necesidad de trasplante
El mejor factor del pronóstico es la respuesta a corticoides, retarda el inicio de la cirrosis, fallo hepático y trasplantes
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CORTICOIDES
RIESGO BENEFICIO
Objetivo: controlar la enfermedad, prevenir la progresión a cirrosis y sus complicaciones
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Inmunosupresor
Absolutos
Relativos
No indicado
9% se deterioran a pesar del tratamiento Objetivo: normalización de los pruebas bioquímicos hepáticos e histológicos
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Absolutas
AST o ALT> 10 veces valor normal
AST o ALT > 5 veces y gammaglobulina > 2 veces
Necrosis en puente o multilobulillar
Síntomas incapacitantes
Mortalidad 60%: si no se administra tratamiento
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Relativos
Síntomas (fatiga, artralgia, ictericia)
AST o ALT y gammaglobulina menores del criterio absoluto
Hepatitis de interface
Osteopenia, inestabilidad emocional, diabetes o citopenias
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No indicados
Asintomático con niveles normales o casi normales de TT AA y gammaglobulina
Cirrosis inactiva o inflamación portal leve Intolerancia a prednisona o azatriopina Citopenias severas, hipertensión o diabetes no controlada,
compresión vertebral
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TRATAMIENTO
Remisión
No progresión
Fracaso del tto.
Respuesta incompleta
Recaída
Toxicidad por
fármacos
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40 a 50% a la presentación tienen cirrosis
•62% a los 10 años con cirrosis con tratamiento
•90% a 10 años con tratamiento sin cirrosis
Supervivencia
•40% mueren en 6 meses si no es tratado
•Mortalidad del 90% a los 10 años
•80% cirrosis a los 5 años
Grave
•40% cirrosis a los 10 años
Inmunosupresor
•Expectativa de vida a los 5 años es normal
•17% cirrosis
No grave
•Ecografía Hepatobiliar cada 6 a 12 meses en cirrosis
Carcinoma hepatocelular 4 a 12%
Ecografía periódica en cirrosis por HAI para detectar focos neoplásicos
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“Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada por hipergammaglobulinemia
“Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynols (1956) caracterizado por anticuerpos antinucleares (ANAs)
“Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)
1969 se inician tratamiento con corticoides
1993 se estandarizan los criterios diagnósticos
2008 criterios diagnósticos simplificados
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Colangitis esclerosanteprimaria/HAI
Prurito
Colitis ulcerativa
Patrón colestásico
Bx: daño de conducto biliar
Poca respuesta a corticoides
RM o CPRE
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Hepatitis autoinmune/CBP
AMA positivos
Patrón colestásico
Sin evidencia histológica de CBP
Terapia con corticoides
Cirrosis biliar primaria/HAI
Bx daño de conductos biliares
AMA negativo y ANAs o ASM positivo
Hipergammaglobulinemiatipo Ig G y Transaminitis
Corticoide y ácido ursodesoxicólico
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Mantenimiento de la remisión Duración de mínimo 2 años
Medición de test bioquímicos cada 3 a 6 meses
Niveles de AST, ALT, bilirrubinas y gammaglobulinas normales
Biopsia hepática
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Criterios de remisión
Nivel normal de AST, ALT, bilirrubina y gammaglobulinas
Tejido hepático normal o cirrosis inactiva: repetir biopsia
Asintomático
Retirada gradual de prednisonasobre 6 semanas
▪ 1 semana 15 mg
▪ 2 semana 10 mg
▪ 3 y 4 semana 7.5 mg
▪ 4 y 5 semana 5 mg
Niveles de AST, ALT, bilirrubina y gammaglobulinas cada 3 semanas durante el tto. y por 3 meses tras tto.
Laboratorios cada 6 meses por 1 año, y luego anual por el resto de la vida
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Fracaso del tratamiento
Deterioro clínico, histológico o bioquímico a pesar del tratamiento adecuado
Ictericia, ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia de varices
▪ Trasplante hepático
Prednisona 60 mg día o prednisona 30 + azatriopina 150 mg día como mínimo 1 mes
Reducción de prednisona 10 mg y azatriopina 50 mg mensual al alcanzar mejoría, hasta llegar a la dosis estándar
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Respuesta incompleta
Mejoría parcial a nivel clínico, bioquímico o histológico a pesar de tto. durante 2 – 3 años
Sin empeoramiento
Terapia a largo plazo
↓ prednisona 2.5 mg mes hasta la dosis más baja posible, sin que ocurra deterioro de AST oALT
Azatriopina 2 mg/kg/día si hay intolerancia a los corticoides
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Recaída
Reactivación de la enfermedad
AST o ALT > 3 veces o gammaglobulina >2 g/dL
Hepatitis de interface
60% de los casos
38% desarrollan cirrosis
20% mueren o requieren trasplante
Prednisona 10 mg día
Terapia prolongada con azatriopina
Retiro progresivo de prednisonay ↑ de azatriopina hasta 2
mg/kg/día
Reiniciar prednisona y azatriopina
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Toxicidad por medicamentos
Intolerancia a los cambios cosméticos
Osteopenia sintomática
Inestabilidad emocional
Hipertensión y diabetes no controlada
Citopenías progresivas
Reducir la dosis o suspender el medicamento implicado
Mantenimiento del medicamento tolerado a dosis ajustada
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Trasplante hepático
Fallo hepático agudo
Cirrosis descompensada
▪ Ascitis
▪ Hemorragia varices
▪ Encefalopatia
Carcinoma hepatocelular
Prednisona y ciclosporina
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Hepatitis autoinmune recurrente en el trasplante
• 8% al año, 20% a los 2 años
• Elevación de transaminasas > 2 veces
• Hipergammaglobulinemia (Ig G)
• Auto-anticuerpos >1:40
• Histología compatible
• Exclusión de etiologías alternativas
• Respuesta a corticoides
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Trasplante hepático no inmune
6- 10% de los trasplantados por otras causa de hepatitis
Ig G elevada
ANA, SMA, anti-LKM-1
Hepatitis de interface
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GRACIAS