INFERÊNCIA CAUSAL &
PRINCIPAIS TIPOS DE ESTUDOS
Hermano Alexandre Lima Rocha
Mestre em Saúde Pública
Inferência Causal em Epidemiologia
Tópicos essenciais
Modelos de Causalidade Critérios de causalidade
Epidemiologia
O estudo da distribuição e dos determinantes da ocorrência de doenças em populações
A intenção de estabelecer nexos causais está no cerne da epidemiologia
Inferência
Estimar que um resultado amostral vale para todos
Modelos de causalidade
Modelos são maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginação sobre como o mundo deve funcionar
Uni ou multicausalidade?
Modelo do determinismo puro
Modelo do determinismo puro
Postula uma conexão constante, única e perfeitamente possível de ser predita entre dois fatores (A e B)
Modelo unicausal
Modelo do determinismo puro
Postulados: Uma mudança em A sempre leva a uma
mudança em B (causa suficiente) Uma mudança em B sempre é precedida de
uma mudança em A (causa necessária) A é a única causa de B (especificidade da
causa) B é o único efeito de A (especificidade do
efeito)
Modelo do determinismo puro
Postulados de Henle-Koch
O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária)
O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito)
Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente)
Modelo do determinismo puro
Críticas ao modelo de Henle-Koch
Existe o estado de portador Certos fatores podem ter múltiplos
efeitos Difícil crescer em cultura certos agentes Evidências empíricas da
multicausalidade Impróprio para doenças crônicas
Modelo do determinismo puro
A tríade epidemiológica
Modelos de multicausalidade
Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ação conjunta de várias causas componentes
Força da associação: depende da prevalência das causas componentes
Períodos de indução: para cada causa componente e não é específico para a doença
Controle de doenças: pode se basear em causas componentes isoladas
Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Força da associação: quanto mais forte uma
associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal
Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida Associações não causais podem ser consistentes e
depende do contexto do estudo Especificidade: causa levando a um só efeito e
o efeito ter apenas uma causa
Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Temporalidade: a causa deve sempre
preceder o efeito Gradiente biológico: curva de dose-
resposta Plausibilidade: existe plausibilidade
biológica para o efeito existir?
Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre
os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
Evidência experimental: estudos experimentais
Analogia: efeitos de exposições análogas existem?
Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre
os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença
Evidência experimental: estudos experimentais
Analogia: efeitos de exposições análogas existem?
Critérios de causalidade (Miettinen)
Doença = constante + determinantes de doença + fatores de confusão + efeitos de modulação (interação)
Causas componentes
Rothman
Causas componentes
Confundidores
Principais tipos de estudos Epidemiológicos
Referencial
O fundamento de toda pesquisa é o método científico, que se baseia na elaboração de conjecturas e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las(negá-las) ou corroborá-las(confirmá-las).
Tópicos essenciais
Estudos observacionaisEcológicoTransversalCoorteCaso-controle
Estudos de intervençãoEnsaios comunitáriosEnsaios clínicos
CLASSIFICAÇÃO:
• Estudos Observacionais
• Estudos Experimentais
TIPOS DE ESTUDOS
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Coleta de informações a partir da realidade (o
investigador não tem controle sobre as
intervenções a que os participantes estão
expostos);
Menor controle das condições de estudo;
Maior possibilidade de viés – confusão,
aferição/medição, análise.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Ecológico
Transversal
Coorte
Caso-controle
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo;
Informação sobre doença e exposição grupos populacionais: escolas, ⇒
cidades, países, etc.
Estudos Ecológicos
Quase sempre dados colhidos
rotineiramente
Áreas geográficas comparadas quanto à
exposição e doença
Também utilizado comparando exposição
e doença em tempos diferentes
Estudos Ecológicos
Estudos Ecológicos
Exposição e desfecho: avaliados simultaneamente ou em curto período de tempo
Não há seguimento
Úteis para avaliação de necessidades e planejamento
Contribuição limitada para o estudo de associações causais entre exposição e desfechos
Cálculo de prevalência
Estudos de Corte Transversal
Vantagens:
Em geral, simples, rápidos e de baixo custo
Pouca dependência da memória do
entrevistado
Não há seguimento
Estudos de Corte Transversal
Desvantagens:
Não permitem estabelecer relação temporal
entre exposição e efeito
Doentes com evolução rápida, cura ou morte
Pouco úteis se o evento é raro
Participação baixa > viés de seleção
Estudos de Corte Transversal
Estudos de Corte Transversal
Registro dos dados a partir da Exposição
para posterior aferição do desfecho;
Prospectivos ou retrospectivos;
Seguimento;
Incidência (casos novos)
Estudos De Coorte
Vantagens:
É possível estudar várias doenças
Temporalidade
É possível estudar exposições raras
Se prospectivo, informação sobre exposição
pouco sujeita a vícios
Pode-se calcular incidência
Estudos De Coorte
Desvantagens:
Podem demorar vários anos;
Não são adequados para doenças raras;
Pode-se estudar poucas exposições;
Logisticamente difíceis;
Perda de indivíduos.
Estudos De Coorte
Estudos De Coorte
Registro dos dados a partir da doença ou desfecho clínico para posterior aferição da(s) exposição(ões);
Quase sempre informação sobre eventos do passado;
Não é possível calcular incidência.
Estudos De Caso-controle
Vantagens:
Possível estudar vários fatores de risco
Possível estudar doenças raras
Em geral não requer grande no. de indivíduos
Relativamente rápido
Relativamente barato
Estudos De Caso-controle
Desvantagens:
Seleção de controles: difícil
Não adequado para exposições raras
Informação sobre exposição mais sujeita a vícios
Cálculo de incidência: não é possível
Dificuldade p/ determinar sequencia dos eventos
Estudos De Caso-controle
Estudos De Caso-controle
“Experimento” com pessoas doentes
(terapêutico) ou sadias (prevenção);
Tipo de estudo epidemiológico menos
sujeito a viés;
Paradigma ("gold standard") dos
estudos epidemiológicos.
Ensaios Clínicos
Evidência fornecida por ensaio clínico
controlado: em geral maior peso que
outros tipos de estudo na avaliação de
causalidade.
Ensaios Clínicos
Atualmente novos medicamentos,
modalidades terapêuticas, técnicas
cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de
"screening", vacinas: quase obrigatória
avaliação por ensaios clínicos
controlados e aleatorizados
Ensaios Clínicos
“Experimento” com comunidades;
Eminentemente profilático.
Ensaios Comunitários
Nada tem tanto poder para expandir a
mente como a habilidade de investigar
sistematicamente e verdadeiramente
tudo que esteja sob observação na vida.
Marcos Aurelius – AD 121 - 180