Download - hipertensiunea arteriala de mare risc 2015.doc

MOTIVATIEMOTIVATIE

Bolile cardiovasculare sunt cele mai frecvente afectiuni. Acest fapt este posibil

datorita patologiei extrem de diverse a afectiunilor cardiovasculare si a cresterii factorilor

ce induc aceste afectiuni. Dintre paleta afectiunilor cardiovasculare , hipertensiunea

arteriala are incidenta cea mai mare si reprezinta o importanta problema de sanatate

publica.

In prezent s-a recurs la o coborare progresiva a valorilor TA considerate normale ,

fiind justificata de cresterea incidentei bolilor cardiovasculare la indivizii cu TA chiar

foarte usor crescuta.

Pe de alta parte incidenta HTA este in continua ascensiune , ceea ce ofera pe de o

parte cresterea populatiei cu risc hipertensiv , in special a populatiei de varsta a treia , iar

pe de alta parte modificarea criterilor de diagnostic a HTA.

In aceasta lucrare voi incerca scoaterea in evidenta a aspectelor caracteristice

afectiunii , punand accent pe contributia asistentei medicale in tratamentul si educatia

bolnavilor.

1

NOTIUNI DE ANATOMIENOTIUNI DE ANATOMIE

De la debutul hipertensiunii arteriale incep sa se produca modificari la nivelul

cordului , vaselor sanguine si la organele bogat vascularizate.

Cordul ( fig.1) este un organ musculo-cavitar , cu rol de pompa aspiro-

respingatoare a sangelui.

El este format din patru cavitati:

doua superioare – atriile , cu rol de aspirare a sangelui adus prin cele doua vene

cave si prin cele patru vene pulmonare;

doua inferioare – ventriculele cu rol de a pompa sangele in arterele micii si marii

circulatii.

Suprafata exterioara a inimii este de culoare brun-roscata , prezentand zone

galbui de tesut adipos in jurul vaselor , in santuri pe marginea dreapta a sa. Inima se

gaseste in mediastinul mijlociu.

Axul sau oblic este orientat de sus in jos , de la dreapta la stanga si dinapoi

inainte , in asa fel incat 1/3 din organ se gaseste la dreapta liniei mediene , iar restul la

stanga acesteia. Acest ax este inclinat la 45º fata de cele trei planuri ale spatiului. La fat

cordul este proportional mai voluminos deoarece trebuie sa pompeze sange si in

circulatia placentara. Greutatea inimii este data in cea mai mare parte de miocard ,

dezvoltarea acestuia fiind proportionala cu cea a musculaturii scheletice.

Configuratia exterioara a cordului prezinta trei fete ( sternocostala,

diafragmatica si pulmonara) , o baza si un varf.

Fata sternocostala este convexa , orientata antero-superior. Cele 2/3 inferioare

ale ei corespund ventriculilor , iar cea superioara atriilor , aceasta din urma fiind

acoperita din aorta ascendenta la dreapta si de trunchiul pulmonar la stanga.Fata

sternocostala vine in raport prin intermediul pericardului fibros cu peretele anterior

toracelui. Pana la nivelul coastei a patra , pericardul este acoperit de marginile

anterioare ale plamanului si de recesurile costomediastinale.

Fata diafragmatica este plana, asezata pe diafragma in dreptul centrului

tendinos. Prin intermediul diafragmei , cordul vine in raport cu fornixul gastric si cu

2

fata diafragmatica a ficatului , pe care lasa impresiunea cardiaca.

Baza cordului situata superior ,posterior si la dreapta , corespunde fetei

posterioare a atriilor si in special a celui stang.

Fata pulmonara se intrpune intre fetele sternocostala si diafragmatica. Ea lasa

impresiunea cardiaca pe plamanul stang , la acest nivel , intre pleura si pericard gasindu-se

nervul frenic si vasele pericardo-frenice. Varful inimii este orientat anterior, inferior si

spre stanga fiind acoperit de pleura si de plamanul stang.

In mod normal el se deplaseaza cu trei-patru centimetri spre stanga in decubit

lateral , mobilitate care scada in cazuri de aderente pleuropericardice.

Configuratia interna a inimii . spre deosebire de ventricului , atriile au

capacitate mai mica , peretii mai subtiri , nu au muschi papilari si sunt cuboide.

Grosimea mai mare a peretilor ventriculari se datoreste faptului ca ei au rol in

pomparea sangelui in arborele arterial. Cei doi ventriculi sunt separati prin septul

interventricular , a carui fata ce priveste spre ventriculul drept este convexa superior si

anterior.

El este format din doua parti : partea musculara situata inferior si partea

membranoasa ( mai mica) situata superior. Atriile comunica cu ventriculii omologi

prin orificiile atrio-ventriculare drept si stang. Fiecare orificiu este prevazut cu valava

atrioventriculara , prevazuta cu cuspide. Valvele au forma de palnie , cu varful

trunchiat orientat spre ventricul si cu o baza aderenta la nivel fibros. Fiecare cuspida

prezinta o fata orientata spre axul cavitatii ventriculare si o alata spre peretii acestuia.

De pe peretii ventriculilor pornesc muschi papilari , care se insera prin intermediul

corzilor tendinoase pe marginea libera si pe fata care priveste spre peretele cuspidelor.

Cavitatile inimii . Atriul drept are peretele anterior format dintr-un muschi in

forma de dinti si pieptene , numit muschii pectinati. Ei permit dilatarea acestui perete

in diastola. In atriul drept se deschid cele doua vene cave :

superior se deschide vena cava superioara prin orificiul venei cave

superioare;

inferior se deschide vena cava inferioara prin orificiul venei cave

inferioare.

3

fig.1 Inima

Ventriculul drept are forma piramidala triunghiulara , cu baza corespunzand

orificiului atrioventricular drept. Orificiul atrioventricular drept este situat in plan

frontal si priveste usor spre stanga. El este prevazut cu valva atrio-ventriculara

dreapta sau valva tricuspida.Aceasta valva este formata din trei cuspide orientate

asemenea peretilor.

Astfel se descriu : cuspida anterioara , este cea mai intinsa , cuspida septala si

cuspida posterioara. Lumenul ventriculului stang se continua superior cu orificiul

trunchiului pulmonar prevazut cu valva trunchiului pulmonar.

Aceasta valva este formata din trei valvule semilunare si este situata la

jonctiunea dintre conul arterial si trunchiul pulmonar. Cele trei valvule sunt

orientate : una anterior ( valvula semilunara anterioara) si doua posterior ( valvulele

semilunare dreapta si stanga).

Atriul stang are peretii mai rotunji si mai grosi decat cel drept. Anterior este

separat de atriul drept prin septul interatrial.Pe peretele posterior al atriului stang se

gasesc orificiile venelor pulminare. Orificiile de aceeasi parte sunt apropiate intre ele ,

4

venele in special cele stangi putand fuziona intre ele la varsarea in atriu.

Ventriculul stang este cavitatea inimii cu cei mai grosi pereti. In apropierea

varfului inimii , trabeculele carnoase formeaza o retea densa. Peretii sai anterior si

lateral corespund septului interventricular si fetei pulmonare a inimii. Baza sa este

format de orificiul atrioventricular stang prevazut cu valva atrioventriculara stanga

sau mitrala. Valva mitrala este formata din doua cuspide: cuspida anterioara si

cuspida posterioara. Cuspida anterioara delimiteaza partea anteromediala a orificiului

, pe cand cea posterioara partea lui posteromediala.

In mod corespunzator exista doi muschi papilari mai dezvoltati decat cei din

dreapta : muschiul papilar anterior si muschiul papilar posterior care se desprind de

pe peretii corespunzatori ai ventriculilor si se insera pe cuspide prin cordaje

tendinoase.

Anterior si la dreapta de orificiul atrioventricular stang se gaseste orificiul aortei

prevazut cu valva aortei. Aceasta este formata din trei valvule: valvula semilunara

posterioara , valvula semilunara dreapta si valvula semilunara stanga.

Inima este acoperita la exterior de epicard si captusita la interior de endocard.

Intre cele doua straturi se afla miocardul , care reprezinta cea mai mare parte din

grosimea organului.

Pericardul este sacul fibro-seros care inveleste inima.El este format la exterior din

pericardul fibros , iar la interior din pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui

trunchi de con cu baza in jos la nivelul diafragmei si cu varful in sus , la nivelul vaselor

mari. Pericardul seros este format din doua lame: lama parietala care captuseste

pericardul fibros la care adera si lama viscerala care adera la suprafata inimii,

confundandu-se cu epicardul.

Endocardul se continua cu intima vaselor care vin sau pleaca de la inima.

Endocardul acoăera pe ambele fete lama fibroasa care intra in alcatuirea valvelor

atrioventriculare.

Miocardul . Fasciculele musculare care intra in alcatuirea miocardului se insera pe

un schelet fibros format pe partea membranoasa a septului interventricular , de inelele

si trigoanele fibroase

Miocardul atrial este subtire in comparatie cu cel ventricular de care este separat

5

prin inelele fibroase atrioventriculare . El este format din fibre superficiale si din fibre

profunde.

Fibrele superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre acestea unele formeaza

un fascicul orizontal care porneste de pe marginea posterioara a inelelor atrio-

ventriculare.

Fibrele orizontale se termina pe fata diafragmatica a atriului drept. Fibrele

profunde se prezinta ca ingrosari ale peretilor fiecarui atriu. Aceste fibre formeaza

inele in jurul orificiilor venelor cave si pulmonare , avand rol de sfincter. Miocardul

ventricular este mai bine dezvoltat decat cel atrial , datorita rolului in propulsia

sangelui , iar miocardul ventriculului stang este de trei ori mai gros decat cel al

ventriculului drept.

Musculatura ventriculara este dispusa in trei straturi , care se continua unul pe

celalalt. Stratul superficial este mai subtire si este comun ambilor ventriculi. El este

format din fibre longitudinale care au originea pe scheletul fibros al inimii.

La varful inimii fibrele superficiale se incruciseaza in sensul acelor de ceasornic

si formeaza vartejul inimii , patrunzand in grosime intra in alcatuirea muschilor

papilari si a trabeculelor carnoase pentru a se termina pe inelele fibroase. Stratul

mijlociu este dipus circular si este cel mai gros dintre cele trei, in special in ventriculul

stang care are rol propulsor. Stratul profund este format din fibre longitudinale. Unele

dintre acestea pleaca de pe septul interventricular si patrund in trabeculele carnoase

ale peretilor opusi celor de pe care au originea.

Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din

miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau

excitoconductor.

Vascularizatia inimii . Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care

au originea in bulbul aortei: artera coronara stanga si artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga are originea in sinusul aortic , la nivelul valvulei

semilunare stangi. Diametrul ei este mai mare decat al celei drepte.

De la origine , ea se indreapta anterior si spre stanga intre trunchiul pulmonar

si auriculul stang, patrunzand in segmentul stang al santului coronar de pe fata

sternocostala a inimii. Apoi dupa un traiect de 1-1,5 cm se bifurca in ramurile

6

interventriculare anterioara si circumflexa stanga.

Ramura interventriculara anterioara coboara in santul interventricular

anterior si se termina pe fata diafragmatica prin artera apexiana posterioara.

Ramura interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului

stang si partea din ventriculul drept situata in apropierea santului interventricular

anterior.

Ramura circumflexa se gaseste mai intai in jumatatea stanga a santului coronar

de pe fata sterno-costala a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a

ajunge pe fata diafragmtica unde se opreste la intalnirea santului coronar ci santul

interventricular posterior.

Din aceasta ramura se desprind colaterale atriale si ventriculare. Dintre

ramurile atriale se remarca artera atriala a marginii stangi care incruciseaza fata

laterala a atriului stang si s termina in apropierea locului de varsare al venei cave

superioare. De regula din ea se desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial.

Artera coronara dreapta are originea in sinusul aortic in dreptul valvulei

semilunare drepte si apare la suprafata inimii intre trunchiul pulmonar si atriul drept,

pentru a patrunde in jumatatea dreapta a santului coronar de pe fata sterno-costala;

apoi ocoleste marginea dreapta a inimii si ajunsa pe fata diafragmatica paraseste

santul coronar, patrunzand in santul interventricular posterior , unde se continua cu

ramura interventriculara posterioara , care se termina spre varful inimii. Ramura

interventriculara posterioara vascularizeaza fata diafragmatica a ventriculului drept ,

o fasie din fata diafragmatica a celui stang , 1/3 posteroinferioara a septului

interventricular , trunchiul comun al fasciculului atrioventricular si partea din ramura

stanga a acestuia.

Inervatia inimii este vegetativa. Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin

nervii cardiaci toracici. Acestia din urma au originea in coarnele laterale ale maduvei

toracice si fac sinapsa cu al doilea neuron cu primii 4 ganglioni toracici.

Fibrele parasimpatice provin din nervul vag prin ramurile cardiace cervicale si

inferioare superioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul cardiac situat la

baza inimii.

Sistemul vascular Vasele sanguine reprezinta un sistem inchis de tuburi prin

7

care circula sangele de la cord catre tesuturi si de aici inapoi spre cord.

Sistemul vascular este constituit din vase de calibru diferit: artere, arteriole,

metaarteriole, capilare, venule si vene.

Circulatia arteriala sistemica incepe in ventriculul stang de unde pleaca artera

aorta , din care se desprind apoi toate arterele mari.

Aorta prezinta trei portiuni: ascendenta , carja aortica si aorta descendenta cu

doua segmente : toracic si abdominal care se bifurca in arterele iliace comune, dreapta

si stanga. Din portiunea initiala a aortei se desprind cele doua artere coronare dreapta

si stanga , care iriga cordul.Din carja aortica pornesc :

trunchiul brahiocefalic care se imparte in artera subclaviculara dreapta si carotida

comuna dreapta , artera subclaviculara stanga si artera carotida comuna stanga.

Carotidele iriga encefalul, organele fetei si gatului. Arterele subclaviculare se

continua cu arterele axilare, brahiale, artera radiala si ulnara, care formeaza cele doua

arcade palmare si arterele digitale; aceste artere iriga tesuturile membrelor

superioare. Din partea toracica a aortei se desprind arterele esofagiene , bronsice si

intercostale. In partea abdominala iau nastere trunchiul celiac din care pornesc

arterele: splenica , hepatica si gastrica stanga.Mai jos din aorta abdominala se

desprind artera mezenterica superioara , artera mezenterica inferiora ,arterele renale

si arterele genitale care iriga organele abdominale si genitale. Arterele iliace comune se

bifurca in iliaca interna care iriga organele din micul bazin si iliaca externa care iriga

membrul inferior prin artera femurala, poplitee si arterele tibiale si fibulare care

formeaza arcadele plantare din care se desprind arterele digitale.

In structura histologica a peretilor arteriali se desting trei tunici:

tunica interna formata dintr-un endoteliu cu un strat subendotelial , conjunctiv,

bogat in retele de fibre si lamele elastice;

tunica medie constituita din lamele elastice concentrice si celule musculare

atasate retelei elastice;

tunica externa este formata din tesut conjunctiv continand vase si nervi.

Arterele mari sunt artere de tip elastic, in structura peretilor lor predominand

tesut elastic.

Arterele mici si arteriolele au un perete gros fata de diametrul lumenului care

8

difera structural de cel al arterelor mari prin faptul ca in tunica medie predomina

fibrele musculare netede , avand dispozitie circulara.

PARTEA TEORETICĂPARTEA TEORETICĂ

( Date din literatur( Date din literaturaa))

1. DEFINI1. DEFINIŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALEŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arteriala e un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii

sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se considera valori

normale pentru presiunea maxima 140 -160 mm Hg, interpretate în raport cu vârsta,

sexul si greutatea, iar pentru presiunea minima 90 - 95 mm Hg.

2. CLASIFICAREA PRESIUNII ARTERIALE2. CLASIFICAREA PRESIUNII ARTERIALE

2.1 Clasificarea Societ2.1 Clasificarea Societatii Europene de Hipertensiune atii Europene de Hipertensiune (ESH) (ESH) si asi a

Societatii Europene de CardiologieSocietatii Europene de Cardiologie

Tabel 1 - Definirea si clasificarea nivelelor presiunii arteriale

CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)Optima <120 <80Normala 120-129 80-84Normala înalta 130-139 85-89HTA usoara (gradul I) 140-159 90-99HTA moderata (gradul II)

160-179 100-109

HTA severa (gradul III) ≥180 ≥110HTA sistolica izolata >140 <90

2.2 S.E.P.H.A.R. (Studiu de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si2.2 S.E.P.H.A.R. (Studiu de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si

evaluare a riscului cardiovascular în Româniaevaluare a riscului cardiovascular în România

HTA factor major de risc cardiovascular

Pacientii hipertensivi nou diagnosticati în România.

Majoritatea pacientilor nou diagnosticati în România cu HTA sunt descoperiti

din întâmplare; foarte rar acestia solicita consult medical pentru cefalee, aritmii, atac

ischemic tranzitoriu sau angina pectorala.

9

Studiul S.E.P.H.A.R. a inclus 2017 persoane alese aleator de pe întreaga

suprafata a tarii. Rezultatele evidentiaza o prevalenta crescuta a HTA: 4 din 10 adulti

sunt hipertensivi si mai mult de jumatate dintre acestea nu erau constienti ca erau

bolnavi. La pacientii cu vârsta sub 50 ani unde aproape 8 din 10 erau hipertensivi

nediagnosticati.

Clasificarea dupa S.E.P.H.A.R. în functie de vârsta, severitate si sex.

Varsta: < 40 ani sunt afectati 35%, 40-60 ani sunt afectati 39% si >60 ani sunt

afectati 26%.

Severitatea hipertensiunii arteriale la diagnostic: HTA usoara 66%, moderata

22% si redusa 12%.

Sex: proportia mai mare o are sexul masculine decât cel feminine.

Destul de frecvent pacientii hipertensivi nou diagnosticati sunt obezi, fumatori

si au în familie cazuri de accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Acestor

pacienti, medical trebuie sa le explice consecintele fiziopatologice si sechelele posibile

ale hipertensiunii arteriale si posibilitatile prin care îsi pot îmbunatatii starea de

sanatate: reducerea greutatii corporale, stoparea fumatului, efectuarea examinarilor

necesare si urmarea corecta a tratamentului. Tratamentul trebuie sa fie simplu,

eficient si fara efecte secundare.

3. ETIOPATOGENIE3. ETIOPATOGENIE

Nivelul presiunii arteriale este determinat îndeosebi de echilibrul existent între

debitul cardiac, rezistenta arteriolara sistemica si rezistenta (elasticitatea) vaselor

mari, (practic a aortei), la care se adauga masa sângelui circulant.

HTA sistolica izolata poate fi determinata de cresterea debitului cardiac, ori de

scaderea elasticitatii (compliantei) arterelor mari; ea poate fi astfel: HTA de debit sau

HTA de elasticitate.

Cresterea rezistentei arteriorale sistemice determina cresterea PAD la care se

poate adauga cresterea PAS.

Hipertensiunea arteriala este produaa de cauze necunoscute sau cauze

cunoscute.

ClCl asificarea HTA în functie de etiopatogenieasificarea HTA în functie de etiopatogenie :

10

a) HTA esetiala (primara)

În HTA idiopatica (reprezentând 90-95% din cazurile de HTA) diagnosticul se

pune dupa excluderea HTA secundare.

b) HTA secundara (reprezentând 5-10% din cauzele de HTA)

* renale (glomeruronefrita acuta sau cronica, pielonefrita cronica,

nefropatia la pacientii cu diabet zaharat);

* endocrine (feocromacitom, Cushing, hipertiroidism, B. Cohn);

* neurologice (tumori cerebrale, AVC);

* cardiovasculare (coarctatia de aorta, insuficienta aortica, fistula atrio-

ventriculara);

* gesta tionala (eclampsia, preeclampsia);

* reno-vasculare (stenoza arterei renale, glomeruronefritele acute si

cronice, rinichi polichistic, TU renale, nehropatii)

* iatrogena (indusa de corticoterapie, steroizi anabolizanti,

simpaticomimetice, amfetamine).

4. FACTORI DE RISC4. FACTORI DE RISC

4.1 Factorii care influienteaza prognosticul 4.1 Factorii care influienteaza prognosticul

Tabel 3 - Factorii care influienteaza prognosticul ( Ghidul OMS / ISH din

1999)

Factori de risc pentru afectarea cardiovasculara

Afectarea organelor tint 919m1223j 59;

Diabetul zaharat Conditii clinice asociate

Nivelurile sistolice si diastolice ale TA

Vârsta

B.>50 ani, F.>65 ani

Sexul B. 50 ani

Cardiovascular

- HVS: eco-masa VS

B. ≥ 125g/m²

F. ≥ 110g/m²

- îngrosarea

Glicemia a jeun

126 mg%

Glicemia postprandial

198 mg%

Boli cerebro-vasculare

- AVC ischemic

- AVC hemoragic

- AIT

11

F. menopauza

Aportul se sodiu

- reducerea aportului de sare (<4-6g/zi)

Aportul de Ca si Mg

Abuzul de alcool

20 ml/zi

Fumatul

Obezitatea abdominala (circumferinta abdominala

B. ≥ 102 cm

F. ≥ 88 cm

Sedentarismul

Dislipidemia

-colesterol >250mg%

- LDL > 155mg%

- HDL B. < 40mg%

F. < 48mg%

CRP ≥ 1 mg/dl

Factorii genetici

peretelui arterial sau a placii aterosclerotice

- grosimea intimei – medie ≥ 0,9mg%

Renal

- usoara crestere a creatininei serice

B. 1,3-1,5mg%

F. 1,2-1,4%

- microalbuminuria

30-300 mg/24h

Boli cardiace

- insuficienta cardiaca congestiva

- sindrom coronarian acut

Boli renale

- nefropatia diabetica

- IR

- proteinurie

> 300mg/24h

Boli vasculare periferice

Retinopatia avansata

- hemoragii

- exudate

- edem papilar

Printre factorii de risc se numara:

Obezitatea abdominala apartinând sindromului metabolic.

Proteina C Reactiva este adaugata printre factorii de risc datorita dovezilor

strânse privind valoarea sa predictiva a evenimentelor cardiovasculare.

Varsta peste 55 ani creste contributia presiunii pulsului în conturarea

riscului cardiovascular.

Diabetul zaharat este tratat distinct în cadrul factorilor de risc, fiind

considerat un factor de risc mai important, apreciindu-se ca riscul cardiovascular al

diabeticului este cel putin dublu.

12

4.2 Afectarea organelor tinta4.2 Afectarea organelor tinta

4.2.1 Cordul4.2.1 Cordul

Studii recente au aratat ca 50% dinte pacientii cu risc înalt pot sa nu fie corect

încadrati daca nu fac investigatii ecografice pntru evidentierea hipertrofiei

ventriculare stângi (HVS) si a modificarii raportului intima – medie la nivelul

peretelui carotidian.

Metoda ecografica prezinta în prezent cea mai fiabila metoda de detectare a

HVS. Masa ventricolului stâng se estimeaza folosind metoda lui Devereux si conventia

Penn.

MSV=0.8∙]1.04∙(SIV+PPVS+DDVS)3-DDVS3]+0.6g/suprafata corporala

unde: SIV: grosimea diastolica a septului interventricular (mm),

PPVS: grosimea diastolica a peretelui posterior (mm),

DDVS: diametrul telediastolic VS (mm).

Studiul de la Framingham a pus în evidenta urmatoarele aspecte cu importanta

pentru practica :

HVS evidentiata elestrocardiografic multiplica :

- de 3 ori riscul insuficientei coronariene la barbati ;

- de 6 ori riscul insuficientei coronariene la femei ;

- de 6 ori riscul aparitei unui AVC la barbati ;

- de 10 ori riscul aparitiei unui AVC la femei ;

- de 17 ori riscul insuficientei cardiace.

HVS evidentiata electrocardiografic are o valoare prognostica superioara

cresterii presiunii arteriale (>160/95mmHg).

HVS este un factor de risc independent.

Observatiile clinice derulate în timp subliniaza semnificatia progreiva a

masei ventriculare stângi la examenul electrocardiografic :

Cresterea MVS estimata ecocardiodrafic argumenteaza de 4 ori riscul unei

complicatii ;

Cresterea MVS multiplica la barbati riscul mortii subite de 1,7 ori.

Asocierea HVS cu moartea subita a fost explicata prin aparitia tulburarilor de

ritm ventriculare grave legate de ishemia miocardica indusa de HVS sau/si asocierii

13

aterosclerzei coronariene sau anomaliilor functionale ale celulelor

miocardicehipertrofiate.

4.2.2. Rinichiul4.2.2. Rinichiul

Diagnosticul leziunilor renale induse de HTA este conditionat de identificarea

unui nivel crescut al creatininei serice, a unui clearance creatininic scazut, pe

identificarea micro sau macroalbuminemiei.

Hiperuricemia este constatata frecvent la hipertensivul netratat si prezenta ei se

coreleaza cu cea a nefropatiei.

Microalbuminuria este semn de afectare a organelor tinta, iar proteinuria o

conditie clinica asociata.

La indivizii aparent sanatosi rata excretiei urinare de albumina (EUA) este în

medie de 6,5 µg/min (între 1,7 si 1,8 µg/min).

Este influientata de : pozitia corpului, dieta,

monentul recoltarii,

efortul fizic.

Microalbuminuria este în prezent definita cu excretia de albumine cuprinsa

între 20 si 200 µg/min. , sau 30-300 mg/24h sau ca un raport dintre albumina si

creatinina ≥22 mg/g la barbati si ≥31 mg/g la femei.

Microalbuminuria trebuie confirmata în doua ocazii diferite pe o perioada de

trei luni. Exista o mare varibilitate intra-individuala, ceea ce a impus masurare

întotdeauna cu aceiasi tehnica.Cele mai specifice si mai sensibile metode de

determinare sunt : metoda radio-imunologica, imunonefelometrica si ELISA.

Cele mai frecvente cauze de microalbuminurie sunt hipertensiunea arteriala

sistemica si diabetul zahart. S-a constatat ca morbiditatea si mortalitatea

cardiovasculara este cu mult mai mare la pacientii care prezinta microalbuminurie,

decât la cei cu albuminurie normala.

14

Microalbuminuria în hipertensiunea arteriala esentiala apare datorita

modificarilor în hemodinamica glomerulara si a influientelor asupra transportului de

albumina. Rezistenta renala vasculara este în mod caracteristic mai mare, reducându-

se fluxul plasmatic renal, dar de obicei se mentine rata de filtrare glomerulara datorita

vasoconstrictiei arteriolare aferente, care are ca rezultat cresterea fractiei de filtrare

glomerulara.

Modificarile ireversibile ale structurii glomerulilor datorte nefrosclerozei care

apare în hipertensiunea de lunga durata au fost considerate de multi cercetatori ca un

alt mecanism posibil al microalbuminuriei. Rata de excretie urinara poate fi crescuta

în toate formele de hipertensiune arteriala (usoara, medie, severa), severitatea

albuminuriei fiind corelata cu severitatea hipertensiunii arteriale si cu afectarea

organelor tinta;, de exemplu cu masa ventriculului stâng. În timp ce microalbuminuria

incipienta se pare ca se datoreaza în mod esential modificarilor hemodinamice

functionale si poate fi reversibila, modificarile structurale avansate sunt permanente si

se manifesta prin proteinurie clinica si insuficienta renala progresiva.

Se pare ca si factorii genetici au un rol, dupa cum sugereaza studiul ,, Van

Eicoft at all ,, care a demonstrat prezenta la copiii cu parinti hipertensivi a unor

anomalii hemodinamice precoce. S-a observat de asemenea ca nivelul albuminei

excretate este mai mare la copiii cu tensiune normala si cu parinti hipertensivi, adica la

persoanele cu risc genetic mare de hipertensiune. Se stie ca hipertensivi de rasa alba au

un risc semnificativ mai mare decât populatia de culoare de a dezvolta

microalbuminurie.

Prevalenta microalbuminuriei în HTA este cuprinca între 8-40%.

Studii prospective au demonstrat rolul microalbuminuriei ca factor predictiv a

mortii premature de cauza cardiovasculara la persoanele aparent sanatoase. Într-un

studiu efectuat pe un esntion neselectionat din Marea Britanie cu privire la factorii de

risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arteriala si diabetul, prevalenta

microlbuminuriei a fost de 6%. Într-un alt studiu efectuat pe o populatie mexicana,

prevalenta microalbuminuriei a fost de 13%. Prevalenta microalbuminuriei creste

cu vârsta. De exemplu, pâna la 20% dintre persoanele cuprinse între 60 si 74 ani

prezinta microalbuminurie, fata de numai 2% la grupele de vârsta mai mica.

15

Persoanele în vârstâ care au, în general, o prevalenta mai mare a hipertensiunii

arteriale si a diabetului zaharat pot prezenta microalbminuie chiar în absenta acetor

afectiuni. Microalbuminuria este rar întalnita în absenta altor factori de risc

cardiovasculari. Ca si la pacientii cu HTA sau cu DZ prezenta microalbuminuriei la

vârsnici, fara aceste conditii, reprezinta un factor de risc important pentru

morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara. Microalbuminuria este semnalata si în

diabetul zaharat, cardiopatie ischemica (în special IMA), ateropatia cronica

obliteranta aterosclerotica. Riscul unei coronoropatii semnificative este mai mult decât

dublu la pacientii cu microalbuminurie. Microalbuminuria creste de patru ori riscul

aparitiei cardiopatiei ischemice print pacientii hipertensivi.

În hipertensiunea arteriala incidenta microalbuminuriei este legata de

severitatea bolii. La pacientii cu HTA de granita incidenta este de 12-15%, la cei cu

HTA usoara/medie este de 15-30%, iar la cei cu forma severa ea depaseste 50%. La

hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut.

Microalbuminuria este semnificativ mai mare la pacientii cu HVS. Se apreciaza

ca raportul albumina-creatinina este un predictor al cresterii indexului masei

ventriculare stângi.

4.2.3. Vasele sangvine4.2.3. Vasele sangvine

Relatia dintre indicele intima/medie si evenimentele cardiovasculare este

directa. Estimarea ultrasonografica a arterelor carotide cu determinarea raportului

intima/medie (o valoare ≥0,9mm) si stabilirea unei placi de aterom este considerat

element predictor al unui AVC cât si a unui IM.

4.2.4. Examenul fundului de ochi4.2.4. Examenul fundului de ochi

Keith Wagener si Baker clasifica modificarile oftalmologice astfel :

- gradul I: modificari locale (spasme),

- gradul II: anginopatia hipertensiva,

- gradul III: retinopatia hipertensiva (exudate hemoragice),

- gradul IV: edemul papilar.

În prezent gradele III si IV sunt rar întalnite. Pe baza studiilor consemnate în

literatura, se considera ca gradul I si II, mult mai frecvent întalnite, nu pot fi folosite în

16

identificarea riscului cardiovascular global al bolnavlui hipetensiv, în timp ce gradele

III si IV reprezinta markerii pentru complicatiile hipertensive severe maligne.

4.2.5.Creierul4.2.5.Creierul

Existenta, natura si localizarea leziunii pot fi stabilite cu ajutorul tehnicilor

imagistice:

Tomografia cerebrala computerizata (CT), considerata procedura standard

de diagnostic;

Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) ce poate identifica leziunea ischemica

în câteva minute de la instalarea ocluziei arteriale.

4.3 Estimarea riscului4.3 Estimarea riscului

Riscul cardiovascular expima probabilitatea de a prezenta o boala

cardiovasculara în urmatorii ani.

Dupa studiul Framingham riscul poate fi:

- scazut (sub 15%),

- mediu (15.20%),

- înalt (20-30%),

- foarte înalt (peste 30%).

Riscul cardiovascular este atribuit în functie de factorii de risc, de diabetul

zaharat, de afectarea organelor tinta; si de conditiile clinice asociate.

Tabel 4 – Stadializarea riscului

FACTORI DE RISC PRESIUNEA ARTERIALĂ(mmHg)Normala Normala

înaltaHTAgr.I

HTAgr.II

HTAgr.III

Fara factori de risc Riscul mediei subiectilor

Risculmediei

Risc scazut

Risc moderat

Risc aditional înalt

1-2 factori de risc Risc scazut

Risc scazut

Risc moderat

Risc moderat


3 sau mai multi factori de risc sau diabet zaharat sau afectarea organelor tinta

Risc moderat




Risc foarte înalt

Conditii clinice asociateRisc aditional înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

17

Pacientii cu HTA gradul I au un risc scazut în absenta factorilor de risc.

Prezenta a 1-2 factori de risc ridica riscul la 15-20%. Peste 3 factori de risc,

prezenta diabetului zaharat sau afectarea organelor tinta; asigura un risc înalt.

Conditiile clinice asociate (AVC, IMA, IVS, boli renale, ateropatia obliteranta

periferica, retinopatia) fac sa se încadreze bolnavul în categoria de risc foarte înalt.

Pacientii cu HTA gradul II fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au deja

risc moderat. Prezenta celorlalte modificari duc la un risc foarte înalt.

Pacientii cu HTA gradul III fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au risc

înalt. Asocierea diabetului zaharat, afectarea organelor tinta; (creier, cord, rinichi),

asigura riscul foarte înalt.

5. DIAGNOSTICUL5. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul complet al HTA presupune precizarea bolii, stabilirea gradului si a

riscului cardiovascular.

5.1 Diagnosticul clinic5.1 Diagnosticul clinic

Anamneza permite obtinerea a numeroase informatii:

- durata bolii;

- oscilatiile presiunii arteriale;

- prezenta factorilor de risc;

- simptomatologia organelor tinta;

- bolile care determina hipertensiunea arteriala secundara.

Examenul obiectiv poate fi normal. Se evidentiaza de multe ori HVS sau

cardiomiopatia cu sau fara modificari functionale, crsterea zgomotului II accentuarea

si dedublarea componentei A2. Pot fi evidentiate leziuni ale organelor tinta; (suflu

carotidian, aritmie, ..).

La pacientii cu hipertensiune arteriala secundara se face un examen obiectiv

complet .

5.2 Diagnosticul paraclinic5.2 Diagnosticul paraclinic

Explorarile paraclinice sunt de trei categorii:

- de rutina;

- recomandate;

18

- complementate.

Investigatiile de rutina sunt: glicemia, colesterolul, HDL, LDL – colesterol,

trigliceridemia, uricemia, creatininemia, ureea, hematocritul, hemoglobina, VSH-ul,

sumarul de urina, electrocardiograma, monitorizarea presiunii arteriale ( Holtter TA).

Investigatiile recomandate presupun: Ecocardiografia, Holtter TA, ECG,

Ultrasonografia arteriala periferica, Proteina C Reactiva, Proteinuria, Examenul

Fundului de ochi, Radiografia cardio-pulmonara.

Investigatiile complementare urmaresc diagnosticul hipertensiunii arteriale

secundare: urocultura, clearance-ul creatininic, densitati în mictiuni separate, VMA,

determinarea catecolaminelor din sânge si urina, angiografia renala, angiografia

RMN, arteriografia, CT.

6. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII 6. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII

Hipertensiunea arteriala este o afectiune cronica ce necesita un tratament

continuu. Poate fi prevenita, într-o oarecare masura, în stadiul de prehipertensiune.

ComplicatiiComplicatii ::

Cardiace : cardiopatia hipertensiva ce se complica cu fenomene de

insuficienta cardiaca (insuficienta ventriculara stânga si insuficienta cardiaca

congestiva);

Vasculare : arteriopatii ale membrelor inferioare, anevrism disecant

de aorta, rupture vasculare;

Renale: nefropatia hipertensiva ce se complica în stadiul final nefro-

angioscleroza hipertensiva si insuficienta renala cronica;

Cerebrale: hemoragii cerebrale, AVC ischemice, AIT, encefalopatia

hipertensiva, retinopatia hipertensiva, ramolismente cerebrale;

Metabolice: insulino-rezistenta.

7. TRATAMENT7. TRATAMENT

Tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale poate determina reducerea

consecintelor vasculare si viscerale si uneori un grad de regresiune (uneori important)

al modificarilor de organ induse de hipertensiunea arteriala. Au fost astfel dovedite

19

reducerea incidentei AVC, regresiunea hipertrofiei ventriculare stângi si, în mai mica

masura, reducerea ratei evenimentelor coronariene.

Tratamentul farmacologic are indicatii speciale în formele moderate si severe

ale HTA, iar în anumite situatii chiar în HTA usoara.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este cu atât mai necesar cu cât riscul

individual al pacientului hipertensiv este mai mare.

7.1 Recomandari generale7.1 Recomandari generale

Tratamentul hipertensiunii arteriale are drept obiective:

Normalizarea valorilor presiunii sau mentinerea unor valori arteriale

sub 140/90 mmHg sau sub 130/80 mmHg daca este vorba de bolnavi cu diabet zahatat

sau cu insuficienta renala (prin monitorizarea si reevaluarea periodica);

Reducerea masei ventriculuilui stâng (urmarirea ecografiei înainte si

dupa tratament);

Prevenirea si combaterea complicatiilor.

7.2 Tratament nemedicamentos7.2 Tratament nemedicamentos

Aceasta presupune:

eliminarea stresului fizic si psihic;

o dieta cu consum scazut de sare si colesterol;

restrictia uzului de alcool;

scaderea ratei calorice la obezi;

abandonarea fumatului;

exercitii fizice (alergare, jogging, înot);

excluderea medicatiei hipetensive;

tratarea diatezei urice.

7.3 Tratamentul etiologic7.3 Tratamentul etiologic

În hipertensiunea arteriala secundara se impune un tratament etiologic în mod

real. În mod ideal, îndepartarea cauzei poate duce la disparitia hipertensiunii arteriale.

Tratamentul etiologic poate fi reprezentat de:

corectarea chirurgicala a coarctatiei de aorta;

20

îndepartarea chirurgicala a unor tumori secretante de hormone inductori

de hipertensiune arteriala (feocromacitomul, tumora suprarenaliana secretanta de

cortizol, tumora hipofizara secretanta de ACTH sau de mineralcorticoizi);

renumtarea la administrarea de medicamente potential hipertensive

(antiinflamatorii nesteroidiene, anticonceptionale, corticosteroizi)

tratamentul cu spironalactona în hiperaldosteronismul primar neabordabil

chirurgical.

7.7.4 4 Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos presupune administrarea progresiva a unor agenti

farmacologici în functie de tabloul clinic si de contraindicatii.

Terapia trebuie individualizata si începe cu doze minime, progresive, pâna se

obtine o valoare normala a presiunii arteriale, apoi se mentine doza minima eficienta

de întretinere, de preferat monoterapia în doza unica. Daca nu se obtin rezultate

satisfacatoare cu monoterapia, se trece la asocierea a doua sau trei medicamente.

Trebuie dispuse eforturi pentru asigurarea compliantei bolnavului la

tratamentul de durata.

Medicamentele de prima linie sunt :

inhibitorii enzimei de conversie – au aparut în perioada 1970 si

sunt în prezent clasa de medicamentele antihipertensive cu cea

mai larga folosire.

blocantele canalelor de calciu – au fost introdusi în terapeutica la

sfârsitul anilor ’60 si s-au dovedit a fi o excelenta medicatie

antihipertensiva.

betablocantele – începând cu anul 1980, beta-blocantele au

devenit, dupa diuretice sau împreuna ce ele, cele mai folosite

medicamente antihipertensive. Aceste medicamente reduce

morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara.

diureticele – au fost primele medicamente eficace folosite în

tratamentul HTA.

antagonistii angiotensinei II.

21

Inhibitorii enzimei ce conversie : Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril

(Cibacen), Fosinopril (Monopril), Chinalapril (Accupro), Ramipril (Tritace),

Trandalapril (Gopten), Peridopril (Prestarium).

Blocantele canalelor de calciu: Nefidipin Retard, Amlodipina (Norvasc),

Fenlodipina (Plendil), Leridip, Adalat C3, Verapamil, Isoptin, Diltiazem.

Betablocantele (cardioselective): Atenolol, Metaprolol, Esmolol, Bismolol,

Nebivolol (Nebilet).

Diureticele:

- tiazidice: Hidroclorotiazida (Nefrix);

- de ansa: Furosemid, Edecrin, Bumetadina;

- ecomisitoare de potasiu: Spioonalactona, Triamterenul, Amloridul;

- sulfamidice/netiazidice: Indapamid (Tertensif).

A doua linie:

Simpaticolitice: Alfametildopa (Dopegyt), Clanidina, Guanfacina, Guanabeset,

Guanetidina, Hiposerpil, Hipazin.

Alfablocantele: Regitina, Prazosinul (Minipres), Urapidil, Nicergolina.

Inhibitorii endozolinici: Endazolina, Moxonidina, Pysiohlus.

ALGORITMUL DE TRATAMENT ALGORITMUL DE TRATAMENT

Strategia tratamentului antihipertensiv a evoluat substantial în ultimele decenii,

de când trialurile clinice majore si meta-analizele au cuantificat rezultatele diverselor

medicatii. În plus, introducerea conceptului de risc cardio-vscular global si folosirea sa

în stabilirea strategiei de tratament, a permis nuantarea prescriptiilor terapeutice, cât

mai aproape de profilul individual al pacientului hipertensiv.

În strategia tratamentului antihipertensiv este important sa se defineasca câteva

probleme:

1. Momentul initierii tratamentului antihipertensiv;

2. Alegerea medicatiei hipertensive:

- terapia initiala si de continuare a tratamentului;

- monoterapia sau terapia combinata;

3. Criteriile de alegere ale unui tip de medicatie;

4. Algoritmuri recomandate în tratamentul HTA.

22

Algoritmul include trei aspecte deosebite:

medicatia diuretica de baza, în majoritatea stadiilor si formelor de HTA;

alegerea unui tip de terapie pentru gradul HTA;

riscul global si foarte înalt se întâlneste, în HTA cu indicatii speciale.

Conform unui alt algoritm, tratamentul HTA se poate face ,,în trepte’’, optiunile

pentru o medicatie fiind în raport cu vârsta pacientului.

În cazul pacientilor cu HTA gradul I, în afara modificarii stilului de viata, se

indica diureticele tiazidice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,

betablocantele, blocante ale canalului de calciu. Tratamentul se începe progresiv, la

nevoie se poate apela la combinatii ale diferitelor clase, enumerate mai sus.Pacientii cu

HTA gradele II si III necesita cel putin doua medicamente: diuretic tiazidic + inhibitor

de enzima de conversie a angiotensinei, sau diuretic tiazidic + betablocant sau blocant

al canalelor lente de calciu.

La pacientii vârsnici si la cei cu HTA sistolica izolata se prefera administrarea

diureticelor.

7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia

ventriculara stângaventriculara stânga..

Cele mai multe studii (randomizare) au evaluat efectele medicatiei hipertensive

asupra masei ventriculare stângi evaluata ecocardiografic.

Aceste studii nu ofera însa informatii de încredere din cauza ca nu folosesc

criterii suficient de certe.

Studiul TOMHS a înrolat 902 barbati, cu varsta medie 55 de ani,

si care aveau TAD între 90 si 99 mmHg; acestia au fost alocati rondomizati în grupe,

care au primit placebo sau una din urmatoarele medicatii timp de 4,4 ani: beta-

blocante (acebutolol), calciu-blocant (amlodipina), ACE-I (enalapril), diuretic

(clorhali-dona), alha-blocante (doxazosin). Toate tratamentele au fost mai eficiente

decât placebo, dar diferentele dintre ele au fost mici.

Studiul STOP-Hypertension 2 a urmarit sa evalueze efectele pe

mortalitatea cardiovasculara si pe evenimentele clinice, la hipertensivi vârsnici.

23

Studiul HOT a demonstrate limitele monoterapiei în HTA gr. II si

III. La sfârsitul studiului, dupa o urmarire de 3,6 ani, numai 32% au ramas cu

monoterapie, comparative cu 59% la începutul studiului.

Cele mai eficiente medicamente în scaderea masei VS, sunt IECA, BCC, BRA si

combinatiile lor.

Efectul benefic al regresiei hipertrofiei ventriculare stângi este ameliorarea

functiei sistolice, scaderea incidentei elementelor cardiovasculare.

7.6.Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.7.6.Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.

Efectele scaderii presiunii arteriale au fost demonstrate asupra excretiei

proteinelor, deopotriva asupra proteinuriei si microalbuminuriei.

Într-o meta-analiza s-a aratat ca filtrarea glomerulara scade cu 1% sub

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei comparativ cu 9% sub diuretice si

betablocante, în timp ce datele legate de blocantele canalelor de calciu sunt

controversate.

În studiul BRILLIANT si HOPE, inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei reduce microalbuminuria într-o maniera mai importanta decât

blocantele de calciu.

Studiul BENEDICT, arata beneficiile combinatiei dintre trandolopril

cu verapamil în protectia renala.

7.7.Abordarea directa a pacientului hipertensiv cu sindrom metabolic7.7.Abordarea directa a pacientului hipertensiv cu sindrom metabolic

Studiul STAR arata beneficiile combinatiei IECA+BCC asupra scaderii

nivelului glicemiei, fata de combinatia sartan / hidroclorotiazidacare a crescut nivelul

glicemiei, în conditiile scaderii similare a TA.

GHIDURILE ESH/ESC 2007 privind solu t iile terapeutice în HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ sI RISCUL CARDIOMETABOLIC GLOBAL

Primul obiectiv al tratamentului antihipertensiv este reducerea pe termen lung

a riscului cardiovascular total, ceea ce implica atât reducerea valorilor tensionale sub

140/90 mmHg la toti hipertensivi si sub 130/80 la pacientii diaberici, dar si la pacientii

cu risc înalt sau foarte înalt, cât si a factorilor de risc reversibili (fumat, dislipidemie,

obezitate abdominala, diabet, sindrom metabolic).

24

Hipertensivi cu risc cardiometbolic crescut sunt cei cu una din urmatoarele

conditi: sindrom metabolic, dislipidemie, obezitate, istoric familial de diabet,

intoleranta la glucoza sau diabet.

Ghidul aduce în prim-plan afectarea subclinica a organelor (vase, cord, creier,

rinichi), si necesitatea terapiei precoce.

Diureticele tiazidice si betblocantele conventionale pot creste riscul aparitiei

diabetului zaharat iar asocierea unui betablocant cu un diuretic tiazidic este

contraindicata la pacientii cu risc cardiometabolic crescut.

Cel mai important mesaj al ghidului ESH/ESC este ca avem nevoie de terapie

mai precoce, pentru controlul atât al tensiunii arteriale cât si al componentelor riscului

cardiovascular global. Prezenta sindromului metabolic face ca pacientul hipertensiv sa

fie încadrat în grad cu risc înalt.

Pentru terapia de prima intentie se iau în considerare trei tipuri de

medicamente, în monoterapie sau în combinatie : IECA sau BRA pentru supresia

sistemului renina-angiotensina-aldosteron, un BBC si un diuretic. Combinatia dintre

un IECA sau BRA cu un BCC este larg utilizata pentru controlul TA, cu avantajul

protectiei cardiovasculare si renale.

PARTEA SPECIALAPARTEA SPECIALA

Principalele nevoi ale bolnavului cu hipertensiune arteriala sunt:

1.1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Amplitudinea si tipul respiratiei;

Prezenta dispneei, tipul dispneei, conditii de aparitie: frig, efort, etc;

25

Pozitia corpului – ortopnee;

Istoricul acceselor de dispnee;

Masurarea spirografica a volumelor si debitelor pulmonare;

Masurarea frecventei , ritmului si amplitudinii pulsului;

Masurarea TA sistolice si TA diastolice;

Decelarea simptomelor asociate hipertensiunii arteriale: cefalee,

acufene, vertij, fosfene, etc.

2.2. Nevoia de a bea , a manca:Nevoia de a bea , a manca:

Decelarea si notarea : obisnuintelor alimentare , orarul meselor,

alimente preferate, aversiune fata de anumite alimente;

Alergii alimentare, intolerane alimentare;

Respectarea unui regim alimentar corespunzator , hiposodat,

hipolipidic;

Evaluarea starii de nutritie a bolnavului ;

Posibilitatea de a se alimenta singur.

3.3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Decelarea si notarea : integritatii sistemului osteoarticular,

amplitudinea si forta muschilor, posibilitatea deplasarii singur sau cu

ajutor.

4.4. Nevoia de a dormi , a se odihniNevoia de a dormi , a se odihni

Observarea si notarea : duratei si calitatii somnului , existenta

tulvurarilor de somn, factori care pot influenta somnul – dispnee.

5.5. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:

Masurarea si notarea : valorii temperaturii dimineate si seara,

interpretarea curbei termice.

6.6. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Observarea si notarea : incapacitatii sau dificultatii de a-si spala

tegumentele, de a-si taia unghiile, de a-si spala parul, de a-si rade barba,

factorii care determina aceste dificultati.

7.7. Nevoia de a evita pericolele:Nevoia de a evita pericolele:

26

Observarea si notarea: suprimarea fumatului, evitarea noxelor

industriale, stadiul de dezvoltarea al pacientului, modul de viata

( ordonat , echilibrat), starea de constienta, starea emotionala,

cunoasterea importantei caii de administrare a medicamentelor, a

dozelor, a reactiilor adverse.

8.8. Nevoia de a comunica cu semenii :Nevoia de a comunica cu semenii :

Observarea si notarea: modul de exprimare, coerenta, ritmul limbajului

, expresia faciala ( teama dezgust , incredere) , modul in care comunica

cu membrii familiei , exprimarea sentimentelor, emotiilor, atitudinea de

receptivitate, orientarea in timp si spatiu, memoria , capacitatea de

concentrare.

9. Nevoia de a actiona cinform propriilor credinte si valoriNevoia de a actiona cinform propriilor credinte si valori:

Observarea si notarea: apartenenta la o religie, exprimarea conflictului

existent intre credinta sa si prectica medicala, perceperea bolii ca o

pedeapsa.

10.10. Nevoia de a fi ocupat si realizat:Nevoia de a fi ocupat si realizat:

Observarea si notarea : solicitarea si acceptarea ajutorului,

recunoasterea progreselor, participarea la ingrijiri, capacitatea de a lua

decizii , exprimarea dificultatii de a indeplini un rol.

11.11. Nevoia de a se recrea :Nevoia de a se recrea :

Observarea si notarea : modului de recreere, efectul activitatilor de

recreere, reacti fate de activitati de recreere.

12.12. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:

Observarea si notarea : verificarea nivelului actual de cunostinte

privind starea de sanatate actuala, consecintele tratamentului , vointa

de a invata, capacitatea de a invata.

CAZURI CLINICECAZURI CLINICE

CAZUL 1CAZUL 1

Surse de informare

Pacientul L.O.

27

Foaia de observatie

Literatura de specilalitate

Date fixe

Identitate : L.O.

Varsta : 55 ani

Sex : masculin

Nationalitate : romana

Alergii : nu este alergic la medicamente

Proteze , deficiente , nu are.

Date variabile :

Domiciliul: Com. Basarabi, jud. Dolj

Conditii de locuit: corespunzatoare

Ocupatia : pensionar

Diagnostic: Hipertensiune arteriala esentiala gradul III , angina pectorala pe efort.

Anamneza asistentei medicale:

Bolnavul L.O. in varsta de 55 de ani este cunoscut cu valori tensionale crescute de

aproximativ 10 ani si cu crize de angina pectorala de trei ani.

Valorile maximale ale tensiunii arteriale au fost 210/ 120 mm Hg , masurate in

urma cu sase luni. Bolnavul a urmat tratamentul inconstant cu Captopril , Furosemid

si Nitroglicerina tb , in urma caruia tensiunea arteriala a scazut la 175-180 /100 mm

Hg, iar durerile anginoase s-au diminuat ca frecventa si intensitate.

In urma cu patru zile bolnavul a prezentat crize de angina pectorala zilnic, in

cursul serii si noptii , iar la un consult la medicul de familie a avut tensiunea arteriala

205/120 mmHg. Deasemenea bolnavul acuza cefalee occipitala , vertij, acufene, fosfene.

Bolnavul nu respecta regimul alimentar corespunzator afectiunii sale consumand sare si

alcool fara restrictii.

Interpretarea datelor:

Analiza bio-fiziologica:

- stare generala modificata ;

- tegumente cu temperatura , umiditate si culoare normala;

28

- aparat respirator : bolnavul respira bine in repaus, dar prezinta dispnee de

efort;

- aparat cardio-vascular: Ta = 205/120 mmHg , puls 91/ min;

- aparat digestiv : prezinta inapetenta

- aparat renourinar : fara modificari.

Din aceasta analiza rezulata ca bolnavul este partial dependent , necesitand interventii

asupra urmatoarelor nevoi:

- nevoia de a respira

- nevoia de a avea o circulatie adecvata

- nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator

- nevoia de a evita pericolele

- nevoia de a se odihni.

Analiza psihologica: bolnav constient , orientat temporo-spatial , cooperant.

Analiza sociologica: bolnav partial cooperant , cu posibiliatti materiale care sa-

i permita sa se trateze.

Analiza cultural –spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura saniatara legata de

boala sa.

29

CAZUL 2

Surse de informare

Pacientul P.E.

Foaia de observatie

35


Date fixe

Identitate : P.E.

Varsta : 48 ani

Sex : masculin




Date variabile :

Domiciliul: Calafat,Dolj


Ocupatia : pensionat medical

Diagnostic: hipertensiune arteriala esentiala gradul II , Fibrilatie atriala permanenta ,

Proteza mecanica in pozitie mitrala si aortica , Insuficienta cardiaca cls II NYHA


Bolnavul P.E. in varsta de 48 de ani s-a operat pentru stenoza mitrala si insuficienta

aortica in urma cu 1 an, practicandu-se protezarea pentru ambele orificii deficitare.

Deasemenea bolnavul era cunoscut cu fibrilatie atriala care nu a raspuns la

defibrilarea medicamentoasa sau electrica, permanentizandu-se.

La aproximativ sase luni de la operatie, bolnavul a trecut la valori tensionale

modeste ( 110\70mmHg) , la valori tensionale ridicate 165/95 mm Hg. Bolnavul a urmat

tratament permanent cu Preductal, Digoxin, Nefrix, Egilok , in urma caruia tensiunea

arteriala a scazut la 135/90 mm Hg, iar durerile anginoase s-au diminuat ca frecventa

si intensitate.

In urma cu o zi bolnavul , dupa o intrerupere a medicatiei de o saptamana bolnavul

a prezentat cefalee occipitala , vertij, palpitatii si astenie fizica. Bolnavul respecta

regimul alimentar corespunzator afectiunii sale , consumand alimente fara sare.

Bolnavul s-a internat la Spitalul Municipal Calafat , Sectia Cardiologie pentru

reevaluare si recomandarea unui tratament corespunzator.


36





efort;

- aparat cardio-vascular: Ta = 165/95 mm Hg , puls 110/ min;


- aparat renourinar : fara modificari.












boala sa.

37

CAZUL 3

Surse de informare

Pacientul S.C.

Foaia de observatie


43

Date fixe

Identitate : S.C.

Varsta : 49 ani

Sex : masculin




Date variabile :

Domiciliul: Calafat, Jud. Dolj


Ocupatia : pensionar

Diagnostic: Hipertensiune arteriala esentiala gradul III ,sechele AVC hemoragic,

Insuficienta cardiaca cls III NYHA.


Bolnavul S.C.in varsta de 49 de ani este cunoscut cu hipertensiune arteriala de

aproximativ 15 ani , avand valori tensionale ridicate ( >185/ 105 mmHg).

Deasemenea bolnavul a vut in urma cu 5 ani un accident vascular cerebral cu

hemiplegie stanga , in urma caruia a ramas cu un deficit motor partial stang. In

intervalul scurs de la debutul bolii hipertensive , bolnavul a urmat tratament

inconstant cu Captopril, Nefrix, si Nifedipin , in urma caruia tensiunea arteriala a

scazut la 160/ 100 mmHg. Bolnavul nu respecta regimul alimentar corespunzator

afectiunii sale consumand sare si alcool fara restrictii.

Simptomatologia prezentata de bolnav este caracteristica bolii si include:cefalee

occipitala , vertij, acufene, fosfene, dispnee de efort .

Din cauza insuficientei cardiace si a consumului de sare bolnavul prezinta edeme

gambiere mari.





44


efort;

- aparat cardio-vascular: TA = 190/110mm Hg , puls 91/ min;


- aparat renourinar : polakiurie












boala sa.

45

CONCLUZIICONCLUZII

51

Hipertensiunea arteriala este definita ca o crestere persistenta a

presiunii arteriale sistolice si diastolice peste valorile de 140/ 90 mmHg.

Printre factorii etiologici incriminati in aparitia hipertensiunii

arteriale se numara: varsta, consumul de alcool, ereditatea, aportul alimentar de sare ,

rasa, obezitatea, fumatul , cafeaua, sedentarismul si asocierea acestor factori cu

diabetul zaharat , diateza urica sau ateroscleroza.

Incidenta HTA variaza intre 5-10% in tarile slab dezvoltate si 10-

20 % in tarile industrializate.

In initierea , mentinerea si progresiunea HTA intervin factori

hemodinamici, factori neurogeni, anomalii ale transportului transmembrenar de ioni,

reactivitatea vasculara crescuta, hiperinsulinemia.

Evaluarea clinica incepe cu precizarea simptomelor si semnelor ,

o mare parte din persoanele hipertensive sunt asimptomatice su descoperirea HTA

reprezinta numai un eveniment tehnic. Principalele simptome in HTA sunt : cefalee

occipitala, instabilitate vegetativa, transpiratii anormale, eritem al fetei , palpitatii,

fatigabilitate progresiva si un grad de depresie. La acestea se poate adauga simptome

datorate complicatiilor hipertensiunii arteriale.

Examinarea bolnavului hipertensiv trebuie sa cuprinda

obligatoriu : examenul general al cordului, examenul arterelor periferice, examenul

abdomenului, examen neurologic

Tratamentul HTA s-a schimbat fundamental in ultimul deceniu

si tinde sa fie mai precis si mai stiintific. Obiectivele tratamentului sunt : reducerea

valorilot Ta catre limite normale, prevenirea si tratamentul afectarii organelor tinta si

controlul altor factori de risc cardiovasculari , modificabili care pot influenta evolutia

pacientului hipertensiv.

52

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

1. BACIU I . Fiziologie , Ed. Didact si Ped.,Bucuresti , 259-302, 1978

2. BALTA G. Ingrijiri generale si speciale ale bolnavilor , vol II , Ed. Didact. si

Ped.

3. BOGDAN FL. Histologie, Craiova , 1989

4. BORUNDEL C. Manual de medicina interna pentru cadrele medii din scolile

postliceale , Ed. ALL, Buc. 1993

5. GHERASIM L : Tratat de medicina interna , vol. I , Ed. Med. 1995

6. PAUN R. Tratat de medicina interna , vol I , Ed. Med. , 1983

7. RADULESCU V Curs nursing , 1994-1997

8. TITIRICA L Tehnici de ingrijire si evaluare a bolnavilor, Ed. Viata Medicala ,

Buc. 1996

9. TITIRICA L Urgente medico-chirurgicale pentru cadrele medii , Ed. Viata

Medicala , Buc. 1994

53

Download - hipertensiunea arteriala de mare risc 2015.doc

Top Related