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HIPOTERMIA MALIGNA
Javier Mauricio Ortegón Barrera
Residente De Anestesia
Universidad El Bosque
HIPOTERMIA • Descenso de la temperatura
corporal mayor a 2 grados
• Leve de 33 – 35
• Moderada de 30 – 32,9
• Severa por debajo de 30
Regulación de la temperatura
• Hipotálamo
• Tejidos
• Tres respuestaso Aferentes de los tejidos
o Centrales hipotálamo
o eferentes
Vía aferente• Respuesta a la
estimulación térmica.
• Activado e inhibido por variaciones térmicas
• Sensores de calor y frio
• Piel mas conocido, cara mas sensible
• Calientes fibras C
• Frio A delta
Vía aferente• Receptores
• Transient Receptor Potencial (TRP) o TRPV1-4 receptores se activa con
el calor
o TRPM8 y TRPA1 se activan por frio.
• Vaniloide (V)
• Mentol (M)
• Bulbo de Krausse (frío)
• Bulbo de Ruffini (calor).
•
Control central • Set – point
o Activa o desactiva
o En respuesta a la temperatura del hipotálamo
o Modelo insuficiente
• 1) las respuestas están determinadas por la potencia térmica de casi
cada parte del cuerpo
• 2) las respuestas no se producen simultáneamente o en temperaturas
similares
• 3) el modelo no incorpora una "zona nula" en el que no se producen
respuestas de termorregulación
• 4)este modelo no puede explicar la adaptación térmica y una serie
de otros fenómenos observados.
Control central • Modelos mas complicados
• Múltiples centros
• Órganos internos piel, tallo cerebral, medula
• Hipotálamo mas importante
• La respuesta es el promedio de múltiples respuestas
• Todos los estímulos ingresan a la medula y de hay al
tronco donde son promediados e integrados
Control central • Mandatoría en hipotálamo anterior
• Jerarquía preexistenteo Musculatura temblor
medula espinal
o Vasculatura vaso dilatación y constricción
o TRM no son poiquilotermicos
• Umbrales:o Hipotálamo n, posinapticas
o NE DA 5-HT acetil colina PE1 NP
o Regulación en el ciclo circadiano
o Alcohol infección, ejercicio, estrés,
hipo e hipertiroidismo, sedantes nicotina aines
Vías eferentes• Respuesta activa a la termorregulación
• sudoración, la vasoconstricción cutánea periférica, y el
metabolismo de la grasa marrón
• Utilización de medios ya existentes
• Activación en caso de perturbación en un orden lógicoo Vasoconstricción, escalofrió calor metabólico
• Temperatura central
Control de la temperatura en anestesia general
• Todos los medicamentos modifican los umbraleso Bajan frio
o Aumentan calor
o De 0.2 a 2-4
• Umbrales de respuestao Propofol opioides, dexmedetomidina aumentan el umbral de sudoración
o Halogenados bajan el umbral al frio
o Todos disminuyen temblor y vasoconstricción
Niños y ancianos• Ancianos,
o menos vasoconstricción.
o Mayor respuesta a cambios del umbral por medicamentos
o Temblor
• Niñoso Producción de calor sin temblor
o Mas sensibles a cambios de temperatura
o Los halogenados disminuyen la termogénesis
Ganancia y respuesta • Sudoración con
isofluorano y enfluorano normal
• Desfluorano disminuye la vasoconstricción
• En cx escalofrió en infrecuente x vasoconstricción
• Conclusión:o Sudoración permanece normal
o Vasoconstricción y escalofrió bajan.
Hipotermia en anestesia general
Alteraciones de termorregulación
Ambiente frio
Hipotermia
Transferencia de calor• Perdidas por
o Radiación: irradiación de calor al medio
o Conducción: conducción de calor a la mesa
o Convección: recambio de aire
o Evaporación: sudoración
Hipotermia • Redistribución rápida de la
temperatura
• Caída de la temperatura central
• Estabilización de la temperatura central
• Descenso de 1.5º.c en la primera hora
• 3 -4 horas meseta 33 – 35º.
• Activación de vasoconstricción y estabilización de temperatura
Hipotermia
• Fase rápida
• Descenso lento lineal
• Estabilización
Termorregulación en anestesia neuraxial
• Alteraciones en la termorregulación
• Bloqueo de señales al frioo Se presumen como caloro Disminuye el umbral a vasoconstricción y
temblor
• Descenso de la temperatura central sin cambios en la cutáneao No hay una percepción de frio
• Se produce vasodilatación en respuesta a la falta de estimulo
• No hay diferencia epidural espinal
Termorregulación en anestesia neuraxial
• Perdida del balance producción consumo
• Disminución de vasoconstricción
• Perdida mas lenta pero progresivao No hay meseta
• De 0.5 a 1º.
• 1.5º. En tres horas
Reducción central, cutánea estable
Redistribución
Complicaciones de la hipotermia
• Alteraciones cardiovasculares
• Sangrado
• Infección
• Otras
• Solo en 20% de las anestesias se monitorizan y si es
regional el 6%
Cardiovasculares • Ensayo clínico controlado
1997 y 2004o Aumento de complicaciones
cardiovasculares
o Disminución de 1 , 3º.c
• Hipotermia leve:o Taquicardia
o Hipertensión
o Vasoconstricción sistémica
o Desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno debido al aumento de los niveles de catecolaminas circulantes
• Temblor
Hemorrágicas • Descensos de temperatura por debajo de 35º.c
• Aumento del sangrado en especialo Cirugía colon - rectal
o Ortopédica en msis
• Requiriendo aumentos en transfusiones
• Disminución de la función plaquetariao Agregación
o Adhesión
• Factores de coagulacióno Inhibe actividad enzimática
o Actividad fibrinolítica?
Infecciosas • Favorece la infección
• Vasoconstricción periféricao Reducción de tensión de oxigeno
cutánea
• inmunitaria:o Inhibición de producción de células
T mediada por anticuerpo
o Y la muerte oxidativa bacteriana mediada por neutrófilos
• Disminución de cicatrización y mayor estancia hospitalaria
Otras complicaciones• Alteraciones farmacocinéticas
o Vecuronio 2 veces dos grados
o Atracurio 60% mas en receptores nicotínicos
o A locales mas cardiotoxicidad
• Hipoperfusión:o acidosis
o Hiperlactatemia
o Deuda de oxigeno
• T electrolíticoso Hipokalemia
o Hipomagnesemia
• TVP
En resumen
Escalofrió • Anestesia neuroaxial
o termorregulación normal temblando en respuesta a la hipotermia central
o Temblor en pacientes hipertérmicos o normotérmicos o incluso que están desarrollando una fiebre,
o La estimulación directa de frío receptores en el
o La actividad muscular que se asemeja a nonthermoregulatory termorregulador temblando
• En parto sin anestesia se asocia a dolor y activación del simpático
• Calentamiento de la piel
• Meperidina (25 mg, IV o epidural), clonidina (75 mg, IV), ketanserina (10 mg, IV) , y sulfato de magnesio (30 mg / kg, IV)
Escalofrió• Posanestésico
• 40% de los pacientes
• Aumento del consumo de oxigeno hasta 100%
• Aumento de PIO y PIC
• Un patrón por electromiografía normal
• Tratamiento igual
• Pacientes susceptibles al consumo de oxigeno
Control de la temperatura• 2004 estudio multicentrico en Europa:
o 8083 cirugías
o Se controlo temperatura 19.4%
o Calentamiento 38.5%
o 25% anestesia general nasofaringe, 43% se calentaron
o 6% regional tímpano, 28% se calentaron
• Conclusiones:o Poco control de temperatura
o No es de rutina
o En la mayoría de los casos se utilizo aire caliente
Medidas • Redistribución
o Precalentamiento
o Calentamiento
o CEC calentamiento cutáneo
• Calentamiento vías respiratoriaso Humidificación y calentamiento del aire
o Bajo rendimiento
o Mejor en niños
• líquidos o El calentamiento no ofrece mayores ventajas
o Fríos reducen drásticamente la temperatura .025º.c por litro
o profilaxis
Medidas • Calentamiento cutáneo
o Medidas pasivas
o Radiación infrarroja
o Colchones de agua
o Aire y agua caliente
• Otroso CEC
o Diálisis peritoneal
o Infusión de aminoácidos y lípidos
Inducción de hipotermia• Neurocirugía
• Cirugía cardiaca
• Paro cardiaco
• Neuroprotección
• Se requiere un enfriamiento rápido a por lo menos 33º.c
• Pasiva es ineficaz, se requieren maniobras activas
• LEV, 0.5º.c/l poco prácticos
• Colchones no útiles
• Aire forzado lento hasta 3h
• Sumergir en agua mas rápido, poco practico
• Intercambiador de calor.
Inducción de hipotermia• Barbitúricos
• Isquemia metabolismo anaerobio
• Mismos resultados cognitivos después de CEC mas
efectos secundarios
• Disminución de tasa metabólica la mitad a 28º.c
• Cerebro importante disminución de consumo y
desechos, estabilidad de membrana
Inducción de hipotermia• Corazón disminución del consumo, disminución de
fc gasto ta, conserva ve
• fv debajo de 25º.c con isquemia
• Riñón disminución tfg
• Aumento de resistencia vascular eliminación de
electrolitos
• Concentraciones plasmáticas normales