Download - hipovolemik şok resüsitasyonu
HİPOVOLEMİK ŞOK RESÜSİTASYONU
Dr.Evren Peker Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği 25.10.2013 - 25 Slayt
Kilit Noktalar
• Hipovolemik şok intravasküler volüm azalmasına bağlı yetersiz doku perfüzyonu
• Masif transfüzyon gerektirenlerde 1:1:1 oranında TDP:Trombosit:ES in erken transfüzyonu
• Koagülasyon parametrelerinin tromboelastografi(TEG) ve rotasyonel tromboelastografi(ROTEM) ile ölçümü
ŞOK
• Yetersiz end organ perfüzyonu ya da intravasküler volüm azalmasına bağlı yetersiz doku perfüzyonu
• Ciddi yaralanmalar sonrası kan kayıplarında• Mortalite ve komplikasyon yüksek• Erken tanı ve erken resüsitasyon gerekir• Taşikardi,hipotansiyon,azalmış nabız basıncı,azalmış
kapiller dolum,soğuk soluk nemli ekstremiteler,idrar çıkışında azalma,kuru müköz membranlar ve mental bozukluk
• Yaşlılarda taşikardi cevabı az (kronik hipertansiflerde normal basınçlara dikkat)
Hemorajik Şokun 4 Evresi
• Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) %
0 - 15 kaybı
• Evre 2 hemoraji - TKV %15 - 30 kaybı
• Evre 3 hemoraji - TKV %30 - 40 kaybı
• Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı
Masif Kayıp ve Masif Transfüzyon
• 24 saatte 10 ve üzeri PRBC(eritrosit süspansiyonu)
• Bu şekilde fibrinojen trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinde dilüsyon
• Asidoz ve hipotermi riski • Tüm travmaların %8-11 inde transfüzyon
gereksinimi• % 3 ünde masif tx gereksinimi• Şokla gelenlerin %24 ünde masif tx gereksinimi• Mortalite verilen E.S ile doğru orantılı
Klasik Resüsitasyon
• İlk ve en önemlisi kaynak tanımlanması ve kontrolü
• ATLS (advanced truma life support)• 2 L kristaloid bolus• İzotonik mayilerle devam• Sıvı seçimi halen araştırma konusu• Yan etkiler,hücre hasarı,immünsüpresyon ve
enflamasyon• Ciddi asit baz bozuklukları
Kristaloidler
• Salin ve ringer laktat en sık
• RL asidozu tamponlar ve hiperkloremik asidoza neden olmaz
• Orta derece kanamalarda 2 sinde de benzer getiriler
• Renal yetmezliği olanlarda RL ile hiperkalemi riski var
Kolloidler
• İntravasküler volümü korumada etkili• Daha az volümle daha fazla kazanç• İntestinal ödem,abdominal kompartman sendromunda
ve ARDS de azalma• 2002 Cochrain : Yoğun bakımda albümin ve
kristaloidler karşılaştırılmış
Albüminle mortalitede artış
Salin-Albümin karşılaştırma çalışması : 3497 hastaya % 4 albümin 3500 hastaya normal salin ----mortalitede değişiklik yok
Kolloidler
• Albümin primer resüsitasyon sıvısı olarak önerilmiyor• Albümin travmatik beyin hasarı ve yanık hastalarında yüksek
mortalite ile birlikte• Albümine ek olarak hidroksietil nişastası denenmiş ama akut
böbrek yetmezliği ve koagülopatiye sekonder kanama nedeni• Ayrıca PT/PTT ile değil tromboelastografi(TEG) ve rotasyon
tromboelastometri(ROTEM) ile takip edilebilmekte• Sepsis ve septik şokda önerilmez• Mortalitede azalma yok• Daha fazla kan tx ihtiyacı
Hipertonik Salin
• Antienflamatuvar ve immünmodülatuar etkiler
• Akciğer ve intestinal injury de azalma • Ozmotik ajan olması nedeniyle travmatik
beyin hasarında(TBI) yararlı• Normal salinle arasında mortalite ve morbidite
farkı yok
Kan Ürünleri
• ATLS (Advanced Trauma Lıfe Support) a göre Eritrosit Süsp sadece kristaloide cevap vermeyen olgularda önerilmekte
• Kan ürünleri, fibrinojen, TDP klasik resüsitasyonda yer almamakta
• TDP PT/PTT normalin 1.5 üstünde ise• Trombosit < 50000 ise• Kriyopresipitat fibrinojen <0.8 ise önerilmekte
Hasar Kontrol Resüsitasyonu
• KLASİK RESÜSİTASYONDA PROBLEMLER: Akım ve perfüzyon basıncı artışına bağlı
yaralanma yerinde kan kaybının artışı Agresif sıvı verilmesine bağlı 3. boşluk
hacminin artması- buna bağlı barsak ödemi ve anastomoz kaçaklarının artışı
ARDS ve ACS(abdominal kompartman) %24-74 koagülopati Hipotermi
Permisif Hipotansiyon
• DCR (hasar kontrol resüsitasyonu) permisif hipotansiyon ve erken 1:1:1 oranında ES:TDP:TROMBOSİT kullanımını içermekte
• Tanımı : Serebral pefüzyonun idamesi ve sistolik basıncın 70-80 mm hg üstünde tutulması
• Bickell çalışmasına göre penetran yaralanmalarda ve travmatik amputasyonlarda operasyona sıvı resüsitasyonu yapılmadan alınan hastalarda kayda değer oranda sürvide artma
• Ancak bu konu halen tartışmalı – sadece penetran yaralanmalarda önerilmekte
Kan Ürünleri
• Askeri araştırmalarda TazeTam Kan(FWB=fresh whole blood) kullanımı önerilmekte
• Ancak sivil hastalarda tedarik sorunu olduğundan araştırmalar daha çok hazır kan ürünleri kullanımına odaklı
• TDP,ES,Trombosit ve Fibrinojen çeşitli kombinasyonları denenmiş ancak ideal kombinasyon tanımı yapılamamış
Hemostatik ajanlar
• Mortalitede azalma • Trasfüzyon gereksiniminde azalma• Organ yetmezliğinde azalma F7 kullanımı : - Masif kayıplarda güvenli - DCR da önerilmiyor -Koagülopati - tromboemboliler
(özellikle beyin hasarlı hastalarda ters etki )
• Protrombin kompleksi -Vitamin K bağımlı faktörlerin çeşitli
kombinasyonlarını içermekte -Tromboembolik komplikasyonlar F7 ile aynı - MOF(çoklu organ yetmezliği) ve mekanik
ventilasyon ihtiyacında azalma
Traneksamik asit -Plazmin aktivitesini azaltır -20211 travma hastasında mortalitede %16 azalma -Tromboembolik komplikasyonlarda kayda değer
artma yok - 3 saat içinde verilmeli aksi halde mortalite artış
Masif Transfüzyon Protokolleri
2 önemli husus : 1- Agresif kan ve kan ürünü verilmesinin
mortaliteyi artırması 2- Ucuz-etkinlik Diğerlerinden farkı hemostatik ajanların da
(Traneksamik asit, PT kompleks, F7a) kullanılmasıAmaç >>>> ES ile verilen trombosit ve pıhtılaşma
faktörlerinin optimum oranlarını yakalayabilmek(Parametreler : kan basıncı<90, nabız>120
hemoglobin<10, INR>1.5)
Sonuç Olarak
Kan ve kan ürünü kullanımının azalması Mortalitede azalma ACS(abdominal kompartman) ve açık
abdomenlerde azalma Sepsis ve pnömonide azalma Organ yetmezliklerinde ve hastanede kalış
sürelerinde azalma
Laboratuvarın Rolü
• INR (PT/PTT) ölçümü için örneğin 37 dereceye kadar ısıtılması sonuçları etkilemekte
• Bu testler ilaçla fibrinolizle ya da hipotermiyle indüklenen koagülopatiyi ayırt edememekte
• Sonuçlanması 30 dk - 1 saat sürmekteYeni tetkikler : TEG ve ROTEM Kanın viskoelastik özelliklerini ölçmekte
MTP- kan ürünlerinin kullanımını belirleyici nitelikte
Transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde mortalite tahmininde ve koagülopatiyi saptamada daha belirleyici
Daha hızlı sonuç ( 5 dk ) TEG ile MTP uygulanması mortalitede
azalma (%34 den %22)
Efficacy=Etkinlik
• DCR yani permisif hipotansiyonu içeren kan ürünlerinin erken kullanımı daha agresif pıhtılaşma faktörü ve MTP kullanımı yapılan çalışmalarda daha etkin görülmüş
• 1970-1990 arasında yapılan çalışmalarda klasik resüsitasyon %61-90 mortalite ile beraber
• Şu anki çalışmalarda DCR ve MTP kullanımın %8-34 mortalite ile beraber
Vazoaktif Ajanlar
• Yoğun sıvı verilmesinin morbiditesi nedeniyle vazopressör kullanımı ön plana çıkmış
• Bunlar cerrahi operasyon öncesi fazla miktarlarda sıvı verilmeden yeterli kan basıncını sağlamakta
• Çalışmalarda bu ajanların kullanımı kan kayıp oranlarında ve mortalite ile azalma ile sonuçlanmış ancak 30 gün-mortalite morbidite ve organ disfonksiyonuna katkısı olmamış
• Künt travmalarda vazopressine hidroksietil nişastası eklenmesi dolaşımın kontrolü ve 24 saatlik sürvide artışla sonuçlanmış
• Akut travmatik kayıplarda henüz yeterli bilgiye ulaşılamamış
ÖZET• Hemorajik şokla sonlanan masif kayıpların az bir
bölümünde masif tx gereksinimi olmakta• DCR teknikleri( permisif hipotansiyon,agresif kristaloid
yüklenmesinden kaçınılması,erken transfüzyon ve TDP-ES-Trombosit tercih edilmesi ) mortaliteyi azaltmıştır
• MTP klinisyen ve kan bankası arasında iletişimi artırmakta• Traneksamik asit ve protrombin kompleks hemorajik
şokda önerilmekte• Viskoelastisite ölçümünde TEG ve ROTEM önerilmekte