1
Dr. Luiz Alberto Forgiarini Jr.
Oficina de Ventilação
Não-invasiva
Hospital Moinhos de VentoHospital Moinhos de Vento
Histórico
“...Deve-se fazer um orifício no tronco da traquéia, na qual se colocarácomo tubo uma cana: se soprara em seu interior para que o pulmão possa insuflar-se novamente. O pulmão se insuflará até ocupar toda a cavidade torácica e o coração se fortalecerá...”
Andreas Vesalius (1555)
Histórico
1905 - Sauerbruch – câmara de pressão negativa
Histórico
EPIDEMIA DE POLIOMIELITE – DÉCADA DE 1950
Histórico
PULMÃO DE AÇO
Histórico
• Ventilação com Pressão Positiva– Inicio após a II Guerra Mundial– Avanços tecnológicos
• Evolução constante– Indicado para casos agudos e crônicos
2
• Diminui uniformemente WOB.
• Diminui os escores de dispnéia.
• Diminui a atividade diafragmática.
• Aumento do VAC
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
• Maximização da Inspiração com aumento do VAC em 47%.
• Diminuição da freqüência respiratória em pacientes com DPOC e edema pulmonar
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
• Aumento da complacência pulmonar dinâmica de 17 a 50% em pacientes com– DPOC– Obesidade mórbida– Doença restritiva
• Diminuição da PEEPi em pacientes com DPOC
Fisiologia da VNI
Sistema Respiratório
• Após minimizar o WOB observa-se– Variação pH 0.06– Aumento da PaO2 8 mmHg– Diminuição da PCO2 em 9 mmHg
Fisiologia da VNI
Troca Gasosa
• Diminuição da pré-carga por reduzir o retorno venoso.
• Diminuição da pós-carga resultante do aumento do gradiente de pressão entre VE e artérias extra-torácicas.
Fisiologia da VNI
Função Cardiovascular
VNIModalidades e Indicações
3
Ventilação Não-invasiva
Forma de suporte ventilatório que não necessita de próteses endotraqueais.
A interface paciente/ventilador é uma máscara facial ou nasal.
Definição
Ventilação Não-invasiva
Vantagens
VNI diminui a necessidade de intubação e freqüência de complicações associada à VMI
Preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas
Mantém fala, deglutição e expectoração
Ventilação Não-invasiva
Vantagens
Instituição e remoção de VNI é mais flexível
Reduz o tempo de permanência nas UTIs
Melhor indicação para o tratamento da insuficiência ventilatória
Pressurização das vias aéreas sem a necessidade de via aérea artificial
Risco do procedimentoNecessidade de sedação
Risco de Pneumonia Associada à VMI
Ventilação Não-invasiva
Ventilação Não-invasiva
Seleção Pacientes
Pelo menos 2 destes critérios:– Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou
severa, uso da musculatura acessória e respiração paradoxal
– Acidose respiratória: PaCO2 > 45mmHg pH < 7,35
– FR > 25 rpm (adulto)
Ventilação Não-invasiva
Contra-indicação Absoluta
Parada respiratória
Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves, isquemia miocárdica)
Encefalopatia severa (Glasgow < 10)
Hemorragia digestiva alta (HDA)
Paciente não colaborativo Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
4
Ventilação Não-invasiva
Contra-indicação Absoluta
Incapacidade para tossir
Anomalias anatômicas nasofaríngeas
Trauma ou queimadura craniofacial
Risco de broncoaspiração
Vômitos e distensão abdominal importanteAm J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
Ventilação Não-invasiva
Contra-indicação Relativa
Hipersecreção
Cirurgia abdominal alta
Ansiedade extrema
Obesidade mórbida
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Consenso Brasileiro de VM 2006
Avaliação da adequaçãoIndicação
Contra-indicação
Máscara
Ventilador
Modo ventilatório
Equipe treinada
Interface
Monitoração
Ventilação Não-invasiva
Fatores Críticos de Sucesso
Ventilação Não-invasiva
Complicações
Lesões de pele
Rejeição, mal estar ou claustrofobia
Distensões gástricas (Pressão >30mmHg)
Postergar uma intubação necessária– Se o paciente não melhorar na 1ª hora de VNI deve
ser intubadoHill NS. Respir Care 1997; 42:432
Interface
X
Risco aspiração
Facilita expectoração
Permite fala e alimentação
Conforto
Resistência das narinas ao fluxo de ar
Permite respiração oral
Início do tratamento da IRpA
Claustrofobia
Espaço morto
Máscaras nasais
Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810
Máscaras faciais
5
Ventilação Não-invasiva
Acoplamento da Máscara
Evitar o menor escape de ar possível com a menor compressão da pele
– Grande vazamento = déficit na ventilação e assincronia paciente/ventilador
– Grande compressão da pele ( > 25 cmH2O)= isquemia e ulceração cutânea, desconforto e intolerância do paciente
Ventilação Não-invasiva
Adaptação da Interface
O paciente deve ser explicado sobre o procedimento
Tamanho e modelo da máscara deve ser adequada ao rosto do paciente
Utilizar adesivos hidrocolóides na base do nariz
Dar preferência aos ventiladores que compensam vazamentos intencionais
Ventilação Não-invasiva
Adaptação da Interface
Utilizar sempre a menor pressão necessária para garantir sucesso nas trocas gasosas e adequado trabalho ventilatório
Se possível, intercalar 2h de VNI com 15 min. de respiração espontânea para melhorar a perfusão facial
Ventiladores e Modos
6
VentiladoresVentiladoresVentilação Não-invasiva
Ventiladores e Modos Ventilatórios
• Geradores de fluxo – CPAP
• Ventilador mecânico convencional– CV, ACV, PSV, CPAP
• Ventilador específico para VNI – CPAP, BIPAP, PAV
Ventilação Não-invasiva
Modos Ventilatórios
Mais utilizados
Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)
Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)
Pressão Suporte (PSV)
Ventilação Proporcional Assistida (PAV)
Ventilação Não-invasiva
Modos Ventilatórios
Ventiladores com circuito único
Válvula exalatóriaReinalação CO2
Orifício de exalação naprópria máscara Reinalação CO2
Ferguson GT et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1126
Schettino GP et al. Crit Care Med 2003; 31(8): 2178
Ventilação Não-invasiva
Geradores de Fluxo
Altos fluxos utilizando rede de O2 e ar comprimido
Regulagem através da válvula exalatória (ou válvula de PEEP), mantendo constante a pressão nas vias aéreas (CPAP)
Ventilação Não-invasiva
Ventilador Convencional
Modos PSV, CP, CV
PSV é o mais utilizado
Vantagens: alarmes e monitorização da mecânica respiratória
Desvantagens: escape de ar causa assincronia paciente/ventilador
7
Ventilação Não-invasiva
Ventiladores para VNI
Conseguem quantificar e compensar o escape de ar pela máscara
Melhor conforto do paciente e sincronia paciente/ventilador
Utilizado para tratamento da apnéia obstrutiva do sono – modo BIPAP
Ventilação Não-invasiva
CPAP
↑ Pressão intratorácica
Estabilização das vias aéreas e espaços alveolares
Melhora nas trocas gasosas
Melhora da complacência e ↓ resistência das vias aéreas↓ trabalho dos mm respiratórios
Ventilação Não-invasiva
2 níveis pressóricos– IPAP – pressão positiva inspiratória– EPAP – pressão positiva expiratória
3 modos ventilatórios– Espontâneo: disparo é realizado pelo paciente– Espontâneo/tempo: semelhante ao modo A/C– Tempo: aparelho realiza disparo. Modo controlado
BiPAP
Ventilação Não-invasiva
Estratégia de Aplicação
Selecione o ventilador e modo ventilatório– BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O– PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O
Ajuste as pressões conforme quadro clínico do paciente, verificando:– FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto– Melhor SpO2 para menor fiO2
Ventilação Não-invasiva
Estratégia para Aplicação
Ajuste FiO2 para SpO2 > 90%
Avalie sincronismo paciente/ventilador
Reavaliação constante na 1ª hora
Se não houve melhora: intubação
Se houve melhora: manter VNI
Ventilação Não-invasiva
Estratégia para Aplicação
Manter VNI intercalando com respiraçãoespontânea a cada 2 horas
Ajustar FiO2 e pressões conforme clínica do paciente
Aumenta períodos de respiração espontânea atétotal retirada da VNI
8
Ventilação Não-invasiva
Ajustes
IPAPEPAPRise Time
inspiração expiração
tempo inspiratório tempo expiratório
Rise Time: MIN, 150-900; incrementos de 50 ms.
Ventilação Não-invasiva
Preditores de Sucesso
Jovem (<40 anos)Menor APACHE IICooperativoMenor fuga aéreaHipercapnia moderadaAcidemia moderada (7,35 - 7,10)Melhora das trocas após 1 ou 2 hs
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283
Ventilação Não-invasiva
Descontinuação da VNI
Progressivamente os níveis de pressão positiva
Progressivamente os períodos de ventilação espontânea
VNI na Doença Obstrutiva
DPOC
BiPAP
PS + PEEPModos utilizados na maioria dos
estudos
Ventilação alveolar
Trabalho ventilatório
Exacerbação da DPOC
9
Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185
Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861
Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004104
Intubação
Complicações
Mortalidade
Permanência hospitalar
Exacerbação da DPOC
Tratamento de primeira escolha para pacientes com exacerbação grave da DPOC (pH arterial < 7,35 com PaCO2 > 45mmHg)
Deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação da DPOC
Grau de recomendação: A
Exacerbação da DPOC
VNI no Edema Pulmonar
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória sria súúbita e progressiva bita e progressiva devido ao devido ao extravasamento de lextravasamento de lííquido serosoquido seroso
para o espapara o espaçço intersticial e alvo intersticial e alvééolos olos pulmonares resultando em pulmonares resultando em hipoxemiahipoxemia, ,
comprometimento das trocas gasosascomprometimento das trocas gasosas (V/P) (V/P) e e diminuidiminuiçção da complacência pulmonarão da complacência pulmonar
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício
Drenagem linfática
Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática
Inundação dos alvéolos
•• Aumento da pressão capilar pulmonarAumento da pressão capilar pulmonar•• Dano da membrana alvDano da membrana alvééoloolo--capilarcapilar
Dispnéia e taquipnéiaHipoxemia, tosse e
expectoração sanguinolenta
Acúmulo de líquido no espaço intersticial
N N EnglEngl J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788--27962796
FISIOLOGIA ALVEOLAR FISIOLOGIA ALVEOLAR
10
Pressão Pressão hidrosthidrostáática tica
capilarcapilar Permeabilidade Permeabilidade alveolar pulmonaralveolar pulmonar
N N EnglEngl J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788--27962796
•• Isquemia com ou Isquemia com ou sem IAMsem IAM
•• ExacerbaExacerbaçção ICão IC•• DisfunDisfunçção valvularão valvular
•• PneumoniaPneumonia•• SepseSepse
•• AspiraAspiraçção ão ggáástricastrica
•• Transfusões Transfusões sangusanguííneas neas mmúúltiplasltiplas
•• DispnDispnééia ia paroxparoxíística noturnastica noturna•• OrtopnOrtopnééiaia
•• Ausculta Ausculta cardcardííadaada: B3 : B3 (E=90(E=90--97% , S =997% , S =9--51%) 51%) para disfunpara disfunçção VE,ão VE,•• MurmMurmúúrio de estenose rio de estenose ou regurgitaou regurgitaçção valvularão valvular•• TurgênciaTurgência jugularjugular•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Extremidades friasExtremidades frias
•• Extremidades Extremidades quentes (sem quentes (sem sepsesepse))
CardiogênicoCardiogênico NãoNão--cardiogênicocardiogênicoEdema Agudo de PulmãoEdema Agudo de Pulmão
XX
•• Edema alveolar, Edema alveolar, periperi--hilarhilar ou ou difusodifuso
•• CardiomegaliaCardiomegalia•• Linhas B de Linhas B de
KerleyKerley•• Derrame pleuralDerrame pleural
Exames ComplementaresExames ComplementaresRaioRaio--X de TX de Tóóraxrax
IntervenIntervençções farmacolões farmacolóógicas iniciadas jgicas iniciadas jáá no no ServiServiçço de Emergência reduz necessidade o de Emergência reduz necessidade
de UTI e intubade UTI e intubaçção traquealão traqueal
Manejo do Edema Agudo de PulmãoManejo do Edema Agudo de Pulmão
Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J pulmonary edema. Am J EmergEmerg Med 1999;17:571Med 1999;17:571––44
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória agudaria aguda
OxigenoterapiaOxigenoterapiaMMááscara facial aberta 5scara facial aberta 5--10L10L
VentilaVentilaççãoãonãonão--invasiva invasiva
(CPAP, BIPAP)(CPAP, BIPAP)IntubaIntubaçção ão OrotraquealOrotraqueal
HipoxemiaHipoxemiaHipocapniaHipocapnia Normocapnia Normocapnia HipercapniaHipercapnia
Fadiga MuscularFadiga Muscular
As mAs mááscaras faciais permitem scaras faciais permitem correcorreçção eficiente nas trocas ão eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com gasosas e em pacientes com dispndispnééia. Tem a desvantagem do ia. Tem a desvantagem do espaespaçço morto no interioro morto no interior
VentilaVentilaçção nãoão não--invasivainvasiva
CPAP (pressão positiva contCPAP (pressão positiva contíínua nas vias anua nas vias aééreas):reas):•• Melhor para EAPMelhor para EAP•• retorno venosoretorno venoso•• Otimiza o trabalho do ventrOtimiza o trabalho do ventríículo esquerdoculo esquerdo•• Corrige alteraCorrige alteraçções da mecânica respiratões da mecânica respiratóóriaria
11
BIPAP (pressão inspiratBIPAP (pressão inspiratóória positiva ria positiva ––IPAP e pressão expiratIPAP e pressão expiratóória positiva ria positiva ––EPAP)EPAP)
•• trabalho trabalho respiratrespiratóóriorio•• ventilaventilaççãoão•• PaCOPaCO22
ContraContra--indicaindicaçções para ventilaões para ventilaçção nãoão não--invasivainvasiva
Absolutas:Absolutas:•• PCRPCR•• Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica•• consciênciaconsciência•• Não aceitaNão aceitaçção/colaboraão/colaboraçção da VNIão da VNI•• ObtruObtruççãoão fixa das vias afixa das vias aééreasreas•• Trauma, queimadura ou cirurgia facialTrauma, queimadura ou cirurgia facial•• Inabilidade de proteInabilidade de proteçção das vias aão das vias aééreasreasRelativas:Relativas:•• VômitosVômitos•• Excesso de secreExcesso de secreççõesões•• Ansiedade ou fobia de mAnsiedade ou fobia de mááscarascara•• IAM/angina instIAM/angina instáávelvel
A VNI não deve A VNI não deve retardar a retardar a intubaintubaççãoãoem pacientes que não em pacientes que não respondem nas respondem nas primeiras horas!!primeiras horas!!
•• Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe of severe cardiogeniccardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N pressure delivered by face mask. N EnglEngl J Med 1991;325:1825J Med 1991;325:1825––30.30.
•• Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute positive airway pressure therapy in acute cardiogeniccardiogenicpulmonary edema. Shortpulmonary edema. Short--term term resultsandresultsand longlong--term followterm follow--up. up. Chest 1995;107:1379Chest 1995;107:1379––8686.
VentilaVentilaçção não invasiva:ão não invasiva:Reduz necessidade de intubaReduz necessidade de intubaçção ão
orotraqueal em edema agudo cardiogênicoorotraqueal em edema agudo cardiogênico
Noninvasive ventilation inNoninvasive ventilation inacute acute cardiogeniccardiogenic pulmonary edemapulmonary edema
Gray A, Gray A, GoodacreGoodacre S, Newby DE, David E, Masson MS, Newby DE, David E, Masson MN N EnglEngl J Med, J Med, VolVol 359(2) July 10, 2008 142359(2) July 10, 2008 142––151151
•• Ensaio clEnsaio clíínico aberto prospectivo controlado nico aberto prospectivo controlado randomizadorandomizado multicêntrico, 1069 pacientesmulticêntrico, 1069 pacientes
•• Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão cardiogênicocardiogênico
OxigenoterapiaOxigenoterapia padrão padrão XX
CPAP (5CPAP (5--15cm/H15cm/H220) 0) X X
NIPPV (pressão inspiratNIPPV (pressão inspiratóória 8ria 8--20 cm/H20 cm/H220, pressão 0, pressão expiratexpiratóória 4ria 4--10cm/H10cm/H220)0)
•• CPAP ou NIPPV: CPAP ou NIPPV: melhora mais rmelhora mais ráápida pida da dispnda dispnééia e ia e anormalidades anormalidades metabmetabóólicas que licas que oxigenoterapiaoxigenoterapiapadrãopadrão, , nãonão melhoramelhorasobrevidasobrevida
Continuous positive airway pressure vs. proportional Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute assist ventilation for noninvasive ventilation in acute
cardiogeniccardiogenic pulmonary edema.pulmonary edema.
RusterholtzRusterholtz T, T, BollaertBollaert PE, PE, FeisselFeissel M, RomanoM, Romano--Girard F, Girard F, HarlayHarlay ML, ML, ZaehringerZaehringerM et al. Intensive Care Med 34(5):840M et al. Intensive Care Med 34(5):840--6; 20086; 2008
•• Ensaio clEnsaio clíínico nico randomizadorandomizado multicêntrico, 36 multicêntrico, 36 pacientespacientes
•• Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão cardiogênicocardiogênico
CPAP (10 cmHCPAP (10 cmH220) 0) X X
PAV (5 PAV (5 --6 cmH6 cmH220)0)
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VNI no Edema Pulmonar
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória sria súúbita e progressiva bita e progressiva devido ao devido ao extravasamento de lextravasamento de lííquido serosoquido seroso
para o espapara o espaçço intersticial e alvo intersticial e alvééolos olos pulmonares resultando em pulmonares resultando em hipoxemiahipoxemia, ,
comprometimento das trocas gasosascomprometimento das trocas gasosas (V/P) (V/P) e e diminuidiminuiçção da complacência pulmonarão da complacência pulmonar
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício
Drenagem linfática
Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática
Inundação dos alvéolos
•• Aumento da pressão capilar pulmonarAumento da pressão capilar pulmonar•• Dano da membrana alvDano da membrana alvééoloolo--capilarcapilar
Dispnéia e taquipnéiaHipoxemia, tosse e
expectoração sanguinolenta
Acúmulo de líquido no espaço intersticial
N N EnglEngl J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788--27962796
FISIOLOGIA ALVEOLAR FISIOLOGIA ALVEOLAR
Pressão Pressão hidrosthidrostáática tica
capilarcapilar Permeabilidade Permeabilidade alveolar pulmonaralveolar pulmonar
N N EnglEngl J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788J Med, Volume 353(26).December 29, 2005.2788--27962796
•• Isquemia com ou Isquemia com ou sem IAMsem IAM
•• ExacerbaExacerbaçção ICão IC•• DisfunDisfunçção valvularão valvular
•• PneumoniaPneumonia•• SepseSepse
•• AspiraAspiraçção ão ggáástricastrica
•• Transfusões Transfusões sangusanguííneas neas mmúúltiplasltiplas
•• DispnDispnééia ia paroxparoxíística noturnastica noturna•• OrtopnOrtopnééiaia
•• Ausculta Ausculta cardcardííadaada: B3 : B3 (E=90(E=90--97% , S =997% , S =9--51%) 51%) para disfunpara disfunçção VE,ão VE,•• MurmMurmúúrio de estenose rio de estenose ou regurgitaou regurgitaçção valvularão valvular•• TurgênciaTurgência jugularjugular•• HepatomegaliaHepatomegalia•• Extremidades friasExtremidades frias
•• Extremidades Extremidades quentes (sem quentes (sem sepsesepse))
CardiogênicoCardiogênico NãoNão--cardiogênicocardiogênicoEdema Agudo de PulmãoEdema Agudo de Pulmão
XX
•• Edema alveolar, Edema alveolar, periperi--hilarhilar ou ou difusodifuso
•• CardiomegaliaCardiomegalia•• Linhas B de Linhas B de
KerleyKerley•• Derrame pleuralDerrame pleural
Exames ComplementaresExames ComplementaresRaioRaio--X de TX de Tóóraxrax
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IntervenIntervençções farmacolões farmacolóógicas iniciadas jgicas iniciadas jáá no no ServiServiçço de Emergência reduz necessidade o de Emergência reduz necessidade
de UTI e intubade UTI e intubaçção traquealão traqueal
Manejo do Edema Agudo de PulmãoManejo do Edema Agudo de Pulmão
Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J pulmonary edema. Am J EmergEmerg Med 1999;17:571Med 1999;17:571––44
Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória agudaria aguda
OxigenoterapiaOxigenoterapiaMMááscara facial aberta 5scara facial aberta 5--10L10L
VentilaVentilaççãoãonãonão--invasiva invasiva
(CPAP, BIPAP)(CPAP, BIPAP)IntubaIntubaçção ão OrotraquealOrotraqueal
HipoxemiaHipoxemiaHipocapniaHipocapnia Normocapnia Normocapnia HipercapniaHipercapnia
Fadiga MuscularFadiga Muscular
As mAs mááscaras faciais permitem scaras faciais permitem correcorreçção eficiente nas trocas ão eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com gasosas e em pacientes com dispndispnééia. Tem a desvantagem do ia. Tem a desvantagem do espaespaçço morto no interioro morto no interior
VentilaVentilaçção nãoão não--invasivainvasiva
CPAP (pressão positiva contCPAP (pressão positiva contíínua nas vias anua nas vias aééreas):reas):•• Melhor para EAPMelhor para EAP•• retorno venosoretorno venoso•• Otimiza o trabalho do ventrOtimiza o trabalho do ventríículo esquerdoculo esquerdo•• Corrige alteraCorrige alteraçções da mecânica respiratões da mecânica respiratóóriaria
BIPAP (pressão inspiratBIPAP (pressão inspiratóória positiva ria positiva ––IPAP e pressão expiratIPAP e pressão expiratóória positiva ria positiva ––EPAP)EPAP)
•• trabalho trabalho respiratrespiratóóriorio•• ventilaventilaççãoão•• PaCOPaCO22
ContraContra--indicaindicaçções para ventilaões para ventilaçção nãoão não--invasivainvasiva
Absolutas:Absolutas:•• PCRPCR•• Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica•• consciênciaconsciência•• Não aceitaNão aceitaçção/colaboraão/colaboraçção da VNIão da VNI•• ObtruObtruççãoão fixa das vias afixa das vias aééreasreas•• Trauma, queimadura ou cirurgia facialTrauma, queimadura ou cirurgia facial•• Inabilidade de proteInabilidade de proteçção das vias aão das vias aééreasreasRelativas:Relativas:•• VômitosVômitos•• Excesso de secreExcesso de secreççõesões•• Ansiedade ou fobia de mAnsiedade ou fobia de mááscarascara•• IAM/angina instIAM/angina instáávelvel
A VNI não deve A VNI não deve retardar a retardar a intubaintubaççãoãoem pacientes que não em pacientes que não respondem nas respondem nas primeiras horas!!primeiras horas!!
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•• Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe of severe cardiogeniccardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N pressure delivered by face mask. N EnglEngl J Med 1991;325:1825J Med 1991;325:1825––30.30.
•• Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute positive airway pressure therapy in acute cardiogeniccardiogenicpulmonary edema. Shortpulmonary edema. Short--term term resultsandresultsand longlong--term followterm follow--up. up. Chest 1995;107:1379Chest 1995;107:1379––8686.
VentilaVentilaçção não invasiva:ão não invasiva:Reduz necessidade de intubaReduz necessidade de intubaçção ão
orotraqueal em edema agudo cardiogênicoorotraqueal em edema agudo cardiogênico
Noninvasive ventilation inNoninvasive ventilation inacute acute cardiogeniccardiogenic pulmonary edemapulmonary edema
Gray A, Gray A, GoodacreGoodacre S, Newby DE, David E, Masson MS, Newby DE, David E, Masson MN N EnglEngl J Med, J Med, VolVol 359(2) July 10, 2008 142359(2) July 10, 2008 142––151151
•• Ensaio clEnsaio clíínico aberto prospectivo controlado nico aberto prospectivo controlado randomizadorandomizado multicêntrico, 1069 pacientesmulticêntrico, 1069 pacientes
•• Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão cardiogênicocardiogênico
OxigenoterapiaOxigenoterapia padrão padrão XX
CPAP (5CPAP (5--15cm/H15cm/H220) 0) X X
NIPPV (pressão inspiratNIPPV (pressão inspiratóória 8ria 8--20 cm/H20 cm/H220, pressão 0, pressão expiratexpiratóória 4ria 4--10cm/H10cm/H220)0)
•• CPAP ou NIPPV: CPAP ou NIPPV: melhora mais rmelhora mais ráápida pida da dispnda dispnééia e ia e anormalidades anormalidades metabmetabóólicas que licas que oxigenoterapiaoxigenoterapiapadrãopadrão, , nãonão melhoramelhorasobrevidasobrevida
Continuous positive airway pressure vs. proportional Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute assist ventilation for noninvasive ventilation in acute
cardiogeniccardiogenic pulmonary edema.pulmonary edema.
RusterholtzRusterholtz T, T, BollaertBollaert PE, PE, FeisselFeissel M, RomanoM, Romano--Girard F, Girard F, HarlayHarlay ML, ML, ZaehringerZaehringerM et al. Intensive Care Med 34(5):840M et al. Intensive Care Med 34(5):840--6; 20086; 2008
•• Ensaio clEnsaio clíínico nico randomizadorandomizado multicêntrico, 36 multicêntrico, 36 pacientespacientes
•• Edema agudo de pulmão Edema agudo de pulmão cardiogênicocardiogênico
CPAP (10 cmHCPAP (10 cmH220) 0) X X
PAV (5 PAV (5 --6 cmH6 cmH220)0)
Insuficiência Respiratória
Insuficiência Respiratória
Inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do organismo. Isso podeser uma consequência da insuficiência daoxigenação tissular e/ou falência dahomeostase do CO2..
Knobel, E. et al Condutas no paciente grave.
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Insuficiência Respiratória
A Insuficiência Respiratória é definidacomo PaO2 <60 mmHg em ar ambiente ouPaCO2 >50 mmHg.
I.R.A. – Causas Gerais
CÉREBRO
COLUNA
VERTEBRAL
SISTEMA NEURO
MUSCULAR
TÓRAX E
PLEURA
VIASAÉREAS
SUPERIORES
CARDIO-VASCULAR
VIAS AÉREASINFERIORES
E ALVÉOLOS
Insuficiência Respiratória
Sinais e Sintomas
SNC- Agitação, cefaléia, convulsões, tremores.
Respiração - Alterações de amplitude, ritmo, freqüência, padrão, apnéia.
Inspeção - Sudorese, cianose, uso de musculatura acessória.
Ausculta - Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular.
Hemodinâmica - Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensão, hipotensão, parada cardíaca.
Insuficiência Respiratória
Déficit de ventilação
> 50 mmHg< 50mmHgTipo II
Déficit de oxigenação
40 mmHg< 50mmHgTipo I
Mecanismo básico
PaCO2PaO2
Tipos
PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,36: 205-213, 2003.
Insuficiência Respiratória
Suporte Ventilatório
Insuficiência Respiratória
Intubação
Tempo internação na UTI
Mortalidade na UTI
Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12): 2516
VNI na IRA
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Insuficiência Respiratória
VNI na IRA
A VNI pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso
Grau de recomendação: B
Desmame
Desmame
É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea.
Em torno de 60% a 70% dos pacientes sob VM podem ser extubadosapós teste de 2h de ventilação espontânea.
Outros necessitam de um retorno gradual.
Desmame
Desmame
Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada.
Ventilação mecânica prolongada.
Disfunção de múltiplos órgãos.
Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares.
Desmame Difícil
Desmame
Resolução ou melhora da causa determinante da VM.
Ausência de febre.
Estabilidade hemodinâmica.
Níveis adequados de Hb.
Desordens metabólicas e/ou eletrolíticas corrigidas
Início do Desmame
Desmame
Diminuição das doses dos sedativos.
Drive respiratório adequado.
Integridade músculo-esquelética.
Nível de consciência adequado.
Sem programação de cirurgia.
Início do Desmame
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Desmame
Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada.
Ventilação mecânica prolongada.
Disfunção de múltiplos órgãos.
Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares.
Desmame Difícil
Redução progressiva do suporte ventilatório para reabilitar os mm respiratórios fatigáveis
Desmame gradual
Tubo T, PSV, SIMV
Desmame
Início do Desmame
FR > 35 rpm
SaO2 < 90%
FC > 140 bpm
PA Sistólica > 180 ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, redução do nível de consciência, fadiga músculos respiratórios.
Desmame
Falha no Desmame
Desmame
VNI pós Extubação
VNI para prevenir falência na extubaçãoReintubaçãoMortalidade na UTI
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164
Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465
VNI como método de resgateMortalidade na UTI
Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638
Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452
Desmame
VNI pós Extubação
VNI não deve ser utilizada como método de resgate após a extubação, pois pode retardar a reintubação e diminuir a mortalidade
Grau de recomendação: A
Desmame
Desmame
Duração da VMITaxa de pneumonia e choque sépticoSobrevida na UTIPermanência na UTI e hospitalar
Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(1): 70
Girault C et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1): 86
Sem diferenças significativas entre os grupos
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Desmame
Desmame
VNI através de máscara facial pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes
Grau de recomendação: B