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Manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico
Equilibrio ácido-base
DR. RICARDO CÁZARES MEJÍA R1CGDR. JOSÉ MANUEL PORTELA ORTIZ (ASESOR)
HOSPITAL ÁNGELES PEDREGALSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
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Justificación
En la mantención de la homeostasis es fundamental un manejo preciso del balance hidroelectrolítico.
Las enfermedades de índole quirúrgica y la cirugía, tienden a alterar sustancialmente este equilibrio dinámico.
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Objetivos
Conocer la distribución normal de líquido corporal, y su intercambio normal en el cuerpo
Evaluar adecuadamente el estado hídrico y saber corregirlo en caso de ser necesario.
Conocer los requerimientos de líquidos, y los tipos de soluciones para la adecuada administración
Saber los niveles normales y requerimientos de los principales electrolitos corporales
Tener un panorama claro respecto al papel que juega el equilibrio ácido-base en la homeostasia
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FLUIDOS Y ELECTROLITOS
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Agua corporal totalConstitución hídrica – 50 a 60% del TBW (peso corporal total)
Masa muscular 70% aguaMasa grasa 10% aguaGamma: Masculino fit (60%) Femenino fit (55%) Obeso mórbido (35%)
Músculo Órganos sólidos Grasa Hueso
Contenido hídrico por tejido (descendiente):
El varón de 1.70 mts, y 70 kg, representa <1% de la población, por lo tanto la información propuesta no debe de ser aplicada directamente, sino extrapolada.
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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Compartimentos de líquidosAgua Corporal
Total Volumenes Varon 70 kg (60%)
Mujer 60 kg (55%)
Obeso mórbido 110 kg (35%)
Agua total 42 L 33 L 38.5 LPlasma (8.25%) 3 500 ml 2 800 ml 3 500 ml
Líquido intersticial (24.75%)
Intersticial 10 500 ml 8 200 ml 9 500 ml
Volumen intracelular(2/3 : 66%)
Intracelular 28 000 ml 22 000 ml 25 500 ml
1/3
2/3
Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.
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Espacio extracelular
ECF: Plasma + Espacio intersticial Composición electrolítica similar
Diferencias entre plasma y espacio intersticial:Intersticial:
Menor concentración de proteínas Cambios menores en niveles de bicarbonato y cloro
Dominancia:Cationes: Sodio, Calcio. Aniones: Cloro, HCO3, Prot.
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Catión: Ión con carga eléctrica + (ha perdido electrones)
Anión: Ión con carga eléctrica - (ha ganado electrones)
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Espacio intracelular
Dominancia Cationes: Potasio y Magnesio. Aniones: Fosfato, sulfato y proteínas.
-
Actor principal regulador: Permeabilidad selectiva de membranas.
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Composición de compartimentos
Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.
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Flujo de agua intercompartimental
Intravascular
Intersticial
IntracelularFlujo libre de agua, sin gradientes osmolares significativos.
Presión hidrostática propia fluctuante: Determinante modificable
3.5 L
10.5 L
28 L
Concepto clave: tonicidad
Presión coloide-osmótica / oncótica (proteínas endovasculares y glucocalix endotelial)Membrana capilar: Barrera primordial entre espacio intersticial e intravascular. Libre permeabilidad: agua y solutos; no a proteínas.
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Osmolaridad y tonicidad
Equiparación de osmolaridad en respuesta a cambios de tonicidad:Escenarios: Expansiones o contracciones del espacio extracelular
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Sodio
Sodio total 63 mEqs/kg: (63)(70) = 4,410 mEqs (Sodio corporal total) : 1/3 fijado a hueso.
40 mEqs/kg (aprox.) = Sodio intercambiable – Sodio extracelularActividad osmolar extracelular: Sodio + aniones asociados.
Requerimientos habituales: 1 -2 mEqs / kgTúbulo proximal: recuperación agua y sodio.
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PotasioPotasio total: 50 a 55 mEq/kg: (55)(70): 3850 mEqs.98% ICF: concentración: 150 mEqs/L 2% ECF: concentración: 3.5 – 5 mEqs/L
Requerimientos diarios: 0.5 a 0.8 mEqs/kg/d
Fisiología: Reabsorción TCP. Determinante: Secreción o absorción TCD.
Implicados: aldostoronemia, kalemia ICF y ECF, flujo urinario, desequilibrios ácido-base.
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AldosteronaAldosterona: Regresa sodio – Tira potasio y tira iones hidrogeno. (túbulo distal) *Corteza adrenal.
Estimulo común: volumen = contracción intravascular (extracelular) hipoperfusión renal Renina yuxtaglomerular Escisión angiotensinogenica = Angiotensina I + ECA = Angiotensina II (Potente estimulante Aldosteronico)
Estímulo alternativo: Receptores de distensión atriales cardiacos
Estímulo más sensible: Kalemia (inversamente proporcional a natremia [usualmente]) : depolarización celular en zona glomerulosa.
Estimulo menor: ACTH
Contraestímulo: Supresión de aldosterona Hipervolemia, hipernatremia, hipokalemia.
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ADH: VasopresinaLiberación neurohipofisiaria diurna. Pico 2 - 4 am / pm temprana
Estímulo: Descenso en volemia (más potente), Aumento osmolaridad, angiotensina II
Efecto: Incrementa reabsorción H2O – TCD/TC (Aquaporinas)
Relevancia: caída matutina en gasto urinarioHipovolemia percibida – causa infusiones innecesarias de fluidos.
Ej: Paciente, en fase post-operativa, T/A normal, presión de pulso normal, extremidades tibias, venas llenas. No tiene indicacion de fluidos a pesar de bajo gasto urinarios.
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Osmorreceptores: pared anterior 3er ventrículo, nucleos paraventricular y supraóptico.
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Concentraciones plasmáticas
Miliequivalente:Carga eléctricaCapacidad de combinaciónNúmero de átomos activos
Miligramo:MasaNo define actividad
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Composición de fluidos corporalesFluido Sodio Potasio Cloro Bicarbonato
Plasma 135 - 150 3.5 – 5.0 98 - 106 22 - 30
Gástrico 10 - 150 4 - 12 120 - 160 0
Bilis 120 - 170 3 - 12 80 - 120 30 - 40
Pancreas 135 - 150 3.5 – 5.0 60 - 100 35 - 110
I. delgado 80 - 150 2 - 8 70 -130 20 - 40
Colon 50 - 100 10 - 30 80 - 120 25 - 30
Sudor 30 - 50 5 30 - 50 0
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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LaboratorioOrina
Depleción Secreción de aldosterona– Na y Cl urinario disminuidos < 20 mEq/L
• Excepciones Px con diuréticos, insuficiencia adrenal• Cloro más útil en patologías perdedoras de Na Vómito, diuréticos, DKA
Fracción de excreción de Na (FeNa) Marcador de perfusión renal– <1% Normal
• Llega a < 0.5% en hipovolemia – Diferencia de causas renales de oliguria >2%
Gravedad específica >1.020 y osmolaridad urinaria 500-600 mOsm/L
Piper, G. P., & Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.
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LaboratorioSéricos
Elevación de BUN desproporcionado a Cr séricaRelación BUN:Cr > 20:1No aplica en enfermedades hepáticas
Elevación de hematocrito y albumina sérica
Osmolaridad séricaRango normal 280-295 mOsm/KgCálculo
• Osm = 2Na + (Glu/18) + (BUN/2.8)
Piper, G. P., & Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.
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Líquidos y electrolitos en perioperatorio
Terapia en pacientes quirúrgicos:Mantenimiento
Alcanzar requerimentos de ingesta y deficits presentes
ResucitaciónAporte inmediato ante incapacidad sistemica
ReposiciónProveer para pérdidas activas o adicionales durante curso terapéutico
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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Gastos de líquidos por díaTipo Fluido Cantidad
Sensibles Orina 12 a 15 mL/kg/d
Heces 3 mL/kg/d
Sudor 0 a 1.5 mL/kg/d
Insensibles PielPulmón
10 mL/kg/d
Oxidación endógena 3 mL/kg/d
Hipertermia:Pérdidas insensibles incrementan 10 a 15 % por grado CºHabitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.
Traqueostomía:Respiración sin humidificar o mezcla de gases10 a 15 % por grado CºHabitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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Requerimientos
La superficie de área corporal es un método más confiable pero menos práctico
Requerimientos diarios de fluidos
Por m2 Adulto mL por kilogramo Niño (>5a) mL por kilogramo
Edad 25 a 55 55 a 65 >65 1er 10kg 2do 10kg >20kg
1 200 mL 35 30 25 100 50 20
Requerimientos diarios de electrolitos
Electrolito mEq/kg Ej: varón 70kg
Sodio 1.0 – 2.0 70 a 140 mEq
Potasio 0.5 – 0.8 35 a 56 mEq
Cloro 1.0 – 2.0 70 a 140 mEqLos requerimentos de potasio son directamente proporcionales a la masa magra
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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Adulto mL por kilogramo
25 a 55 55 a 65 >65
35 30 25
Mantenimiento1. Fórmula diaria acorde a edad
2. Regla 4:2:1 x hora4 ml (10kg) 2 ml (10kg) 1 ml (resto del peso)
Regla 4:2:1
Día 25 a / 70kg / IMC 24
72 a / 70kg/ IMC 24
1 2 640 2 640
2 5 280 5 280
3 7 920 7 920
4 10 560 10 560
70 kg: 40 ml (4ml x 10kg)20 ml (2ml x 10kg)50 ml (1 ml x 50kg)
110 ml / hora(110 ml x 24 h)
2640 ml / día
Fórmula diaria acorde a edad
Día 25 a / 70kg / IMC 24
72 a / 70kg/ IMC 24
1 2 450 1 750
2 4 900 3 500
3 7 350 5 250
4 9 800 7 000
Casi 4 litros
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No son trivialidades. Ejemplo:
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Clasificación ATLS: Choque hipovolémico
Clases de choque hemorrágico
I II III IV
Pérdida sangre (ml) < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml
Pérdida sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
Frecuencia de pulso < 100 100 – 120 120 - 140 > 140
Presión sanguínea Normal Normal Baja Baja
Presión de pulso Normal o alta Baja Baja Baja
Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Gasto urinario (ml/hr) > 30 20 - 30 5 – 15 No cuantía
Estatus mental Ligera ansiedad Media ansiedad Ansiedad, confusión
Confusión, letargo
ATLS: Advance Trauma Life Support. American College of Surgeon. Committee on Trauma..
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ResucitaciónMasculino, 40 años, 86 kg, 1.79
AHF: N/R APNP: N/R APP: N/R
PA: Vómito persistente 36 h, gastrobiliar. Mareo ortostático.
EF: Decúbito T/A: 120/70 FP: 100 Bipedestación T/A: 105/55 FP: 130Pérdida de volumen: 15 – 30% (Clase II)Esquema: ReposiciónTBW: 51.6 L (ICF: 34.4 / INT: 12.9 / PLA: 4.3*) Pérdida: (6.3 x 30%) = 1.9 LECF: 17.2 L
Ecuación: (Pérdida x ECF) / Plasma = Reposición.Sustitución: (1.9 x 17.2) / 4.3 = 7.6 L
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Fluídos en transoperatorio
Cirugía crítica : Monitorizar PVC o Arteria pulmonarCirugía no crítica: TAM y FC
Historia de diuréticos y digitalicos: Hipokalemia e hiponatremiaHipokalemia preoperatoria: exacerbación por anestesia hiperventilación, o alcalosis respiratoria hipocápnicaHiponatremia en admisión: brecha sintomática menos rígidaEPOC: Gases arteriales preoperatoriosERC: BUN, Cr, ES.
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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Consideraciones especiales
Vómito o drenaje gástrico: Alcalosis metabólica hipoclorémica, hipokalémica.
Aciduria paradójica
Cirugía de emergencia: 10 a 20 mEqs/hora (siempre que se apliquen >10 mEqs/hora: monitor cardiaco)
Lawrence P, Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
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SOLUCIONES INTRAVENOSAS
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Soluciones
Hiper - osmolaresIso – osmolares
Ringer LactatoHartmannSol. Fisiológica NaCl 0.9%Normosol
Hipo – osmolaresVariable: Glucosado al 5%, 10%, 20%, 40%, 50%
Cristaloides
• Apariencia homogenea
• Solvente – Soluto• Atraviesan
membranas
Coloides
• Soluto no atraviesa la membrana
• Alto peso molecular
• Expansores intravasculares
NaturalesAlbúminaFracciones proteicas plasma
SintéticosDextranosHEAAlmidonesGelatinas
Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
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Solución Fisiológica
Na 154 mEq
Cl 154 mEq
pH 5.7
Tonicidad con plasma Isotónico
Osmolaridad 308 mOsm/L
Cada 100 mL:NaCl….......................... 0.9 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL
Indicaciones:Depleción de volumen ECF.DeshidrataciónDepleción Na+Solubilizar medicamentosVenoclisis
Contraindicaciones relativas:ERAEdemaHipernatremiaICCHipertensión intracraneal
Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
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Solución Glucosada
pH 5
Tonicidad con plasma Hipotónica
Osmolaridad 252 mOsm/ L
Aporte calórico 210 kcal/ L
Cada 100 mL:Dextrosa….......................... 5 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL
Indicaciones:Administración de agua libreAuxiliar en equilibrio hidroelectrolíticoAporte calóricoMantenimiento de vena permeable
Contraindicaciones relativas:Diabetes MellitusComa hepáticoDiuresis osmóticaEstado hiperosmolarEdemaICEdema pulmonarOliguria o anuria
Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
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Solución HartmannCada 100 mL:
CaCl….............................. 0.02 gKCl…................................ 0.02 gNaCl….............................. 0.02 gLactato Na....................... 0.02 gAgua inyectable c.b.p. 100 mL
Indicaciones:Pérdida de agua y ionesAcidosis levesDeshidrataciones
Contraindicaciones relativas:EdemaAlcalosisHipercalcemiaHiperkalemia
Na 131 mEq
Cl 111 mEq
K 5 mEq
Ca 2 mEq
Lactato 28
pH 6.7
Tonicidad con plasma Isotónico
Osmolaridad 273 mOsm/L
Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
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Comparación de solucionesSolución Na Cl K Ca Mg Lactato pH Tonicidad
con plasmaOsmolaridad
(mOsm/L)Glucosada
5% 0 0 0 0 0 0 5.0 Hipotónico 253
Salina0.9% 154 154 0 0 0 0 5.7 Isotónico 308
Hartmann 131 111 5 2 0 29 5 - 7 Isotónico 273
Ringer Lactato 130 109 4 3 0 28 6.7 Isotónico 273
NormosolM/R 140 98 5 0 3
Acetato 27
Gluconato
6.6 Isotónico 295
Diccionario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
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EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE
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Representación gráfica
4. Marshall M. Acid-Base Chart. MUSOM Marshall; 2015.
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Descripción
Balance ácido base – Manejo endógeno de grandes cantidades de ion hidrógeno
Ácidos orgánicos no volatiles: sulfúrico, fosfórico, láctico (40 – 60 mmol)
Ácidos orgánicos volatiles: CO2 (13,000 – 20,000 mmol)
Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.
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Mecanismos de mantenimiento
1. Sístema de amortiguadores:En todos los fluidos, detonan inmediatamente cambios en concentración de hidrógeno
2. Ventilación pulmonar:Ajustan prontamente la excreción de CO2
3. Función tubular renalAjuste lento, contribuye modulando la excreción/conservación de ácido o base
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Cambios predichos
Acidosis metabólicaPulmón compensa 1 : 1 (unidades delta HCO3: CO2)
Acidosis respiratoriaAguda= 10 : 1 (Riñón compensa lento)Crónica = 10 : 4 (Riñón compensa ligeramente mejor)
Alcalosis respiratoriaAguda= 10 : 2.5 (Baja bicarbonato)Crónica = 10 : 5 (Baja bicarbonato)
Alcalosis metabólicaPulmón compensa 1:1 (1 : 0.7)
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Acidosis metabólicaMedir Anion Gap: (Na – [Cl + HCO3])
AG normal: 12 mmol/LModificador: albumina
Hipoalbuminemia: reduce anion gap
Anion gap corregido: AG real – [2.5 (4.5 – albumina)]
Anion Gap elevado: Consumo HCO3 p/ buffer por NUEVOS ÁCIDOS Anion Gap normal: Pérdida de HCO3 + Cloro ↑↑
Si pierde bicarbonato real, siempre mete cloro el riñón.
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Alcalosis metabólica
HCO3 elevado o baja excreción renal.
Alcalosis metabólica, hipocloremica, hipokalemica:Pérdida gástrica exclusiva (estenosis pilórica, ulcera duodenal)
Hipoaldosteronismo por estrés: aciduria paradójica.
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Acidosis respiratoria
Retención de CO2:Menor ventilación alveolar
Tratamiento: Causa subyacenteVentilación adecuada
V-PAP
Intubación
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Alcalosis respiratoria
Causas comunes:DolorAnsiedadLesión de SNCVentilación asistidaOtras: Fármacos (salicilatos) fiebre, bacteremia, tirotoxicosis, hipoxemia
Hipocapnia aguda:Incrementa captaciónde potasio y fosfato a la célulasAumento unión calcio-albúminaHipokalemiaHipofosfatemiaHipocalcemia
Outcome – Arritimias, parestesias, calambres, convulsiones
Brunicardi F, Schwartz S. Schwartz Principios de cirugía. México D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.
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Artículo de revisión“Pleth variability index-directed fluid management in abdominal surgery under combined general and epidural anesthesia”Yu Y, et al. J Clin Monit Comput. 2015.
Tipo: Casos y controles / Lugar: Shangai, China / Aleatorizado
Objetivo : GEN-EPI – Terapia fludios dirigida por metas, utilizando PVI.
Métodos: 30 pacientes ASA I – II, Cirugía abdominal mayor. 2 grupos PVI y no PVI. Grupo 1: (2 mL/k/h – PVI >13% - 250 ml IV)Grupo 2: (4 – 8 mL/k/h – 250 ml IV si TAM < 65 mmHg) - ControlNE (dosis baja) ambos grupos si TAM < 65 mmHg
Outcomes: Liquidos totales intraoperatorios, total de cristaloides, niveles de lactato 1ª hora.
Conclusiones: P < 0.05, menos líquidos totales, menos cristaloides, menor lactatemia
Metas usuales: TAM 65 a 84 mmHg, TAS > 90 mmHg, IC 3 l/min/m2, PVC 8 – 12 mmHg, PCP 12 – 15 mmHg. Hto > 30%, Lactato < 2mg, SO2v > 70%
Carrillo-Esper R y col. Reanimación dirigda por metas. 2005. Revista mexicana de anestesiología
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Artículo de revisión“Perioperative intravenous fluid prescribing: a multi-centre audit”Harris B, Schopflin C, Khaghani C, Edwards M, Perioperative Medicine, 2015
Tipo: Auditoría retrospectiva/ Lugar: Londres
Objetivo : Práctica y frecuencia de fluidos perioperatorios. Anomalías electrolíticas.
Métodos: 431 pacientes, 5 hospitales, 1157 días de IV. Adultos, cirugía abdominal electiva mayor: gastrointestinal u ortopédica.
Outcomes: Tipo, volumen, cantidad de fluidos y electrolitos durante cirugía y 3 días postoperatorio. Anomalías electrolíticas.
Conclusiones: ERAS: liquidos orales libres y sin soluciones populares. Exceso de agua y sodio. Potasio inadecuado.
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