Particularités de l’épaule de l’enfant
Franck LAUNAY Hôpital Timone Enfants, Marseille
DIU Pathologie Locomotrice liée aux sports
Conclusions
L’épaule douloureuse de l’enfant et de l’enfant sportif:
¤ Très rare
¤ Etiologies: - Tumeurs - Traumas
Aphorismes de base ¤ Pas de parallélisme : intensité douleur - gravité lésion
¤ Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause
¤ Toute douleur > 7 jours justifie une radiographie standard de la zone douloureuse
¤ Toute douleur > 21 jours impose: - Une scintigraphie en cas de siège imprécis - Une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur
élective
Attention au diagnostic fourre-tout chez l’enfant (tendinopathie, hématome profond, déchirure…)
Quelle que soit la nature de la tumeur, la fracture ne modifie pas
L’évolution tumorale sur un mode péjoratif
Particularités de l’os pédiatrique
Cartilage de croissance à chaque extrémité permettant la croissance en longueur de l’os
CC
Diaphyse souple
D
E Epiphyse à chaque extrémité entourée de cartilage
M
Périoste permettant la croissance en épaisseur
Métaphyse
L’os pédiatrique fracturé consolide en formant un cal périosté (consolidation per primam chez l’adulte)
périoste
Avantages
Résorption Apposition
convexe concave
Déformation post fracturaire Remodelage par résorption - apposition
Avantages
Consolidation osseuse
Répercussions vasculaires Stimulation du cartilage de croissance
Hypercroissance
Consolidation avec raccourcissement volontaire
Avantages
Risque de lésion du cartilage de croissance
Risque de trouble de croissance définitif EPIPHYSIODESE
Trouble d’axe évolutif et/ou inégalité de longueur
Inconvénients
Profiter au maximum: ¤ des capacités de remodelage ¤ des capacités d’hypercroissance
Pour mettre en œuvre le TRT le moins agressif possible, ménageant au max:
¤ le cartilage de croissance ¤ le périoste
Traitement: objectifs
Epaule et poignet (remodelage): Traitement orthopédique +++ Coude: Traitement chirurgical +++
DIFFERENTS DE L’ADULTE
- Statut biomécanique différent
- Évolution marquée par la croissance
15% des fractures de l’enfant
Fractures autour de l’épaule
- Points faibles
- Cartilages de croissance
- Os métaphysaire
- Points forts
- Appareil musculo tendineux
- Eléments capsulo ligamentaires
Statut biomécanique de l’épaule de l’enfant
Activité intense - cartilage de croissance proximal :
80% de la croissance humérale - Périoste huméral épais et actif
- Environnement musculaire riche
Grandes possibilités de remodelage
Croissance de l’épaule
Obstétrical
Maltraitance
AVP+++
Sports+++
Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus 5% des fractures de l’enfant
Physe: Salter-Harris
Type I < 5 ans
Type II > 12 ans
Type I et Type II +++
Fragment métaphysaire médial
Radiographies
Angulation - Déplacement
Metaphyse: Neer 5 – 12 ans +++
Grade I Grade II Grade III Grade IV
Radiographies
¤ 80% de la croissance globale
¤ Périoste épais
¤ Os non portant
REMODELAGE +++
Traitement orthopédique +++
Traitement
¤ Traction osseuse
Réduction des fractures proximales: Traction + Abduction + Flexion
Mais: Difficile (périoste, biceps, capsule)
Méthodes non chirurgicales
¤ Echarpe-Contre écharpe ¤ Plâtre pendant ¤ Plâtre thoracobrachial ¤ Attelle moulée ¤ Attelle articulée
¤ Brochage percutané (infection, lésion nerf axillaire)
¤ Agrafes - Vis (arrêt de croissance)
Méthodes chirurgicales
¤ ECMES +++
Humerus varus + diminution de l’abduction: rare
3 cm de chevauchement physes ouvertes
60° d’angulation
Manipulation: pas de meilleur résultat final
Limite
MAIS
Indications opératoires limitées
¤ Mobilisation précoce nécessaire
¤ >60° ou pas de contact osseux chez l’adolescent
¤ Tolérance psychologique, problèmes scolaires
¤ Contre-indications au traitement orthopédique - Fractures ouvertes - Fractures du rachis - Lésion vasculaire - Polytrauma - Lésion thoracique
Indications opératoires
¤ Premier os à s’ossifier
¤ 2 noyaux d’ossification secondaires
¤ Physe interne -80% de la croissance -fermeture vers 20 ans
¤ Structures ligamentaires puissantes
¤ Faiblesse des cartilages de croissance
Fractures de la clavicule
¤ 80 % des cas ¤ Complications exceptionnelles ¤ Diagnostic différentiel: pseudarthrose congénitale ¤ Traitement conservateur +++
J 0 J 21
Fractures diaphysaires de la clavicule
Résultat fonctionnel toujours bon.
Résultat esthétique parfois discutable
¤ Rare < 5% lésions claviculaires ¤ Décollement épiphysaire le plus souvent ¤ A déplacement antérieur ou postérieur
Lésion de l’extrémité interne de la clavicule
Recherche de complications vasculo nerveuses (dép. postérieur)
Diagnostic : scanner +++
Réduction urgente si déplacement post.
Lésion de l’extrémité interne de la clavicule à déplacement postérieur
¤ 10 à 15 % des lésions
¤ Souvent des décollements épiphysaires
¤ Déchirure du fourreau périosté
Lésion de l’extrémité externe de la clavicule
Pas de disjonction acromio-claviculaire chez l’enfant
7 noyaux d’ossification secondaires ¤ Pointe acromion ¤ Bord spinal acromion ¤ Coracoïde ¤ Glène
Pièges diagnostics fréquents
Omoplate
Luxation de l’épaule
¤ Volontaire - 8 ans en moyenne - Uni voire multidirectionnelle - Indolore au début (douleurs si lésion à force de luxation) - Evolution spontanément favorable (sauf si lésion chronique) - TRT: un peu de kiné + responsabiliser l’enfant
¤ Involontaire - Après 12 ans - Pas de spécificité pédiatrique - Difficulté à obtenir radiologie avec injection