HOSPITAL CENTRAL DE IPSRESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA
CASO CLINICO Dr. Nestor Petersen Dr. Tomas Sachero
Julio, 25 2012. 11:00 hs.
CASO CLINICO. Fecha de ingreso: 28/06/2012
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD, PROCEDENTE DE LIMPIO.
MOTIVO DE CONSULTA: DEPOSICIONES LIQUIDAS + VOMITOS
APP: SIN PATOLOGIA DE BASE.
AEA: Hace 24 hs deposiciones diarreicas en mas de 10 oportunidades, sin gleras ni estrias de sangre, ademas vomitos en varias oportunidades , dolor abdominal superior, nauseas , dolor lumbar, cefalea, debilidad. Presenta tambien fiebre de 39° con escalofrios y no tolera la via oral.
EXAMEN FISICO.
SIGNOS VITALES: PA: 90/60 FC: 90 FR: 20 Tº: 37ºC. ASPECTO GRAL: PALIDEZ MARCADA .MUCOSAS
SECAS. AR: MV CONSERVADO. NO RUIDOS AGREGADOS. ACV: RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO, RITMO
REGULAR, NO SOPLOS NI GALOPE. ABDOMEN: PLANO. BLANDO, DEPRESIBLE , NO
DOLOROSO, EXCEPTO EN REGION PERIUMBILICAL , SIN DEFENSA, NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. RHA +++
SNC: LÚCIDA. COLABORADORA. UTE, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO. SIN SIGNOS MENINGEOS NI DE HTEC. ROT CONSERVADOS. GLASGOW 15/15.
DIAGNOSTICOS AL INGRESO.
SINDROME FEBRIL AGUDO
GASTROENTERITIS AGUDA
DESHIDRATACION AL 5-10%
DENGUE??
Laboratorios… 28/06/2012.Hemograma: GB: 10400 N: 97% Hb: 11,7 Hto: 34,1
plaquetas: 159000PCR positivo.Urea: 30 ml/dl Creatinina: 0,89 mg/dlGot: 14 UI/l Gpt: 10 UI/lGlicemia: 152 mg/dlNa: 136 mEq/l K: 3,6 mEq/l Cl: 96 mEq/l
Orina simple: no patológica.Frotis de materia fecal: leucocitos 60-70 por campo. Hematíes 8-10
por campo.Test rapido para dengue negativo
Laboratorios …
INDICACIONES:Reposo en cama, cabecera elevada.Dieta liviana astringente según tolerancia.CSV y BHS cada 6 hs.HP sf 0.9% 1000cc + ½ amp. De CLK goteo a
60/min.Ciprofloxacina 200 mg 2 fco en Y cada 12 hs.Omeprazol 40 mg EV cada 24 hs.Paracetamol 500 mg 1 comp. Via oral s/ fiebre.Bioflora 10cc via oral cada 8 hs. Simeticona 40 gotas via oral cada 8 hs.
EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
Presenta disminucion en cantidad y frecuencia de las deposiciones liquidas con reconstituyentes de la flora bacteriana y tratamiento antibiótico.
Al examen fisico : piel y mucosa seca, resto del examen fisico sin particularidades.
Plan:Se solicito nuevo control laboratorial, ecografia
abdominal, control evolutivo.
Laboratorios… 29/06/2012.Hemograma:Gb: 4800 N: 78 % L:22% Hb: 10,6 Hto: 31% Plaquetas: 148 000Glicemia: 129 mg/dlPerfil renal normal.Na: 138 mEq/l K: 3mEq/l Cl: 100 mEq/l
Evolucion en urgencias…Paciente en buen estado general, afebril,
hemodinamicamente estable, buena mecanica respiratoria, sin dolor ni molestias aparentes.
Tolera la via oral y ya no refiere deposiciones liquidas.
Plan:Correccion de k.Control de electrolitos.Evaluar alta.
Laboratorio de control: Hemograma normal.Electrolitos dentro de rango.Plan: Alta con tratamiento ambulatorio.
Diagnostico de egreso:Gastroenteritis aguda.