HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS
SERVICIO DE NEUMOLOGIA
Dr. Juan Manuel Claros Bustos
MEDICO NEUMÓLOGO
GENERALIDADES
Enf. mas antigua (15.300 - 20.400)Villemin(1865) – Infec.
Transmisible Robert Koch (1882) época sanatorial
Tb.Toracoplastias (1927) Neumotórax Sulfanilamina (1938) 1ª en Tb. de
cobayoEstreptomicina (1943) Waksman y
SchatzEra quimioterapia de la tuberculosis década
de 50
La tuberculosis es una enfermedad
infectocontagiosa, prevenible y curable.RE-EMERGENTE
Usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por M. tuberculosis.
Puede comprometer todos losórganos, pero los pulmones son los
más comúnmente afectados, por su carácter de
ser aeróbico estricto.
DEFINICION
PREVALENCIA 14.602 /1000
INCIDENCIA 8,9 %.
TASA DE INCIDENCIA EN BOLIVIA : 88.4 /100.000
HBTS, Y DE 60.1 /100.000 DE TB BAAR(POSITIVO)
MORTALIDAD 3 MILLONES POR AÑO.
1/3 FALLECEN EN EL PRIMER AÑO SIN
TRATAMIENTO.
EL 50 % A LOS CINCO AÑOS.
10 % DE INFECTADOS DESARROLLA LA
ENFERMEDAD -
Clasificación de las Micobacterias
1.- Complejo tuberculosis:a) M. tuberculosisb) M. bovinoc) M. Africanumd) M. microti
2.- M. Leprae3.- Patógenos de crec. Lento:
a) M. Avium intracelulareb) M. Kansasic) M. Scrofulaceum
4.- Patógenos de crecimiento rápido:a) M. Fortuitumb) M. Chelonei
COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Bacilos ácido alcohol resistentes Resistencia al frió, desecación congelación Sensible al calor luz solar y radiación Aerobio estricto (depende oxigeno y PH) Muy lenta capacidad de replicación
ETIOLOGÍAM. TUBERCULOSIS
Aerobio estrictoIntracelular, aunque
puedeCrecer extracelularmente
Multiplicación c 24 hrs ( 60 veces inferior al
del estafilococo)Ácido alcohol-resistente
La transmisión es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse.
Depende de múltiples factores:
Estado bacteriano del paciente (BK+)
Intimidad del contacto (intimo) (ocasional)
Densidad bacilar en el aire.
MECANISMO DE TRANSMICION
Vía Aerógena cantartosersonreír
Microgotas aerolizadas 1 a 5 micras (1 a 5 bacilos/ micro
gota ) 10 a 200 microgotas
CLASIFICACIÓN TUBERCULOSIS PUMONAR
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
DIAGNOSTICO
CLINICO EPIDEMIOLOGICO (COMBE) LABORATORIAL (BACILOSCOPIA,
CULTIVO, BIOPSIA) IMAGENOLOGICO (RX, TAC)
LABORATORIAL EPIDEMIOLOGICO
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
MAS FRECUENTES PLEURAL PERITONEO INTESTINO MILIAR GANGLIONAR MENINGEA OSEA PERICARDICA RENAL
DIFERENCIAL
CONCLUCUION SOBRE EL DIAGNOSTICO
CERTEZA CULTIVO POSITIVO ALTA PROBABILIDAD
BACILOSCOPIA POSITIVA NECROSIS CASEOSA
EXCLUCION FUNDAMENTOS DE DATOS CLINICOS Rx Lab. Siempre necesario
TBC RESIDUAL (SECUELAS) ES PROPORCIONAL AL DANO
ESTRUCTURAL
Recomendación 1 : Tamizaje de TB
Los adultos y adolescentes con VIH deben ser tamizados con un algoritmo clínico y aquellos que no presenten ninguno de los siguientes:
tos fiebre perdida de peso o sudoración nocturna
Es improbable que tengan TB activa y se les debe ofertar TPI.
(Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada)
Las cinco mejores combinaciones (1 de 25) en todos los sujetos (n = 8173)
CombinacionesSen(%)
Esp (%)
VPN (95% CI)
Prev TB 5%
T, F, SN, PP 85 53 98.5 (98.1-98.8)
H, F, SN, PP 82 56 98.4 (97.9-98.7)
T, F, PP 81 57 98.3 (97.9-98.6)
T, SN, PP 81 57 98.3 (97.8-98.6)
T, F, SN 81 62 98.4 (98.0-98.7)T: tos en las ultimas 24 hrs; F: Fiebre; H: Hemoptisis; SN: Sudoración Nocturna; PP: Perdida de Peso
TRATAMIENTO ASOCIADO
Al menos 4 fármacos PROLONGADO
Mínimo de 6 meses SUPERVISADO
Garantizar el cumplimiento DOSIS KILOGRAMO PESO
Evitar sobredosificación
FARMACOS FARMACOS DE 1RA
LINEA Isoniacida (INH) Rifampicina (R) Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S)
FARMACOS DE 2DA LINEA Kanamicina Ethionamida Cicloserina PAS (Acido
Paraaminosalicilico) Ofloxacina Gatifloxacina Claritromicina Amox. Clavulanico,
Ciprofloxacina (?)
FARMACOS DE 1RA LINEAKILO /PESO USUAL PRESENTACIO
N
ISONIACIDA 5 mg 300 mg 100 mg
RIFAMPICINA 10 mg 600 mg 300 mg
ETAMBUTOL 15 mg 1200 mg 400 mg
PIRAZINAMIDA 25 mg 1500 mg 500 mg
ESTREPTOMICINA
15 mg 750 mg 1 gr
Esquemas de Tratamiento Esquema I
Casos Nuevos (Vírgenes de Tratamiento) Esquema II
Casos previamente tratados Abandono de Tratamiento Fracaso al esquema I
Esquema III Pediátrico
ESQUEMA I Dos fases dosis
diarias Fase I
Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida
Fase II Isoniacida Rifampicina
2 Meses52 Dosis
4 Meses104 Dosis
6 Meses Totales
ESQUEMA II Tres fases dosis
diarias Fase I
Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida estreptomicina
Fase II Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida
Fase III Isoniacida Rifampicina Etambutol
2 Meses52 Dosis
1 Mes26 Dosis
8 Meses Totales
5 Meses130 Dosis
ESQUEMA III Dos fases dosis
diarias Fase I
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida
Fase II Isoniacida Rifampicina
2 Meses52 Dosis
4 Meses104 Dosis
6 Meses Totales
ESTREPTOMICINA
INDICACIONES Tuberculosis Miliar Tuberculosis Meníngea Tuberculosis Enteroperitoneal Tuberculosis Pericardica
CONTROLES Seguimiento Baciloscopico:
Al final del: Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes Sexto mes
DOTS: Directy Observed Treatment Short course
Tratamiento Directamente Observado
Sí la importancia de una enfermedad para la
humanidad se mide por el número de muertes que
causa, la tuberculosis debe
considerarse mucho más importante que las
enfermedades infecciosas más temidas R. Koch,
1882
RAFA
REACACION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
FARMACOVIGILANCIA RAFAs
(Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos)
Reacción Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un
medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano
Grupos de Riesgo: Ancianos Desnutridos Gestantes y Puérperas Alcohólicos Insuficiencia Hepática o Renal Infección por VIH Tuberculosis diseminada o avanzada Tratamiento irregular Atopia
CLASIFICACION Leves : el paciente es capaz de realizar
actividad normal. Y no requiere suspender el tratamiento
Moderadas: El paciente no es capaz de realizar actividad normal, debe permanecer en reposo y requiere suspender el tx en 2º nivel de atención
Graves :El paciente es incapaz de realizar actividad normal y requiere hospitalización y suspender el tx. Puede llevarlo a la muerte
NOM-220-SA-1-
2002S
ATENCIÓN DE RAFA’s DE ACUERDO A NIVEL RESOLUTIVO
RAFA LEVE Reacción que no compromete el
estado general del paciente RAFA GRAVE
Reacción adversa que compromete el estado general del paciente y se manifiesta con alteración sistémica y hemodinámica
RAFA GRAVE
MEDICAMNETOS REACCION ADVERSA CONDUCTA
Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (síndrome Steven Jonson, Síndrome Lyell: necrólisis epidérmica).
Hospitalización
Suspensión de todos los medicamentos.
Cambio de medicamentos.
Evaluación por equipo multidisciplinario
Etambutol
Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde)
Suspensión total y definitiva.
Evaluación por especialista.
Rifampicina Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda.
Suspensión definitiva del medicamento
Apoyo por especialista para manejo terapéutico: Internista, hematólogo, nefrólogo,UCI.
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
Hepatitis
Suspensión tratamiento.
Identificación del fármaco.
Evaluar suspensión definitiva.
Evaluación por especialista
Isoniacida
Convulsiones, poli neuropatía, síndrome psicótico Ajuste a dosis mínimas. Piridoxina 150mg/día.
Evaluación por especialista.
Efectos Adversos a los medicamentos antituberculosos, Drugs, 1982.
Toxicidad Oftalmológica
ETAMBUTOLDroga que afecta más comúnmente el nervio óptico.• Dosis 15 ‐25 mg/ kg (TB MDR 25 mg/ kg/ 24 meses
o más).•Suspender o disminuir dosis: Dep. creat. < 30ml/min
Neuritis retrobulbar: Suspender el tratamiento definitivamente. Realizar evaluación visual mensualmenteEducar al paciente a reportar cambios en la visión
Sobretodo en niños
RAFA : Encefalopatía hepática
39
Metabólicamente activos y crecimiento continuo, (10 7 – 10 9) Extracel, Contagiantes Resistencia Fracasos
Multiplicación esporádica (10 3 – 10 5) durmientes recidivas
Inhibición acida (10 3 – 10 5) Intracel, recidivas Difícil eliminación,
40
H
R
ZRH
Bacilos latentes Control por mec de defensa, Recaidas en inmunodef
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Fármacos de primera línea FARMACO DOSIS EFECT SECD INTERACC ACCION
H0,2-0,8ug/mlCMI 0,025ug
5mg/K max 30010 mg/k 3/s
Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil
Fenitoina Bactericida intra y extra celularPenetra a LCR
R7-8 ug/mlCIM< 0,2 ug
10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s
Hepatitis colesta precoz Sind pseudofluPurpura
Inhibe anticon oral Quinidina
Bactericida todas poblac EsterilizantePoco a LCR (infl)
Z50 ug/mlCIM 12ug
25-30 mg/K max 2g
Hiperuricem Hepatitis coto-coles
Bacterici intracEsterilizanteBien a LCR
E 5ug/mlCMI 1ug/ml
15-20mg/k30 mg/K 3/s
Neuritis optica Bacteriost intra y extra celularPoco LCR (infl)
S 15 mg/K Lesion VIII parHipersensibilidad
Bloqueante neuromusc
Bactericida extra celularPoco LCR (infl)
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Grupos de riesgo para RAFA
Ancianos (cambios en el metabolismo) Desnutridos (higado graso, hipoalbuminemia) Gestantes y puerperas (higado graso,
hipoalbuminemia) Alcoholicos Insuficiencia hepatica, Insuficiencia renal
cronica Infeccion por VIH TB diseminada y avanzada Atopia y anemia Diabetes mellitus Antecedentes de RAFA en familiarees Pacientes que reciben tratamiento irregular
para TB Pacientes que reciben ademas otras terapias
RESISTENCIA Natural.-
Mutaciones Primaria
Paciente sin antecedentes de tratamiento previo Infectado por bacilos resistentes
Adquirida o secundaria Mal tratamiento
Monoresistencia Resistencia en vitro a un fármaco de 1ra línea
Poliresistencia Resistencia en vitro a mas de un medicamento
antituberculoso de primera línea
En america latina para el 2006 de 543 casos de TB-MDR, el 6% (32 casos) fueron TB-XDR
Para el 2007 países como Brasil, Perú, Chile y Argentina ya tienten registrados por lo menos un caso de TB-XDR
Bolivia esta Catalogada entre los países que tienen una MDR primaria (1-2.9%)?
TB-MDR confirmada Resistencia in Vitro como mínimo a
Isoniacida y Rifampicina TBC-XDR
Resistencia in Vitro a Isoniacida, Rifampicina y a uno de los 3 fármacos inyectables de segunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona (Ciprofloxacina, Ofloxacina)
CONDICIONES DE EGRESO Curado
Paciente con tratamiento terminado y BK de egreso negativa
Fallecido Fracaso terapéutico
Paciente que BK persisten positivas o vuelven a ser positivas al 4to mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes del esquema II
Abandono Paciente que interrumpe su tratamiento por
mas de 30 días