Vi vill och vi kan – därför gör vi - Hur en arbetsgrupp och deras chef har hanterat
och hanterar förändringsmotstånd
Författare: Rebecca Welander Författare: Pia S Mastenstrand Handledare: Magnus Persson Examinator: Dino Viscovi Termin: VT15 Ämne: Nivå: Kandidat Kurskod: SO2030E:3
1
Abstract Thesis: We do because we want and we are able to -about a group and their manager and how they together have worked with, and today working with, resist to change. Programme: SO2030E:3, Linnaeus University Level: Bachelor Thesis Year/semester: Spring 2015 Authors: Pia Steinbach Mastenstrand and Rebecca Welander Supervisor: Magnus Persson Keywords: Change management, leadership, mechanism of inertia, power, quality improvement Background: The work with quality improvement within the geriatric care is a constant work in progress where implementation of new guidelines and routines is an essential part. This study highlights a workgroup that has over the last four years progressed from mainly not following new guidelines and routines to be successful in 2014 at the audit performed by The Health and Social Care Inspectorate where no deviations concerning quality were found. The purpose with this paper is to understand how the studied working group and their manager together have managed the resistance to change and the mechanics of inertia. Theory: Ahrne and Papakostas (2002) theory about the mechanism of inertia has been used to highlight the obstacles that are present in an organization during change management. Ahrne and Hedströms (1999) theory of distribution of power has been used to understand the managers power of position and how this can be used to manage change in a working group. Durkheim’s (2004) theory of structures describes the influence on the wellbeing of the employee. Method: A qualitative case study has been performed on a working group and their manager at a geriatric care home by interviews and observations, totally seven interviews and two meeting observations. Result: For a group that is functioning in a god way a lot of what the previous science provides about for example participation is important to work with to achieve quality improvement. But when a group is working in a dysfunction way and the context more or less is chaos, the manager first have to work with the structure. This to be able to make the group grow first before the members can participate in daily work and quality improvement. Thanks: Many thanks to the studied group and their manager for your time and thoughts about their work. Many thanks also to Magnus Persson that has guided us within the sociological way of thinking. Thanks for your time and your wise input!
2
Innehållsförteckning Abstract ................................................................................................................................ 1
1. Inledning ........................................................................................................................ 4
1:1 Bakgrund ..................................................................................................................... 4
1.2 Syfte och problemformulering .................................................................................... 6
2. Forskningsöversikt ......................................................................................................... 7
2.1 Förändringsarbete ........................................................................................................ 7
2.2 Förändringsarbete och kvalitetsutveckling inom vård- och omsorg ........................... 8
2.3 Förändringsmotstånd ................................................................................................. 10
2.4 Ledarskap .................................................................................................................. 11
2.5 Summering och studiens koppling till tidigare forskning ......................................... 12
3. Teoretiska utgångspunkter ........................................................................................... 14
3.1 Förändringsarbete, förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer ...................... 14
3.1.1 Social integration och tydliga regelverk .......................................................................... 15
3.2 Att leda förändringsarbete ......................................................................................... 15
3.2.1 Situationsanpassat ledarskap .......................................................................................... 16
3.3 Maktfördelning .......................................................................................................... 16
3.3.1 Kristallisering ................................................................................................................... 17
3.4 Summering och studiens koppling till teorierna ....................................................... 18
4 Metod, urval och tillvägagångssätt ................................................................................... 19
4.1 Metodval .................................................................................................................... 19
4.2 Urval .......................................................................................................................... 20
4.3 Tillvägagångssätt ....................................................................................................... 21
4.5 Tillförlitlighet ............................................................................................................ 22
4.6 Etiska aspekter ........................................................................................................... 23
4.7 Metoddiskussion ........................................................................................................ 23
4.8 Summering ................................................................................................................ 25
5. Resultat och analys .......................................................................................................... 27
5.1 Förändringsarbete ...................................................................................................... 27
5.1.1 Tröghetens mekanismer .................................................................................................. 27
5.1.2 Personalen förstår nyttan med nya riktlinjer och rutiner ............................................... 30
5.1.3 Tydlig struktur gör att personalen vet vad som gäller .................................................... 31
5.2 Att leda förändringsarbete ......................................................................................... 33
5.2.1 Situationsanpassat ledarskap .......................................................................................... 33
5.2.2 Styrmedel ........................................................................................................................ 34
5.2.3 Repetitioner ..................................................................................................................... 35
3
5.3 Makt - ett medel för att nå resultat ............................................................................ 35
5.3.1 Maktfördelning ................................................................................................................ 36
5.3.2 Kristallisering ................................................................................................................... 37
5.4 Summering ................................................................................................................ 39
6 Diskussion och slutsats ..................................................................................................... 41
6.1 Förändringsarbete, tröghetens mekanismer, ledarskap och makt.............................. 41
6.2 Slutsatser ................................................................................................................... 46
6.2.2 Från kaos till ordning och reda
– Hur har de tagit sig dit de är idag. ......................................................................................... 46
6.2.3 Att implementera och följa rutiner och riktlinjer
– Hur bidrar medarbetarna och chefen i arbetet ..................................................................... 47
6.3 Avslutande reflektioner ............................................................................................. 50
Referenslista ........................................................................................................................ 51
Bilaga 1: Intervjuschema - ledare .................................................................................... 53
Bilaga 2: Intervjuschema - medarbetare .......................................................................... 54
4
1. Inledning Vård- och omsorgssektorn är en stor verksamhet som i princip påverkar alla medborgare i
Sverige på ett eller annat sätt. Alla har vi någon gång varit i kontakt med vården och vi är
många som känner någon som bor på ett särskilt boende eller har hjälp av omsorgen i form
av till exempel hemtjänst.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska alla medborgare i Sverige ges en god vård och
omsorg på lika villkor, oavsett var i landet man bor, och kvaliteten inom vård och omsorg
diskuteras ofta i media. Det är ett oavbrutet pågående arbete inom verksamheterna att
försöka definiera en god kvalitet och att nå upp till densamma. För att vårdtagarna ska få
en god kvalitet, var de än befinner sig i landet, krävs att tusentals medarbetare uppfyller
kraven som ställs utifrån lagar, rutiner och riktlinjer. Detta är lättare sagt än gjort, och
forskningen visar på att det finns en tröghet och ett motstånd vad gäller att få till
förändringar som leder till förbättringar, vilket påverkar önskan om ”den perfekta vården
och omsorgen”.
1:1 Bakgrund De senaste åren har vi själva arbetat med att leda och driva förändringsarbete i syfte att
förbättra inom kommun och landsting, vilket är bakgrunden till att vi var intresserade av att
titta närmre på förändringsprocesser. Vår erfarenhet säger att man ofta stöter på hinder som
gör att det tar tid och är svårt att nå hela vägen in i mål, och att många förändringar inte
leder till någon förbättring.
Inom vård och omsorg står rutiner och riktlinjer för en kvalitetssäkring, då de ska bygga på
evidens1. Rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg tas fram på nationell och lokal nivå
och implementeras för att säkra en hög kvalitet för vårdtagaren. Medarbetarna förväntas
följa de rådande rutinerna och riktlinjerna, som med jämna mellanrum uppdateras. Dock
visar forskning att implementering av nya riktlinjer inom hälso- och sjukvård ofta är ett
komplicerat arbete, och att resultaten därför ofta blir ofullständiga (Godfrey, 2013;
Kardakis et al., 2011). För att nå kvalitetsmålen behöver medarbetarna följa gällande
rutiner och riktlinjer och när nya riktlinjer införs krävs en förändring av beteende hos
medarbetarna. För att lyckas med detta krävs att man arbetar med förändrings-
1 Evidens – bästa tillgängliga vetenskapliga grund
5
arbete i multiprofessionella team i mikrosystemet, det vill säga de personer som arbetar
närmast kunden. (Godfrey, 2013).
Att arbeta med organisationsförändringar och som ledare få medarbetarna att gå från ett
läge till ett annat önskat läge, kan vara ett svårt och tidskrävande arbete. Ahrne och
Papakostas (2002) skriver att organisationer i sig har en inbyggd tröghet vad gäller
förändringar, och att förändringar inte sker av sig själv, då själva syftet med organisering är
stabilitet. Motstånd mot förändring är enligt Dent & Goldberg (1999) ett systemfenomen
och inte ett psykologiskt fenomen. Människan har inte ett inbyggt motstånd mot
förändring. Ett eventuellt uppstått motstånd är enligt dem symtom på andra orsaker,
exempelvis upplevd förlorad status, försämrade villkor eller att man helt enkelt inte ser
några vinster med det nya arbetssättet.
För att studera förändringsarbete valde vi utifrån ovan nämnd forskning samt egen
erfarenhet att fokusera på implementering och följsamhet gällande rutiner och riktlinjer.
Vår erfarenhet är att många inte ens känner till var de finns att läsa och än mindre följer
dem. Vad vi mötte var dock inte vad vi förväntade oss. Redan vid urvalet fick vi
information om att den grupps arbete vi fått tillgång till att undersöka, vid en tillsyn av
IVO – Inspektionen för Vård och Omsorg 2014, inte hade uppvisat några avvikelser. IVO
utför tillsyn inom vård och- omsorgsområdet vilket innebär ”en oberoende och självständig
granskning av att lagar och förordningar följs” för att identifiera brister och peka på
förbättringsområden (http://www.ivo.se/tillsyn/). Dessutom beskrev chefen under intervjun
hur gruppen de senaste åren gått från kaos till ordning och reda, och att de innan hon
tillsatte som chef 2010 haft tio olika chefer under lika många år. Detta bekräftades även av
verksamhetschefen (vår studerade chefs chef), som efter urvalet spontant berättade att de
under många års tid haft problem i gruppen och att chef efter chef slutat av olika
anledningar, men ofta på grund av att uppdraget upplevts som för tufft. Idag var gruppen
dock en av de bästa i kommunen, och enligt verksamhetschefen hade denna resa skett de
sista fyra åren tillsammans med Gunilla – chefen i studien. Att inte möta det förväntade
ökade vårt intresse och vår nyfikenhet. Skulle det visa sig att vi mött en grupp som faktiskt
klarade av att hålla en hög kvalitet – här identifierat i form av implementering och
följsamhet av rutiner och riktlinjer? Och i så fall – hur hade de lyckats ta sig dit?
I denna studie valde vi att undersöka hur gruppen idag arbetar med förbättringsarbete,
genom att se på hur de arbetar med implementering av nya riktlinjer och rutiner utifrån två
6
perspektiv; hur de lyckats ta sig dit de är idag samt hur chef och medarbetare idag bidrar
till detta arbete.
Vi har valt att se på vår studerade avdelnings arbete med implementering och följsamhet av
rutiner och riktlinjer som förbättringsarbete, då det övergripande syftet med dessa är att
koppla ihop evidens med praktik för att detta ska leda till förbättringar för vårdtagarna.
1.2 Syfte och problemformulering Aktuellt forskningsläge och teorier är relativt samstämmiga kring att det finns ett
förändringsmotstånd inom organisationer och att det är svårt att få medarbetare att ändra
beteende (Godfrey, 2013; Godfrey et al., 2014; Kardakis et al., 2011). Vi själva har också
en erfarenhet av att den ofta gängse bilden är att det finns en tröghet i organisationer och
att det ofta är svårt att få till en verklig förändring. Vi har valt att studera en arbetsgrupp
och dess chef inom äldreomsorgen och deras arbete med implementering av riktlinjer och
rutiner. Enligt IVO, Inspektionen för vård och omsorg, hade gruppen ingen
kvalitetsavvikelse vid deras kontroll 2014.
Målet med denna studie är att förstå hur den studerade arbetsgruppen och chefen har
hanterat och idag hanterar förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer och
härigenom uppnå syftet med att bidra till befintlig forskning kring ämnet
förändringsarbete. Vår förhoppning med denna studie är att den, förutom att bidra till
befintlig forskning, kan vara till hjälp för vård- och omsorgssektorn i deras
förbättringsarbeten.
Det är viktigt att titta både på ledarskapet och på medarbetarskapet när vi försöker få svar
på studiens syfte och frågeställning. Förändringsarbete är något som sker tillsammans med
alla som är involverade, även om ledaren har påverkansmöjligheter och ett stort ansvar
(Ahrne and Papakostas, 2002).
Följande frågeställningar kommer att användas som stöd för att uppfylla mål och syfte:
- Hur bidrar medarbetarna i förändringsarbetet?
- Hur bidrar ledaren i förändringsarbetet?
- Hur har chefen och den studerade arbetsgruppen tagit sig dit de är idag gällande
att följa riktlinjer och rutiner.
7
2. Forskningsöversikt I kommande kapitel presenteras forskning som speglar kvalitets- och förbättringsarbete
inom vård- och omsorgssektorn samt forskning som ger oss perspektiv på
förändringströghet. Kapitlet avslutas med en summering där vi även presenterar hur
forskningen hjälper oss i vår studie.
2.1 Förändringsarbete
Godfrey et al. (2014) menar att misslyckanden vid förbättringsarbeten inom vård och
omsorg ofta skylls på oengagerade medarbetare, frånvaro av förbättringsstöd och resurser
samt en organisatorisk tröghet. Trots olika implementeringsprogram existerar ofta en
differens mellan önskat och faktiskt uppnådd förbättring. Denna bristande
överensstämmelse mellan önskat och uppnått resultat anser man ha berott på flera faktorer,
exempelvis bristande organisationsstruktur, brister i ledarskap, brister i insikt gällande
kontext och gällande kultur, bristande stödresurser samt oengagerade medarbetare.
Godfrey et al. (2014) har undersökt hur man genom ökad support i form av teamcoach kan
bidra till bättre måluppfyllelse. Viktiga kategorier som framkom var att få stöd i att förstå
och arbeta i den lokala kontexten, bygga relationer och kommunikationsprocesser mellan
medarbetare och ledare samt stödja själva förbättringsarbetet och om möjligt ge teknisk
support. Det finns inget sätt som fungerar i alla situationer när det handlar om att stötta och
leda förändringsarbete, utan man behöver alltid ta hänsyn till kontexten (Godfrey, 2013)
Enheter med hög moral, hög produktivitet och hög kvalitet finns men är relativt sällsynta
enligt Huber et al (2003). För att en verksamhet ska nå upp till sin fulla potential behöver
inte bara chefen utan även medarbetarna vara engagerade och involverade i att ständigt
förbättra verksamheten. Faktorer som kan bidra till att optimera, entusiasmera och
motivera personal är bland annat en tydlig vision, tydliga roller där alla vet vad som
förväntas av var och en, där man kan och uppmuntras till att växa och utvecklas samt ett
aktivt och stöttande ledarskap. Det är också viktigt att alla medvetna om att de har två jobb,
de ska dels ge vård och omsorg till vårdtagarna, samtidigt som de ska förbättra sitt eget
arbete och verksamheten (Huber et al., 2003). Helheten blir sällan bättre än varje
individuell komponent, ofta är man så upptagen med att ”utföra jobbet” att man inte hinner
reflektera på arbetets utförande, hur det görs eller vad som blir resultatet av ens
ansträngningar (Godfrey et al., 2003).
8
Carlfjord et al (2012) använder sig av begreppet RE-AIM i sin studie där de tittar på
implementering. RE-AIM är en modell som mäter implementering genom att ta hänsyn till
Reach (måluppfyllnad), Efficiency (Effektivitet), Adoption (införande), Implementation
(genomförande) och Maintenance (följsamhet). Deras studie visar på att en tydligt uttalad
implementeringsstrategi baserad på teori ger ett bättre resultat vad gäller måluppfyllnad,
införande och effektivitet jämfört med en mindre tydligt strategi. Att låta medarbetarna
prova det nya arbetssättet i mindre skala innan man går ut i skarpt läge ger bättre resultat
jämfört med när man direkt efter information förväntar sig att alla ska använda det nya
arbetssättet i det dagliga arbetet (Carlfjord et al., 2012). Grimshaw et al. (2004) menar att
det inte finns någon universellt gällande implementeringsstrategi. De menar också att då
det ofta inte finns resurser avsatta för att lägga extratid på just implementeringen av nya
riktlinjer. För att beslutsfattare ska få ut bästa möjliga resultat i förhållande till insatta
resurser är det av vikt att väga en implementeringsstrategis troliga kostnader och fördelar
mot de kostnader och fördelar man anser införandet av en ny riktlinje ska ge
organisationen.
2.2 Förändringsarbete och kvalitetsutveckling inom vård- och omsorg
Kvalitetsutveckling beskrivs av Batalden och Davidoff (2007) som ett ständigt pågående
gemensamt arbete som sker mellan flera aktörer – professionerna, patienterna och deras
familjer, forskarna och finansiärerna – för att genomföra de förändringar som leder till en
bättre hälsa för patienten, bättre system och processer i vården samt bättre utveckling och
lärande för professionerna. Batalden och Davidoff (2007) är övertygade om att hälso- och
sjukvården kommer att förverkliga sin fulla potential först då förändringsarbete blir en
integrerad del i allas jobb, varje dag och i alla delar av systemet. För att den evidens, det
vill säga bästa tillgängliga vetenskapliga grund, som finns ska kunna bidra till faktiska
förbättringar i verksamheten behöver de anpassas utifrån gällande kontext (Batalden and
Davidoff, 2007). Man behöver alltid ta hänsyn till den lokala kontexten för att lyckas med
sitt arbete, det är viktigt att vara medveten om hur den sociala infrastrukturen ser ut för att
kunna anpassa implementering av nya rutiner (Allen, 2013). Allen menar också de som ska
börja använda sig av ett nytt arbetsätt först måste efterfråga detsamma, annars kommer de
inte anamma det nya sättet att arbeta.
Kardakis et al. (2011) menar att kliniska riktlinjer kan bidra till en bättre kvalitet i vård-
och omsorg. Syftet med riktlinjer inom vård- och omsorg är att koppla ihop evidens med
9
kliniskt kunnande samt vårdtagarens unika önskemål och situation. Ett evidensbaserat
arbete är ett sätt att kvalitetsutveckla vården, som samtidigt stödjs av svensk lagstiftning.
Studier visar att det finns ett betydande gap mellan evidens och behandling vilket påverkar
kvaliteten. Det handlar dels om att patienter inte får vård enligt den vetenskapliga evidens
som är aktuell, men även att så många som tjugofem procent av patienterna får onödig eller
till och med skadlig medicinsk behandling (Kardakis et al., 2011)
Att implementera nya riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ett komplicerat arbete
vilket gör att resultatet ofta blir ofullständigt. Kardakis menar att det inte finns någon
strategi som fungerar i alla kontexter då det är många saker som påverkar. Möjligheterna
för ett lyckat implementeringsarbete kan öka om man skapar en välplanerad och
mångfacetterad strategi med utgångspunkt från organisationen, dess tillgång till resurser
samt ett stödjande ledarskap. Det innebär att både ledaren, medarbetaren och själva
organisationen påverkar resultatet. Det som också nämns är vikten av att involvera berörd
personal och få dem att känna att det är deras process. Tidsbrist, ökad arbetsbörda och
konkurrerande krav är orsaker som medarbetare själva nämner som hinder till
förändringsarbete vilket påverkar riktlinjernas följsamhet (Kardakis et al., 2011).
Att fokusera på patienten och försöka förstå dess perspektiv, vad hen verkligen behöver
och vill, och synka detta med produktionen, ökar chanserna för goda resultat. Den som
arbetar inom vården behöver se att det är för patientens bästa som förbättringar sker annars
känns det inte som att de förbättrar sig. De måste kunna se gapet mellan nuvarande
produktion och patientens verkliga behov, det vill säga en förbättring av nuläget för att
också arbeta för att de ska ta sig dit. (Wasson et al., 2003).
Ett implementeringsarbete gällande nya riktlinjer handlar inte enbart om att en enskild
medarbetare ska göra annorlunda. Implementeringsarbetet går hand i hand med
organisationsutveckling, och de båda begreppen kan vara svåra att separera från varandra.
För att lyckas med implementeringen behöver organisationen ha kapacitet och rutiner för
ett kontinuerligt lärande och helt enkelt vara redo, det vill säga att det behöver finnas ett
visst tryck för förändring. Andra viktiga parametrar för ett lyckat förändringsarbete är en
tydlighet i vem som är ansvarig för implementeringen och hur den ska följas upp samt en
engagerad och stödjande ledare som ser till att de resurser som krävs finns. Riktlinjerna i
sig bör vara grundade på god evidens, enkla att förstå samt inte kräva för stora förändringar
i organisationen och det dagliga arbetet eller kräva för stora resurser. Skapar riktlinjerna en
10
ökad effektivitet, är kostnadseffektiva, går i linje med medarbetarnas normer, uppfattas
som enkla att följa och anses kunna anpassas till egna behov ökar också chanserna till
att medarbetarna tar sig an det nya arbetssättet (Kardakis et al., 2011).
Kardakis et al. (2011) menar även att implementering av riktlinjer har gått från att
betraktas som en linjär och teknisk process till att numera ses som ett komplext
förändringsarbete som involverar individ och organisation. Enligt Nelson et al. (2003) är
det endast i undantagsfall mikrosystem åstadkommer mycket god vård baserat på
vetenskap och jämförelser samt unik kunskap om vad just en specifik vårdtagare behöver
och vill ha. Information är länken mellan vårdtagare och medarbetare samt mellan de olika
nivåerna i organisationen – micro- macro- och mesonivå. Tillgången till information är en
förutsättning för att man ska kunna ta rätt beslut och därmed göra rätt (Nelson et al., 2003).
2.3 Förändringsmotstånd
Förändringsmotstånd är ett väl använt begrepp inom forskningen sedan det myntades av
Kurt Lewin 1948 som ett systemkoncept, en kraft som påverkar ledare och medarbetare
lika mycket (Dent and Goldberg, 1999). Han menade att motstånd mot förändring var ett
systemfenomen, inte ett psykologiskt fenomen. Begreppet omvandlades trots det med
tiden till ett psykologiskt koncept där man antog att människor hade ett inneboende
motstånd mot förändring som ledare måste ta sig över. Medarbetare ställdes mot ledare.
Dent och Goldberg (1999) menar att ett fundamentalt fel begås om man tror att det finns ett
inneboende motstånd mot förändring i människan. Denna tro är kontraproduktiv
framgångsrikt förändringsarbete. Det eventuella motstånd som uppstår är endast symtom
på andra orsaker som till exempel försämrad status eller försämrade villkor, och kan ofta
hittas i en organisations struktur eller i prestationsvärderingssystem där människor väljer
mellan den nya visionen och deras egenintresse. Det kan också vara så att medarbetaren
sätter sig upp mot det okända, reagerar på att ledaren är en ”diktator” eller att medarbetarna
inte anser att förändringen som presenteras är genomförbar. Risken finns att
förändringsarbete planeras och implementeras ineffektivt då ledningen förväntar sig ett
psykologiskt motstånd. Ofta beskylls misslyckad ledning och implementeringsprocesser på
oengagerade medarbetare. Något som också påverkar är att litteratur om förändringsarbete
handlar om hur förändringsmotstånd kan hanteras från början, inte när den väl har uppstått
(Dent and Goldberg, 1999).
11
Diamond (2013) har i sin artikel “Repetition and the Compulsion to Repeat:
Psychodynamic Challenges in Organizational Learning and Change” med ett citat av
Albert Einstein
“The definition of insanity is doing the same thing over and over again and expecting a
different result.”(s.500).
Diamond (2013) menar att repetitioner är en del av att vara människa. Människan repeterar
tvångsmässigt både tankar och handlingar. Vi repeterar för att lära oss nya saker och
befästa och bli bättre på det vi redan kan. Repetitionsbeteendet har stor inverkan på
förändringsprocesser, men är något vi i allt för liten grad tar hänsyn till när vi arbetar med
förändringar. Samtidigt som vi repeterar för att lära oss nya saker, så är vi involverade i
repetitioner som är kontraproduktiva. Detta innebär att samtidigt som en ledare vill få en
personalgrupp att tänka och göra annorlunda, pågår det en ständig repetition av gamla
tankar och arbetssätt som är kontraproduktiva för utvecklingen. Repetitionerna, som i
många fall är så invanda att de sker omedvetet, kan befästa det arbetssätt man vill frångå.
Ledaren behöver vara medveten om det tvångsmässiga repetitiva beteendet hos människan,
både vad gäller tanke, känsla och handling, och att människan har en förmåga att repetera
erfarenhet, inte lära sig av den. För att lyckas få till en genuin förändring behöver ledaren
synliggöra, medvetandegöra och förgöra omedvetna destruktiva repetitiva strukturer i
organisationen (Diamond, 2013).
2.4 Ledarskap
Marjorie Godfrey (2013) menar att det går att skapa en kultur i vården där medarbetarna
samtidigt som de ger vård åt patienten arbetar med att förbättra densamma. Chefen är
enligt Godfrey en möjliggörare, som bidrar genom att utveckla kunskapen hos varje
medarbetare så att de samtidigt som de utför kan förbättra sitt arbete. Ledaren skapar också
möjligheter genom tydliga visioner, tydliga förväntningar på medarbetarna och tydligt
definierade mål, samt genom att skapa strukturer och processer som underlättar
förbättringsarbetet. Tidigare ansåg man att vårdpersonal förbättrade arbetet genom att
utveckla de professionella kunskaperna kring exempelvis mediciner. Idag anser man att
förbättringar sker när den professionella kunskapen kopplas ihop med förbättringskunskap,
där kunskap om system, variationer, förändringspsykologi och kunskapsteori ingår. När
dessa två parametrar kopplas ihop skapas möjligheten till kontinuerlig förbättring av vård
och omsorg, där medarbetarna kan ge vård och omsorg samtidigt som de förbättrar den.
12
För att ledaren ska kunna vara den möjliggörare forskningen pratar om behöver hen själv
förstå och känna ett engagemang för förbättringskunskap, då medarbetarna behöver hjälp
med att balansera mellan att ge vård och förbättra densamma. Det är av vikt att ledaren
sätter tydliga mål och förväntningar på de förbättringar som ska genomföras och stöttar
arbetet genom att se till att medarbetarna lär sig och tar till sig förbättringskunskap. Men
trots all kunskap som finns kring implementerings- och förbättringsarbete vet vi att det
finns en differens mellan önskad och uppnådd förbättring (Godfrey et al., 2014).
Batalden et al (2003) undersöker hur ledaren i en verksamhet påverkar och bidrar till
arbetet som sker i microsystemet, det vill säga de som arbetar närmast vårdtagaren. De
beskriver tre kärnprocesser som ledaren behöver hantera. Det handlar om att bygga
kunskap kring struktur, processer och mönster i mikrosystemet. De behöver även vidta
åtgärder och se till att saker och ting faktiskt sker, vara engagerade och respektera de som
arbetar i microsystemet. Det handlar sist men inte minst om att reflektera och analysera
och skapa en insikt i hur mönster, processer och strukturer möjliggör att arbetet blir gjort,
hur framgång definieras och vad som händer efter att framgång uppnåtts. Ledarna behöver
vara bra på att ta ett steg tillbaka och fundera på vad det är de ser. Ledarskapet handlar
också om att skapa tid och plats för meningsfulla samtal kring arbetet. Ofta tittar man på
ledarskapet utifrån egenskaper, men Batalden et al. (2003) anser att även om ledarskap
handlar om ett sätt att vara så finns det processer som påverkar resultatet där de tre
kärnprocesserna är att bygga kunskap, se till att saker faktiskt händer samt
reflektera/analysera.
2.5 Summering och studiens koppling till tidigare f orskning
Forskningen visar att rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg är av vikt för att hålla en
god kvalitet samtidigt som verksamheterna har svårt att uppnå den önskade kvaliteten. För
att hålla en god kvalitet i vård och omsorg behöver varje medarbetare förstå att man har två
jobb, både en god vård- och omsorg och bidra till att förbättra verksamheten och dess
kvalitet (Huber et al., 2003; Kardakis et al., 2011). Enligt Nelson et al. (2003) är det endast
i undantagsfall mikrosystem åstadkommer mycket god vård baserat på vetenskap och
jämförelser samt unik kunskap om vad just denna patient behöver och vill ha. Att
implementera nya riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ett komplicerat arbete vilket
bidrar till att resultatet ofta blir ofullständigt. Denna forskning ser vi som intressant att
13
nyttja för att jämföra hur det ser ut i vår studerade arbetsgrupp, ser medarbetarna att de har
två jobb och hur arbetar de inom sitt microsystem?
Kardakis et al. (2011) hjälper oss att se komplexiteten och betydelsen av olika kontexter
vid förbättringsarbeten. Kardakis menar att en organisation måste vara redo för
förändringen, det måste finnas ett visst tryck. Enligt Kardakis finns det inte någon specifik
strategi som fungerar i alla kontexter då det är många saker som påverkar. Samtidigt finns
det faktorer som anses gynna förbättringsarbeten, såsom nära stöd av ledaren och att
medarbetarna får stöd i att förstå och arbeta i den lokala kontexten (Godfrey et al., 2014).
Godfrey och Kardakis hjälper oss att förstå komplexiteten i förändringsarbetet, och vikten
av att utgå från den rådande kontexten.
Dent och Goldberg (1999) hjälper oss att förstå förändringsmotstånd utifrån begreppets
historik samt vad som kan bidra till ett motstånd. Med hjälp av Diamond (2013) förstår vi
hur ett konsekvent och repetitivt ledarskap påverkar gruppens utveckling och inlärning av
nya arbetssätt, samt eliminering av det gamla sättet att hantera arbetsuppgifter.
Forskningen ger oss en bild av betydelsen av rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg
samt hur ofta det faktiskt är som så att man inte lyckas åstadkomma en god vård baserad på
vetenskap. Detta ligger till grund för studiens mål, syfte och frågeställningar. Vi får också
en bild av faktorer som bidrar till lyckade förändringsarbeten, vilket är av intresse för
analysen av resultatet – följer arbetsgruppen och dess chef vad forskningen säger bidrar till
ett lyckat förändringsarbete eller har de hittat en egen väg?
14
3. Teoretiska utgångspunkter
I följande kapitel presenterar vi de teorier vi anser hjälper oss att analysera vårt resultat.
Vi fokuserar på förändringsarbete och tröghetens mekanismer, att leda förändringsarbete
samt hur maktfördelning och regelverk påverkar resultatet.
3.1 Förändringsarbete, förändringsmotstånd och trög hetens mekanismer
I dagens arbetsliv är förändring konstant, den sker bara olika snabbt och i olika omfattning.
För att förstå vår studies resultat och hur vårt studieobjekt hanterat förändringsarbete
använder vi oss av Ahrne och Papakostas teorier om tröghetens mekanismer (2002). De
hjälper oss att förstå vad som ofta händer i en organisation när den ”utsätts” för
förändringar och vi vill undersöka om deras resonemang är applicerbart på den
arbetsgrupps förändringsarbete vi studerar.
Ahrne och Papakostas (2002) menar, liksom Dent och Goldberg (1999) i sin forskning, att
förändringsmotstånd inte kommer från människans inre natur utan att förklaringen till
trögheten hittas på annat håll.
Själva syftet med organisering är stabilitet. När människor ansluter sig till en organisation
vill de veta vad som gäller samt få en känsla av att de vet vad de kommer tillbaka till. Detta
i sig innebär att organisationer har ett inneboende motstånd och en inneboende tröghet till
förändring, vilket inte innebär att organisationen inte förändras. Vad det däremot innebär är
att de förändringar som sker, sker långsamt och ofta i linje med det som redan är.
Organisationer söker efter både stabilitet och förändring. Detta bidrar till att förändringen
sker i sådan takt att verklig förnyelse inte är möjlig, samtidigt som den förändring som
trots allt sker gör att man kan hålla sig kvar på marknaden. (Ahrne and Papakostas, 2002).
För att förstå organisationers förändringströghet förklarar Ahrne och Papakostas (2002) att
organisationer uppvisar både en oförmåga och en ovilja att förändras snabbt och radikalt,
där oförmågan är största källan till tröghet. Att det uppstår en oförmåga i en organisation
beror på att organisationen blir ”blind”. Resurser och ramar byggs upp kring en
organisation för att den ska fungera vilket skapar både styrka, makt och handlingsförmåga,
men dessa ramar sätter samtidigt gränser för vad och hur saker kan göras. Organisationens
regler, struktur, kultur och former för beslut är en annan parameter som påverkar trögheten.
15
Samtidigt finns det även en oförmåga att till fullo se och förstå vad som händer i
omgivning.
Oviljan till förändring menar Ahrne och Papakostas (2002) beror på kulturella och
ideologiska värderingar, men att den också speglar en grupps rädsla att förlora makt,
inflytande och/eller trygghet. Samtidigt som individer kan känna en rädsla för förändring
då de har intressen att försvara, kan många vara missnöjda med hur organisationen
fungerar och ha en önskan om förändring. Men går inte denna önskan om förändring i linje
med ledningens om vad och hur något bör förändras uppstår en tröghet. Men denna tröghet
beror inte på någon ovilja till förändring, utan på att personalen ställs inför förändringar
som de inte anser ligger inom ramen för vad de accepterade när de tog jobbet, det vill säga
inom de kulturella och ideologiska värderingar de anser jobbet står för.
3.1.1 Social integration och tydliga regelverk Durkheim (2004) menar att människan blir mer tillfreds när hen befinner sig inom ett
bestämt regelverk där hen vet vad som gäller. Ändras spelplanen för mycket och
människan istället har möjlighet att nå oändliga mål leder detta till att människan upplever
att målen aldrig går att nå och här menar Durkheim att människan ständigt strävar efter
förbättring och att få mer. Han menar att människor mår bättre av att, inom ett ramverk,
kunna ha möjlighet att göra små förbättringar och att kunna uppleva att hen har möjlighet
att nå uppsatta mål och därmed kunna känna tillfredsställelse i måluppfyllelsen. Durkheim
anser också att tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle och även i en förlängning
inom en organisation. Det finns dock en gräns, och balansgången är hårfin, där för mycket
regler som stoppar det fria tänkandet leder till att människor inte heller mår bra. Människor
mår inte bra av osäkerhetsfaktorer som leder till att de inte vet hur de ska förhålla sig,
människor mår bra av ett visst mått av normer. Integrationen bör vara såpass hög att
människan känner en social integration men inte så långt att hen slutar att tänka helt fritt
(Durkheim, 2004). Durkheims teorier är av intresse när vi tittar på vilken inverkan tydliga
regelverk och strukturer har och har haft på vår studerade arbetsgrupps situation.
3.2 Att leda förändringsarbete Att vara ledare i dagens organisationer handlar om att kunna hantera och leda
förändringsprocesser. Ledarskapets betydelse betonas ofta i böcker som handlar om
förändring. Dock hävdar Ahrne och Papakostas (2002) att dessa böcker oftast beskriver
16
planerade förändringar samt att de processer de presenterar är ”överdrivet rationella och
förenklade” (s.92). Samtidigt som man vill framhäva vikten av ledarskap ska man komma
ihåg att det aldrig är en person som leder och styr vad som händer. Det är alltid flera
aktörer som försöker påverka vad som sker och det är aldrig en person som får sin önskan
igenom fullt ut. Detta kan innebära att resultatet blir en mix av allas önskningar och
insatser (Ahrne and Papakostas, 2002). Därför är det viktigt att inte bara titta på
ledarskapet, utan även ta hänsyn till medarbetarskapet när vi försöker få svar på studiens
syfte och frågeställning. Förändringsarbete är något som sker tillsammans med alla som är
involverade, även om ledaren har påverkansmöjligheter och ett stort ansvar.
3.2.1 Situationsanpassat ledarskap För att nå goda resultat bör en chef anpassa sitt ledarskap utifrån den rådande situationen.
Detta så kallade situationsanpassade ledarskap styrs av de faktorer som för stunden råder
samt vilken kontexten är. Den chef som är mest anpassningsbar enligt ovan betingelser är
den chef som uträttar det bästa ledarskapet. Ledaren bör ta hänsyn till vilka arbetsuppgifter
som råder, hur mycket struktur arbetet har samt relationen mellan chef och medarbetare.
Detta bör avgöra hur relations- eller uppgiftsinriktat ledarskap chefen bör använda sig av.
En bra chef anpassar sin ledarstil utefter en grupps mognads- och kompetensnivå.
Gruppens mognadsgrad kräver ett ledarskap som är antingen mer uppgiftsinriktat
alternativt mer delegerat, där den omognare gruppen kräver ett mer uppgiftsinriktat
ledarskap (Ellström, 2009). För att skapa god kvalitet i en verksamhet behöver
medarbetarna som är närmst vårdtagaren göra ett högkvalitativt arbete. Ledaren behöver ta
hänsyn till gruppens mognad och den kontext den befinner sig i. Ellströms (2009) teorier
om situationsanpassat ledarskap hjälper oss att se vikten av att ha en ledare som kan se och
ta hänsyn till en grupps mognad och kompetensnivå samt den kontext gruppen befinner sig
i, och utifrån detta ha förmågan att anpassa sitt eget ledarskap.
3.3 Maktfördelning Makt är en av ingredienserna under förändringsarbete och en parameter vi använt oss av
för att förstå studiens resultat. Vi är intresserade av hur maktfördelningen och chefens
användande av makt har påverkat gruppens förändringsarbete. Ska en grupp förflytta sig
från ”A” till ”B” använder både ledaren och medarbetarna sig av den makt de är tilldelade
utifrån sin position för att skapa de resultat de själva önskar. Ahrne och Hedström (1999)
samt Ahrne och Papakostas (2002) hjälper oss att förstå makten i relation till
organisationer och positioner, och hur den används för att nå resultat. Ahrne och Hedström
17
(1999) menar att ett grundläggande syfte med organisering är att skapa makt. Själva
organiseringen av verksamheten är ett sätt att fördela makt och resurser och även ett sätt att
behålla makt. En organisation styrs och kontrolleras genom olika styrmedel som lön,
statusfördelning, gratifikationer med mera (Ahrne and Papakostas, 2002). Belöningar
kopplade till prestation är en motivationshöjare för att få personal att utföra nya moment.
De måste dock innan dess på olika sätt blivit nyfikna på och motiverade till att utföra ett
förändringsarbete (Jacobsen, 2005)
Personerna som verkar inom en organisation genomför olika arbeten som tillsammans
bildar en organisations samlade prestation. För att denna samlade prestation ska ge ett bra
resultat och att motivationen ska bibehållas krävs en samordning och kontroll liksom även
en god kommunikation. Organisationens makt och tillgångar fördelas mellan de som ingår
i en organisation och vilken position en person har styr hur mycket makt och därmed också
vilket handlingsutrymme en person har inom en organisation. Att vara delaktig i en
organisation innebär också en tillgång till resurser som inte på samma sätt är möjligt för
den som agerar själv. En person som blir delaktig i en organisation avsäger sig till viss del
sin beslutanderätt över sitt eget handlande. Att samarbeta med andra och att kontrollera och
ställa krav på övriga som ingår i organisationen liksom att följa organisationens normer
ingår också (Ahrne and Hedström, 1999). Går man med i en organisation ökar detta ens
handlingsförmåga, men bara inom givna ramar. Även om man får tillgång till ett visst
handlingsutrymme, där man får vara med och bestämma vad och hur saker ska göras, så får
man inte göra som man själv vill. Organisering innebär alltid någon form av auktoritet, och
väljer man att vara en del av organisationen går man också med på att göra vad andra
beslutar att man ska göra (Ahrne and Papakostas, 2002).
3.3.1 Kristallisering Abrahamsson (2007) pratar om begreppet kristallisering som han menar sker när makt på
ett snabbt sätt fokuseras till en auktoritet som tar ledningen över en situation som kräver
snabba beslut och resultat. Denna teori använder vi för att förstå kontexten och den
utveckling som skedde när nuvarande chef tillträdde. En kristallisering kan exempelvis
uppkomma under krissituationer. Gruppens deltagare efterfrågar i en sådan situation ett
chefskap som leder dem och tar beslut om hur gruppen ska agera. En kristallisering
efterfrågas exempelvis då situationer uppstår som innebär en hög risk eller ett yttre hot.
18
Dessa risker eller yttre hot skapar en efterfrågan av en stark ledare och gruppens deltagare
ger i dessa fall legitimitet åt ledaren att fatta beslut som de ställer sig bakom
(Abrahamsson, 2007). Abrahamsson ger oss ytterligare en dimension på makt, då makten
kan ”centraliseras” till en person när situationen inte längre kan hanteras av gruppen.
3.4 Summering och studiens koppling till teorierna Ahrne och Papakostas teorier om tröghetens mekanismer (2002) hjälper oss att förstå vad
som ofta händer i en organisation när det sker förändringsarbete. Trögheten består både av
en oförmåga, exempelvis att faktiskt se vad som behöver göras, och en ovilja som kan
uppstå exempelvis på grund av en upplevelse av att man inte har tid. Ahrne och Papakostas
teorier hjälper oss i vår analys av hur vår studerade arbetsgrupp agerar och reagerar på
förändringsarbetet som de förväntas utföra. Likaså använder vi oss av Ahrne och
Papakostas tankar om gratifikationers motivationshöjande inverkan och hur detta har
använts av chefen för att få arbetsgruppen att arbeta åt ett visst håll (Ahrne och Papakostas,
2002).
Ledarskapet menar vi har en stor påverkansmöjlighet under förändringsarbete och vi ser
Ellströms (2009) teori om ett situationsanpassat ledarskap som applicerbart på vår studie
då vi menar att chefen över tid har förändrat sitt ledarskap från att varit mer
uppgiftsorienterat till att numera vara mer relationsinriktad.
Vi ser makt som en viktig ingrediens och som används på flera sätt av chefen inom vår
studerade arbetsgrupp men också av arbetsgruppens deltagare. Ahrne och Hedströms
(1999) teorier om makt och maktfördelning samt Abrahamssons (2007) teori om
kristallisering hjälper oss att förstå hur chefen lyckats föra gruppen dit där de är idag, samt
hur gruppen idag tillsammans tar ansvar för att uppnå önskad kvalitet. En kristallisering
kan ske när en grupp befinner sig i ett kaosartat tillstånd och makten centraliseras till en
person som gruppens medlemmar har förtroende för.
Durkheims (2004) teorier om att ett visst mått av regler och struktur inverkar positivt på en
människans välmående hjälper oss att förstå vilken inverkan tydliga regelverk och
strukturer har och har haft på vår studerade arbetsgrupps situation. Durkheims teorier
hjälper oss även att analysera det situationsanpassade ledarskapet.
19
4 Metod, urval och tillvägagångssätt I nedanstående kapitel beskriver vi hur vi har genomfört studien. Vi beskriver de metodval
vi gjort, vårt urval och hur vi fått in samt bearbetat vårt material. Kapitlet avslutas med en
metoddiskussion.
4.1 Metodval Vi valde att undersöka problemställningen med hjälp av en kvalitativ fallstudie.
Semistrukturella intervjuer genomfördes med chefen och den studerade arbetsgruppen,
som bestod av sju personer, på ett äldreboende i södra Sverige (Repstad, 2007). Denna
arbetsgrupp befann sig, enligt deras chef, för fyra år sedan i en kaotisk situation där inget
fungerade. Vid en inspektion av IVO – Inspektionen för vård och omsorg, 2014, klarade
gruppen sig utan någon anmärkning, vilket är ovanligt. Möjligen hade vi stött på en grupp
som klarade av att arbeta med förbättringsarbete och hålla en hög kvalitet i arbetet. Vi blev
nyfikna på om, och i så fall hur de arbetat för att få till denna höga kvalitet. Vi ville veta
mer hur de hade hanterat förändringsmotstånd som enligt aktuell forskning ofta är ett
hinder för att få till en verklig förbättring och därmed också nå höga kvalitetsmål. Valet av
kvalitativ fallstudie gjordes då vi ville fokusera på just denna arbetsgrupp som inte hade
fått några avvikelser vid inspektion av IVO utan att jämföra den med andra.
Semistrukturella intervjuer valdes som datainsamlingsmetod för att skapa möjlighet till att
ställa följdfrågor och följa upp intressanta vinklingar under intervjuerna för att på bästa sätt
kunna uppnå undersökningens syfte. När man använder sig av semistrukturella intervjuer
har man en uppsättning frågor som kan beskrivas som ett frågeschema. Frågorna behöver
inte ställas i nämnd ordning, det finns utrymme att ställa följdfrågor (Repstad, 2007).
Efter intervjutillfällena valde vi att komplettera insamlingen av data med två
mötesobservationer för att se om det vi såg var i linje med det resultat vi fått genom
intervjuerna. En deltagande observation kräver egentligen att man befinner sig i
organisationen under en längre tid, det vill säga flera månader till flera år, vilket vi inte
hade möjlighet att leva upp till. Även om vi skulle genomfört en mikro-deltagande
observation och ha detta som huvudkälla till information för studien skulle det ha krävts att
vi fokuserat på en viss aspekt av ett tema och att vi befunnit oss i organisationen under
minst några veckor upp till ett fåtal månader (Bryman, 2014). Då vår huvudkälla till
insamling av data var intervjuerna var det först efter genomförda intervjuer vi insåg att
någon form av observation skulle kunna komplettera den data vi samlat in. Enhetschefen
gav oss då möjlighet att vid två tillfällen delta som observatörer under möten där chef och
20
medarbetare träffades. Syftet med dessa observationer var att iaktta interaktionen mellan
chef och medarbetare, och se huruvida observationen stämde överens med den bild
intervjuerna målat upp.
4.2 Urval Målet med studien var att försöka förstå hur den studerade arbetsgruppen hanterat
förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer. Vi valde att studera frågan genom att
fokusera på rutiner och riktlinjer inom äldreomsorgen, då utvecklingen och följsamheten
av dessa är en viktig kvalitetssäkring av vård- och omsorgsarbete. Att vi valde just
äldreomsorgen berodde på att en av författarna har ett brett nätverk inom äldreomsorgen i
södra Sverige genom sitt tidigare arbete. Den studerade kommunen valdes utifrån
tillgänglighet genom personligt nätverk. Andra kommuner hade blivit aktuella om vi inte
fått tillgång till den tillfrågade verksamheten.
Flera olika nivåer i en organisation påverkar arbetet med rutiner och riktlinjer. Man brukar
prata om makro-, meso- och mikrosystem för att beskriva olika nivåer i en organisation.
När man vill åstadkomma förbättringar bör fokus ligga på mikrosystemet (Godfrey, 2013).
Med mikrosystem menas den lilla grupp människor som arbetar tillsammans närmast
kunden, och kunden är i detta fall den äldre individen (Nelson et al., 2002). Då kvaliteten
för kunden skapas i mötet mellan utförare och kund valde vi att fokusera på
mikrosystemet.
Efter valet att rikta in oss på äldreomsorgen säkrades tillgången till intervjupersoner genom
att tillfråga förvaltningschef och verksamhetschef om vi fick träffa enhetscheferna och
ställa frågan direkt till dem om de ville delta i studien. Valet av enhetschef och arbetsgrupp
skedde vid en arbetsplatsträff med samtliga enhetschefer samt verksamhetschefen. Vid
mötet presenterades studiens syfte och samtliga enhetschefer fick erbjudande om att vara
med. En av cheferna erbjöd sig att delta. Vår tanke var att om flera av cheferna hade
erbjudit sig att delta skulle vi lotta, men om vi endast fick ett erbjudande skulle vi ta den
arbetsgruppen. Enhetschefen önskade engagera en arbetsgrupp på åtta personer, som inte
hade haft några anmärkningar vid en tillsyn av IVO 2014. Utifrån detta valde vi att
genomföra en kvalitativ fallstudie på enbart denna arbetsgrupp.
21
4.3 Tillvägagångssätt Efter urvalet och tillgången till en arbetsgrupp säkrats genomfördes intervjuerna på
arbetsplatsen. Enhetschefen meddelade medarbetarna om att de som grupp var utvalda för
att delta i en studie. Inför varje intervju gick vi igenom studiens syfte och de etiska
principerna och intervjupersonen hade möjlighet att där och då att tacka nej till deltagande.
En av medarbetarna som var sjukskriven intervjuades inte. Samtliga sju intervjuer, med sex
personer ur arbetsgruppen samt med chefen, utgick från ett intervjuschema som tagits fram
utifrån studiens syfte, frågeställning samt våra teoretiska utgångspunkter. Tiden för
intervjuerna varierade mellan 20 till 60 minuter, varav chefsintervjun tog längst tid. Den
intervjun gjordes dessutom vid två tillfällen, då bandspelaren visade sig inte fungera vid
det första tillfället. Den som intervjuade hade vid det tillfället endast gjort sporadiska
anteckningar, vilket var för lite för att säkra ett sanningsenligt resultat. Chefen gick med på
att genomföra intervjun ännu en gång. Vi lade då till några extra frågor som vi funderat
kring utifrån medarbetarnas intervjuer som då redan genomförts.
Samtliga intervjuer spelades in, transkriberades och analyserades. Den av oss med minst
kännedom om studerad kommun genomförde och skrev ut samtliga intervjuer. Därefter
analyserades materialet gemensamt, och efter noggrann genomgång av materialet framkom
fokusområden som våra data speglade; förändringsarbete och förändringströghet, ledarskap
samt makt (Bryman, 2014). Vid observationstillfällena utgick vi från de framkomna
fokusområdena, samtidigt som vi hade ögon och öron öppna för potentiella sidospår.
Observationerna skedde genom deltagande vid två mötesforum. Det ena var ett
mötesforum där chef, medarbetare och tre andra professioner möttes. Det fanns en tydlig
agenda, med syfte att driva systematiskt förbättringsarbete med fokus på den äldre
individen i verksamheten. Det andra mötet var en arbetsplatsträff där agendan sattes av
chefen. Anteckningar fördes under observationerna och renskrevs i nära anslutning till
observationstillfället. Därefter tog vi oss an dessa data på samma sätt som
intervjumaterialet, det vill säga att materialet studerades, analyserades och sammanfogades
med intervjuresultatet. Observationsresultaten och analysen av dessa var i linje med det
resultat intervjuerna gett oss, vilket gjorde att det kunde sammanfogas med redan befintliga
fokusområden.
22
4.4 Presentation av intervjupersonerna.
Personalen i den studerade arbetsgruppen (sex personer) hade arbetat inom äldreomsorgen
i allt från tre till tjugofem år. Samtliga utom en hade arbetat under flera års tid i den samma
arbetsgrupp. Den äldsta var född på femtiotalet och den yngste på nittiotalet och samtliga
var utbildade undersköterskor.
Chefen, här kallad Gunilla, var född på femtiotalet, hade läst social omsorgslinje på
högskola och har under cirka trettiofem år arbetat som chef inom funktionshinder- och
äldreomsorgen. Gunilla var underställd verksamhetschefen och ansvarade för en avdelning
med cirka fyrtiofem medarbetare. Chef för hennes nuvarande avdelning hade hon varit
under fyra års tid.
4.5 Tillförlitlighet Frågan som man vill få besvarad under en fallstudie är (Yin, 1994):
”I vilken utsträckning kan forskaren lita på de resultat som en kvalitativ fallundersökning
gett?”
Validitet och reliabilitet brukar diskuteras, där validitet visar studiens giltighet medan
reliabilitet visar hur pålitliga mätningarna är (Halvorsen, 1992). Yin (1994) konstaterar att
information alltid tolkas, och att informationen förändras vid t ex en intervju.
Informanterna har en verklighetsbild, och i en kvalitativ fallstudie är det denna bild som
forskaren försöker fånga och studera. Utmaningen ligger bland annat i att försöka fånga en
så ärlig bild som möjligt, och återge resultatet på ett sådant sätt att informanterna känner
igen sig (Yin, 1994). I denna studie försökte vi ta hänsyn till detta genom att låta den av
oss med minst kännedom om kommunen genomföra samtliga intervjuer. Detta för att
minimera förutfattade meningar samt olika inriktningar under intervjutillfällena. För att
ytterligare validera intervjuerna så speglades också det som sagts under intervjuerna av den
som intervjuat. Detta för att ytterligare säkerställa att den som intervjuat uppfattat
respondentens kontenta av det som sagts under intervjun. Personliga intervjuer
möjliggjorde också en annan form av informationsintag än endast de sagda orden, då vi
fick möjlighet att observera kroppsspråk och minspel. Intervjuerna spelades in, vilket gav
oss möjlighet att lägga energi på att skapa en god stämning, ett aktivt lyssnande och en
större mental närvaro, samt återigen lyssna till vad personen faktiskt sagt jämfört med vad
vi tolkat att hen sagt (Repstad, 2007).
23
Observationerna genomfördes av en av författarna då detta var den enda möjligheten att få
dem genomförda på grund av praktiska omständigheter. Tolkning och analys av både
intervjuer och observationer genomfördes gemensamt. I metoddiskussionen presenterar vi
de problem som kan ha påverkat resultatet och kopplar det till tillförlitligheten.
4.6 Etiska aspekter Vi tog hänsyn till de etiska principer som gäller för svensk forskning, vilket är följande
(Bryman, 2014):
• Informationskravet: Det innebär att varje deltagare ska vara informerad om att
deras deltagande är frivilligt och att de när som helst har rätt att avbryta sitt
deltagande.
• Samtyckeskravet: Varje deltagare har rätt att själv ta beslut om eventuell
medverkan.
• Konfidentialitetskravet: Allt deltagande är konfidentiellt.
• Nyttjandekravet: Allt insamlat material används endast i för forskningsändamålet.
Varje intervjuperson fick innan intervjuerna började information om ovanstående punkter
muntligen. Vi poängterade för varje person att deltagandet var frivilligt och att de när som
helst skulle kunna avbryta sitt deltagande, då det skulle kunna uppfattas som ett krav då
chefen bett dem delta samt bokat tiderna för intervjuerna. På så sätt säkerställde vi
informationskravet och samtyckeskravet. Vid observationstillfällena informerades samtliga
om studien, dess syfte samt ovanstående punkter. Chefen hade fått information tidigare,
men övriga personer som inte deltagit i intervjutillfällena fick information om de etiska
principerna vid själva observationstillfället.
4.7 Metoddiskussion Urvalet påverkar alltid resultatet. I vårt fall valde vi att titta på mikrosystemet, då det är där
fokus bör ligga i en organisation om man vill åstadkomma förbättringar och få en god
kvalitet ut mot kunden. Därför valde vi att fokusera på enhetschef och medarbetare. Men vi
är väl medvetna om att vi genom vårt urval valt bort att titta på hur mikrosystemet är
sammanlänkat med makro- och mesosystemet, då alla tre påverkar och påverkas av
varandra. Rutiner och riktlinjer kommer ofta ”uppifrån”, det vill säga att de varken startar
eller slutar hos enhetschef (Godfrey, 2013).
24
Den ena författarens närhet till organisationen och eventuellt förutfattade mening skulle
kunna påverka resultatet. För att öka studiens reliabilitet och validitet valde vi att låta den
av oss som har störst avstånd till den studerade arbetsgruppen genomföra samtliga
intervjuer samt transkribera dessa. Analys och nedskrivning av resultat genomfördes
tillsammans.
Vi valde att genomföra en fallstudie och endast studera utvald arbetsgrupp, då vi ville
fokusera på hur det kunde komma sig att denna specifika grupp kunde visa upp så goda
resultat. Vi ville undersöka hur de hade hanterat motstånd och tröghetens mekanismer
under förändringsarbete. Detta gjorde att vi intervjuade sju personer inklusive chefen, det
vill säga hela arbetsgruppen förutom en person som var sjukskriven, vilket kan anses vara
få för ett trovärdigt resultat. Hade vi studerat flera olika arbetsgrupper hade vårt fokus
splittrats, det hade blivit en jämförande studie där vi inte på samma sätt hade kunnat
fokusera på hur det kunde komma sig att den här gruppen lyckats ta sig förbi tröghetens
mekanismer. Trots det låga antalet intervjupersoner anser vi att det är rimligt att samla in
materialet och analysera det på det sätt vi annonserat för att på så sätt få svar på vårt
problem.
Bilden som framkom under intervjuerna var väldigt samstämd, både vad gäller tal, minspel
och kroppsspråk, i så pass hög grad att vi ifrågasatte det och också valde att göra två
mötesobservation för att se om resultatet vi fick fram under intervjuerna stämde överens
med praktiken. När det blev dags för observationerna fick den av oss som hade möjlighet
genomföra dessa, men likväl här genomfördes gemensam analys och nedskrivning av
resultat, ett resultat som överensstämde med intervjuresultatet.
Material som framkommer under intervjuer är alltid en berättelse som intervjupersonerna
delar med sig av, där mycket vävs in som intervjupersonens tolkning av historia och nutid
samt den som intervjuars tolkning av vad som sägs både muntligen och kroppsligen, vilket
kan ge en diskrepans mellan vad som kommer fram och verkligheten. Det kan vara svårt
att greppa den historia och upplevelse intervjupersonerna försöker förmedla. De vävs ihop
med intervjuarens egen förförståelse och förutfattade meningar. Vi anser dock utifrån det
samstämmiga resultatet samt att vi varit medvetna om problematiken och försökt förhålla
oss neutrala att vi genom intervjuerna och observationerna fått en trovärdig bild av hur
25
gruppen förhåller sig till förbättringsarbete, här speglats av implementering och följsamhet
av rutiner och riktlinjer, hur de har tagit sig dit och hur de hanterar det idag.
Vi anser att vårt resultat är generaliserbart och kan användas av andra arbetsgrupper för att
visa på hur arbetsgrupper rent generellt kan arbeta med förbättringsarbete och
implementering av rutiner och riktlinjer. Vi anser också att chefer generellt kan ha nytta av
vårt resultat, att anpassa ledarskapet efter den rådande kontexten, vilket i och för sig redan
finns beskrivit i tidigare forskning men vår studie menar vi bekräftar detta. Vi anser också
att vårt resultat pekar på att en stor del av den befintliga forskningen är till hjälp för en
arbetsgrupp som kommit en bit på väg i sin mognad. Generaliserbart menar vi också att
resultatet vi fått fram beträffande att en chef som får ansvar för en grupp som befinner sig i
en kaosartad kontext, utan tydliga ramar att förhålla sig till, främst bör fokusera på att
arbeta upp en struktur och enträget repetera vad som gäller för personalen. Detta innan hen
mer specifikt kan använda sig av det som forskningen säger gällande förändringsarbete och
ledarskap och delaktighet av medarbetarna i förändrings- och förbättringsprocessen.
4.8 Summering Vi valde en kvalitativ fallstudie med semistrukturella intervjuer då vi ansåg att denna
metod gav oss möjligheten att fokusera på den utvalda arbetsgruppen och försöka fånga
deras bild av hur de hanterade förbättringsarbete i form av implementering och följsamhet
av rutiner och riktlinjer. Detta var av intresse då gruppen inte hade några anmärkningar vid
en inspektion av IVO 2014, vilket indikerade att vi mött en grupp som lyckats åstadkomma
en hög kvalitet i sitt arbete, och låg till grund för valet att, trots det låga antalet
medarbetare i arbetsgruppen, välja en kvalitativ fallstudie.
Det är i microsystemet den faktiska kvaliteten avspeglar sig mot vårdtagaren, därför valde
vi att fokusera på enhetschef och medarbetare. Intervjuerna genomfördes av den av oss
med minst kontakt med verksamheten. Materialet tolkades gemensamt för att tillsammans
försöka minimera tydningar baserade på förförståelse eller förutfattade meningar.
Intervjuerna spelades in och transkriberades, vilket gjorde att fokus kunde ligga på
exempelvis stämning och kroppsspråk under intervjuerna samt att vad som faktiskt sagts.
Trots detta finns alltid en tolkning både från intervjupersonen som ska berätta sin historia,
och från den som intervjuar som tolkar svaret. För att minimera riskerna för feltolkningar
speglade intervjuaren det uppfattade svaren av varje intervju efter intervjun med
26
intervjupersonen. Det material som kom fram gav en samstämmig bild av verksamheten,
och vi anser att vi fått en tillförlitlig bild av hur den studerade arbetsgruppen inklusive
chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer.
27
5. Resultat och analys I följande kapitel presenterar vi resultatet utifrån huvudrubrikerna; förändringsarbete, att
leda förändringsarbete samt makt – ett medel för att nå resultat. Först presenteras hur
gruppen förhåller sig till förändringsarbete här i form av implementering och följsamhet
av rutiner och riktlinjer. Här tittar vi på tröghetens mekanismer samt vilken påverkan en
ökad förståelse och tydlig struktur i arbetet har på resultatet. Därefter tittar vi på ledarens
roll och hur hon har bidragit till att gruppen idag befinner sig där den gör. Sist
presenterar vi resultatet utifrån makt, och hur maktfördelningen påverkat resultatet. De tre
områdena hänger samman och kan ibland vara svåra att separera, varav det kan
förekomma vissa likheter mellan de olika kapitlen. Ledarskapet får ett eget kapitel, men är
nära sammankopplat till medarbetarskapet. Medarbetarnas roll finns invävt i samtliga
kapitel.
Resultatet presenteras i löpande text där citaten används för att skapa en mer levande bild
och högre autenticitet. Resultatet analyseras genom att speglas i teorier och forskning.
5.1 Förändringsarbete Gruppen ger en samstämmig bild av att de vill göra ett gott arbete, att de vet vad som
förväntas av dem och att de förstår både varför de ska följa rutiner och riktlinjer samt hur
de ska göra. De har tydliga ramar och de förstår nyttan med arbetet. Trots det finns det ett
visst motstånd i form av upplevd tidsbrist, ett motstånd som gruppen idag tar sig förbi då
drivkraften att vilja göra ett gott jobb och förmågan att göra det är större än motståndet. I
detta kapitel börjar vi med att presentera trögheten som trots allt finns i gruppen. Därefter
beskriver vi hur personalens förståelse för nyttan påverkar deras arbete. Avslutningsvis
presenterar vi vikten av struktur och hur det påverkar resultatet.
5.1.1 Tröghetens mekanismer Samtliga intervjupersoner i arbetsgruppen visar en dubbelsidighet. De visar på en
medvetenhet om att förändringarna är till för de äldres bästa och att god kvalitet kräver
ständiga förbättringar samtidigt som de tycker att det är bra som det är och säger att det
ibland känns jobbigt att föra in något nytt. En av personalen säger:
28
”Ja, många gånger kan man ju tycka att det är bra att man ja, sen ibland kan man ju
tycka att, inte nu igen, det är ju lite så, men oftast så för det ju nånting gott med sig men
att, ja det tycker jag ju”
”…jag tycker att det finns en anledning till att vi har dem och jag tycker att man strävar
efter att följa dem”
I fyra av intervjuerna konstateras ett visst motstånd som handlar om brist på tid och
känslan av att de får mer och mer som ska göras på mindre tid.
”Jag vet inte riktigt vad man ska säga, det är väl mest om det är nerdragningar
och såna här så att vi ska göra mer fast på mindre folk om man säger, och det är
mest då man reagerar kanske. Man hinner inte med det man ska, man kanske inte
hinner läsa igenom allt man ska heller alla gånger. Det känns ju frustrerande
ibland ju, stressad och det är ganska intensivt.”
Gruppen visar en bild av att de vill vara delaktiga och följa rutiner och riktlinjer, samtidigt
som de blir oroliga över att de ska göra mer på mindre tid. Ska något nytt införas behöver
de sätta sig in i det och börja göra på ett annat sätt vilket kan vara obekvämt och i början ta
längre tid (Dent and Goldberg, 1999). Intervjusvaren speglar Dent och Goldbergs
forskning och visar på att människan i sig inte har ett inneboende motstånd mot förändring.
Personalen förstår syftet med arbetet och vill bidra men då de upplever att de ska göra mer
på samma resurser skapas ett motstånd. Här ser vi också att Ahrne och Papakostas (2002)
tankar om att det är yttre omständigheter som exempelvis tidsbrist som gör att en oförmåga
kan ge upphov till ett förändringsmotstånd.
Även om gruppen i stort ger bilden av att de vill följa rutiner och riktlinjer, så ger ett par av
medarbetarna en bild av viss ovilja. Detta kan bero på en rädsla att förlora makt och/eller
trygghet. När man går till jobbet och vet precis hur arbetsuppgifterna ska utföras känner
man sig trygg. När detta rubbas och man måste lära sig nya saker och bete sig på ett nytt
sätt samtidigt som man ska lära sig av med det gamla arbetssättet rubbas tryggheten. Detta
kan bidra till en ovilja att förändra. Samtidigt visar alla intervjupersoner en önskan om att
göra ett gott jobb vilket i sig innebär att hålla sig uppdaterad med de senaste rutinerna och
riktlinjerna. De säger själva att de ifrågasätter själva sitt eget arbete och flaggar för när det
inte fungerar optimalt. Men skulle det vara så att denna önskan om förändring inte går i
linje med ledningen om vad och hur något bör förändras uppstår ett motstånd (Ahrne and
29
Papakostas, 2002). I ett par av intervjuerna visade sig en frustration mot den högre
ledningen. Framförallt när det är något som tar mer tid eller är mer komplicerat att utföra.
En medarbetare visar en frustration mot ledningen då hon upplever att allt som kommer
därifrån inte alltid fungerar i praktiken:
”Det är mycket som ska göras och så, så det är ju lite stressig… vi är liksom på golvet eller
hur man säger, de som är högre har ofta ”Det är så här det ska vara” men det är inte alltid
sådant fungerar i praktiken… Hur har de tänkt att man ska få ihop detta, men i och med att
det är ett jobb som man ska sköta, man sköter sitt jobb ju om man vill vara kvar, haha. Så
man gör ju allt för att det ska bli bättre ju, man ska ju följa det ju, så är det ju.”
För att öka en arbetsgrupps möjlighet till en efterfrågad förändring är det viktigt att
medarbetarna vet vad som ska göras och hur det ska göras, det vill säga tydliga mål,
förväntningar och arbetssätt (Godfrey, 2013). Gunilla tydliggjorde för personalen hur
strukturen för rutiner och riktlinjer såg ut och redogjorde för vad hon som chef förväntade
sig av dem som medarbetare vilket ökade deras möjligheter till en efterfrågad förändring.
Gunilla säger:
”Alltså det är egentligen ganska enkelt, jag har plockat fram dem (not. rutiner och riktlinjer)
och gett de till dem. Detta har vi detta ska vi förhålla oss till. Det är detta arbetsgivaren
kräver av oss och det ska vi göra och vi ska bli bäst på det.”
För den studerade arbetsgruppen finns det nu en struktur som möjliggör önskad följsamhet
gällande de rutiner och riktlinjer organisationen förväntades följa. Personalen är också väl
medveten om denna struktur. Två av dem säger så här:
”Jo de känner man ju, alltså, de dagliga rutinerna och riktlinjerna känner man ju väl igen.
De e ju som ett mönster, så är det ju på alla arbetsplatser att man ofta har som man följer.
Men sen har vi ju också en sida Portalen som den heter då som man också om det skulle va
nån förändring eller nåt nytt så eller så kommer det ut riktlinjer så går man dit och läser och
man kanske behöver förnya nånting om det skulle va om smitta eller såna saker.”
”Ja, alltså jag känner väl att jag känner till rutiner och riktlinjer och sen att jag inte kan alla
rutinerna utan för det söker jag på Portalen. Om det är så att man stöter på nåt att hur va nu
rutinen, om man känner sig osäker så vet jag ju var jag ska söka rutinerna och riktlinjerna
inom HSL och SOL:en ju, det har vi ju där på Portalen.”
30
Oförmågan är en stor källa till tröghet vid förändringsarbete. Resurser och ramar byggs
upp kring en organisation för att den ska fungera vilket skapar både styrka, makt och
handlingsförmåga, men dessa ramar sätter samtidigt gränser för vad och hur saker kan
göras. Organisationens regler, struktur, kultur och former för beslut är en annan parameter
som påverkar trögheten (Ahrne and Papakostas, 2002). Genom att strukturen i
verksamheten numera är känd för medarbetarna minskar oförmågan och möjligheterna till
förändring ökar.
5.1.2 Personalen förstår nyttan med nya riktlinjer och rutiner
När ledningens och personalens målsättning drar åt samma håll ökar chanserna för en
likriktad förbättringsprocess (Godfrey et al., 2014). Det framkommer tydligt att samtliga
medarbetare idag förstår att riktlinjer och rutiner finns och ska följas för att säkra kvaliteten
i deras dagliga arbete. De anser att de själva har ett egenansvar både gällande införandet
och gällande följsamheten. Samtidigt visar de också på ett kollegialt ansvar då de menar att
de reagerar om någon av deras kollegor brister. Målen är tydliga inom mikrosystemet,
arbetsgruppens medlemmar vet vad som förväntas av dem vilket påverkar
förändringsprocessen positivt (Godfrey et al., 2014). Hela gruppen visar på både
motivation och engagemang och förutom att veta i vilken riktning de ska gå är de väl
medvetna om vad de har för ansvar utifrån sin profession, vilket bäddar för att arbetet i
mikrosystemet utförs med en god kvalitet (Huber et al., 2003). På frågan varför det behövs
rutiner och riktlinjer svarar en av medarbetarna.
”Därför att alla ska kunna jobba likadant, gå mot samma mål så att inte en eller två gör på ett
annat sätt och utan det behövs ju rutiner verkligen, i en så stor organisation så måste man ju
försöka göra så gott det går ju och följa det ju som ska följas det tycker jag”
Gunillas bild av medarbetarna är att de idag själva efterfrågar nya riktlinjer. Som exempel
beskriver hon:
”Vi hade uppe det här med medicinhantering och att man numera slopade dosetterna och det
kan missas mediciner då. Och då var de väldigt tydliga själva med att tala om för MAS:en (not.
Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska) att vi vill ha en riktlinje för det och förtydligande för det är
ju viktigt att det följs och att det är personsäkert och så”.
31
Samtliga i arbetsgruppen skildrar att när de ibland tycker att det är jobbigt att anamma nya
riktlinjer och rutiner så försöker de tänka positivt och få en tydlighet i varför.
Intervjupersonerna är överens om att det övergripande syftet med att införa nya riktlinjer
och rutiner är för att förbättra för vårdtagarna och de är medvetna om att rutiner och
riktlinjer framkommer på grund av att det finns ett behov. En av medarbetarna menar att
oavsett vad hon själv tycker är hennes förväntningar på sig själv ändå att utgå ifrån de
rutiner och riktlinjer som gäller. En av medarbetarna svarar följande på frågan hur hon ser
på nya riktlinjer och rutiner:
”Jag kan se att det är väl positivt att de kommer för då är det ju nån som har anammat nånting
eller att det är nånting som vi måste ändra på för att det inte har fungerat så jag tror ju inte
bara att folk skickar in riktlinjer för att det är kul utan det har ju en orsak.”
En av medarbetarna menar att det till en början är besvärligare men att hon samtidigt
förstår att det är för vårdtagarnas bästa och att hon ser positivt på nya rutiner och riktlinjer.
”Ja, alltså attityden, det beror ju lite på vad det är men det ju alltid så att människan är ju
rädd för förändringar så först så snurrar det ju säkert runt i skallen på oss en sen försöker
man väl, alltså tänka om på varför blir det nytt, alltså det är ju för att förbättra och så får
vi försöka hitta det positiva i det och sen när man har provat det så antingen var det bra
eller så var det inte bra. Så man måste ju vara ganska öppen och det tycker jag nog att,
alltså vi har ju olika avdelningar, men det tycker jag nog och på våran avdelning, våran är
bäst haha, jamen alltså där är vi ganska duktiga på det här och ser det positivt i det hela,
så att det, det tycker jag nog.”
5.1.3 Tydlig struktur gör att personalen vet vad som gäller Intervjuerna gav en bild av en grupp som var väldigt samspelt. Samtliga intervjupersoner
menar idag att de vet vad som förväntas av dem när de är på jobbet. En av personalen
svarar så här på frågan om hon har några invändningar mot att det kommer nya riktlinjer
och rutiner.
”Nej, nej, det tycker jag inte. Nej, jag tror bara att det blir bättre utav att man vet hur
man, ja, hur man ska göra. Ja, jag tror det. Det är min uppfattning i alla fall.”
En annan av personalen uttrycker sig så här på frågan, vad hon tycker om
riktlinjer och rutiner.
32
”Jag tycker ju att det är bra för att jag tycker att det är det som är många gånger
grunden till att det fungerar på ett bra sätt, att alla vet hur vi ska förhålla oss till alltså,
det kan ju va, ja, som rutter till exempel hur, hur, ju hur man börjar på morgonen och så,
egentligen enkla saker, men det är en rutin som det är klart vi har infört här, men att det,
man ser så mycket bättre arbetet kan bli om man har detta att följa. Så jag, ja.”
Vi anser att Durkheims tankar om att människan blir mer tillfreds när hen befinner sig
inom ett bestämt regelverk där hen vet vad som gäller är applicerbart på den studerade
arbetsgruppen (Durkheim, 2004). Människan mår bättre av ett ramverk där hen upplever
sig kunna ha möjlighet att göra små förbättringar och uppleva att hen har möjlighet att nå
uppsatta mål och därmed kunna känna tillfredsställelse i måluppfyllelsen. Vår upplevelse
är att intervjupersonerna är tillfreds med sin arbetssituation och de ger alla ett samlat
intryck av att veta vad som gäller. Gunillas bild av arbetsgruppen var att de inte mådde bra
när hon tillträdde som chef, då fanns det inte heller något tydligt regelverk att rätta sig
efter. Hon säger:
”… här var ju jätterörigt alltså. Alla sprang överallt och det fanns inte en enda personal
någonstans så det har ju varit ett jättejobb, mycket. Och sen har jag, jag tror att jag har
jobbat och tagit fram det positiva med att ha rutiner och riktlinjer för att man har
någonting att vila sig emot om man följer dem och det är lättare för då vet jag att så här
ska jag göra och sen behöver man inte tänka mer på det utan man gör det man ska. Och
förutsättningen är ju att man hittar dem här och att man vet att de finns för det visste de
inte.”
Samtidigt som Durkheim (2004) menar att tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle
och i en förlängning inom en organisation finns det en gräns mellan där reglerna skapar ett
välmående och där reglerna helt stoppar det fria tänkandet vilket i sig bidrar till att
människor börjar må dåligt. Gunilla säger.
”Alltså i början, jag skiljer ju på ledare och chef. När jag är chef då pekar jag med hela
handen och talar om att det här är det som gäller och ingenting annat. När jag är ledare då
jobbar vi tillsammans och hittar saker, en väg att gå. I början var jag bara chef, det var
skitjobbigt, jag var chef hemma med, jag kunde inte ställa om. Och sen efterhand när man
började förstå varför är vi här på jobbet för, hur ska vi förhålla oss till vårdtagarna, vad har vi
för förhållningssätt”
Hade Gunillas chefskap behövt pågå under allt för lång tid hade detta troligtvis varit
destruktivt för gruppen, samtidigt som det förmodligen var nödvändigt till en början för att
33
skapa en tydlig struktur och tydliga ramar för gruppen i deras arbete. Integrationen med
andra bör vara på en ”lagom” nivå, människan bör för att må bra känna en social
integration men inte så långt att hen slutar att tänka helt fritt (Durkheim, 2004). Därför är
det av vikt att när kaoset börjar lägga sig minska ner på ”chefskapet” och istället arbeta
mer tillsammans och gemensamt hitta vägar att gå enligt Gunillas egen definition. Även
under mötena fanns det en tydlig struktur som alla följde. Det fanns en tydlig känsla av att
de alla hade drillats i hur man beter sig på möten dels generellt men även att ta hänsyn till
just det mötets syfte och innehåll.
Det behöver finnas ett visst utrymme för delaktighet, annars kan gruppen göra uppror om
de anser att idéerna inte verkar genomförbara eller om de upplever att ledaren är en
diktator (Dent and Goldberg, 1999). När det är möjligt låter Gunilla idag medarbetarna
vara med och skapa nya rutiner och riktlinjer, exempelvis gällande de rutiner som tas fram
på plats.
5.2 Att leda förändringsarbete Gunilla beskriver i intervjun en arbetsgrupp som för fyra år sedan befann sig i kaos. Under
tio år hade de haft lika många chefer, vilket bidragit till att de mådde dåligt. De kände inte
till de rutiner och riktlinjer de förväntades att följa eller den struktur som fanns i
organisationen för att underlätta arbetet. Enligt Gunilla har det varit ett tufft arbete att som
chef få till en välfungerande och högpresterande arbetsgrupp. I detta kapitel beskriver vi
hur Gunilla använt sig av ett situationsanpassat ledarskap, styrmedel och ett enträget
repeterande för att få gruppen dit där den är idag.
5.2.1 Situationsanpassat ledarskap Gunilla har över tid förändrat sitt ledarskap och använder sig av ett situationsanpassat
ledarskap där hennes sätt att vara chef och ledare anpassas utifrån den rådande kontexten.
Hon menar själv att hon numera mer agerar som ledare och att chefsrollen markant har
minskat. Samtidigt säger hon att hon fortfarande ibland går in i chefsrollen och med det
menar hon att hon i de situationerna inte lämnar någon öppning för diskussion utan ”nu är
det så här”: En av hennes medarbetare utrycker sig så här:
”Ja, alltså hon kan komma och vara väldigt barsk och liksom komma med stora handen
och nu är det si och så. Jag kan tycka att man kan säga till människor på olika bra sätt,
utan att komma med stora handen, där kan jag tycka att hon är lite jobbig, men det har jag
34
sagt till henne haha. Hon tycker på att man inte kan va gulli gullig till alla personal för då
tar det så lång tid när det händer nåt. Är man lite rak på sak, snabbt, det är hennes sätt.”
Gunilla har gått från att på heltid ”peka-med-hela-handen” till att idag varva mellan att som
”chef” inte skapa utrymme för några andra vägar än den hon presenterar och att som
”ledare” tillsammans med gruppen arbeta fram gemensamma lösningar. Vilken typ av
ledarskap en chef ska använda sig av styrs av de faktorer som råder för stunden samt
utifrån vilken kontexten är. Enligt Ellström (2009) är det den ledare som är mest
anpassningsbar som uträttar det bästa ledarskapet. Det ledaren bör ta hänsyn till är vilka
arbetsuppgifter som råder, hur mycket struktur arbetet har samt relationen mellan chef och
medarbetare och utifrån detta anpassa sitt ledarskap. Gunilla beskriver hur hon från början
pekade med hela handen och använde sig av ett uppgiftsinriktat ledarskap för att anpassa
det till gruppens mognad och kompetensnivå. Nu när gruppen är mer mogen kan de
hantera mer ansvar och delaktighet och hennes ledarskap är numera mer delegerat
(Ellström, 2009).
5.2.2 Styrmedel Som chef använder Gunilla sig av bland annat lönesättningen för att få medarbetarna att
göra det de ska. Gunilla säger bland annat:
”Vill man ha lön så har arbetsgivaren rätt att sätta krav, då ska man följa det här”
Ofta kan förklaringen till motstånd vid förändringar hittas i organisationsstrukturen som till
exempel hur prestationer värderas (Dent and Goldberg, 1999). Belöningar kopplade till
prestation är en motivationshöjare för att få personal att utföra nya moment (Jacobsen,
2005). Organisationer styrs och kontrolleras genom olika styrmedel som lön,
statusfördelning med mera.
Det framgår även i intervjuerna att medarbetarna är väl medvetna om vad de ska göra för
att bidra till en god kvalitet för de äldre och att detta hör samman med en god
löneutveckling för dem själva. (Ahrne and Hedström, 1999).
35
5.2.3 Repetitioner Att få medarbetarna att lära sig ett nytt sätt att både tänka och handla, inte bara vad gäller
en eller annan rutin utan även i systemet som stort, kräver att de om och om igen får öva på
sitt nya förhållningssätt och nya beteenden. Så här säger Gunilla på frågan hur hon har
gjort för att få dem att följa rutiner och riktlinjer:
”Påminnelser och pratat mycket och vad vi har för skyldigheter och vem vi är här för och
att det är lönesättande, det är krav. Vill man ha lön så har arbetsgivaren rätt att sätta
krav, då ska man följa det här och ja, mycket, mycket.”
Gunilla säger vidare att hon även under samtliga avdelningsmöten och under enskilda
samtal med mera också ständigt, under sina år som chef för avdelningen, har arbetat med
att gruppen ska förstå vikten av att följa rutiner och riktlinjer, och hur de ska göra för att
lyckas med det. Chefen behöver hjälpa medarbetarna att göra annorlunda, vilket innebär att
hen behöver synliggöra, medvetandegöra och arbeta bort omedvetna destruktiva repetitiva
strukturer i organisationen (Diamond, 2013). Människan repeterar tvångsmässigt både
känslor, tankar och handlingar. Detta repetitiva beteende har en kraftfull inverkan på
förändringsprocesser, då människan konstant håller på med repetitioner av gamla
beteenden och tankar. Samtidigt som människor repeterar för att lära sig nya saker så
repeteras gamla beteenden och tankar som är kontraproduktiva den önskade utvecklingen.
Ett av problemen är att människan ofta repeterar saker som hen inte ens är medveten om,
vilket försvårar utvecklingen av nya beteenden då det gamla befäster det arbetssätt som ska
frångås. Människan har en förmåga att repetera erfarenhet men inte lära sig av den
(Diamond, 2013). Gunilla har under dessa år genom ett konsekvent förhållningssätt arbetat
bort gamla beteenden och fört in nya tankar och handlingssätt hos medarbetarna.
5.3 Makt - ett medel för att nå resultat Som beskrivits tidigare har den studerade arbetsgruppen enligt Gunilla gått från kaos till
ordning och reda, där de idag tar ett eget ansvar och följer rådande rutiner och riktlinjer. En
parameter som vi anser påverkar resultatet är hur chef, men även medarbetare, har använt,
och idag använder sig av makt. Nedan beskrivs hur maktfördelningen påverkar resultatet,
och hur det kan komma sig att Gunilla till en början kunde ta nästan allt maktutrymme och
leda gruppen till att successivt få ta ett större eget ansvar och därmed låta dem ta del av
makten.
36
5.3.1 Maktfördelning Enligt Ahrne och Hedström (1999) är det grundläggande syftet med all organisering att
skapa makt, själva organiseringen är ett sätt att fördela och behålla makt och resurser.
Makten fördelas mellan organisationens medlemmar. En medlems position styr hur mycket
makt samt vilket handlingsutrymme den personen har inom organisationen. Gunilla vet
vilken makt hon har tillgång till som chef och när situationen så kräver vet hon att hon har
makten att styra utan att låta medarbetarna delta i processen. Gunilla beskriver också att
hon inte lämnar utrymme till något annat än att medarbetarna gör det de förväntas på
jobbet, vilket bland annat är att följa de rutiner och riktlinjer som finns. Hon säger:
”Alltså jag ifrågasätter ju inte ens om något ska göras utan detta är det vi ska göra. Och
frågar de varför så säger jag att det kan jag inte svara på utan att så är det, det är
framtaget och det behöver man inte ifrågasätta ens en gång.”
Samtidigt som man i en organisation får tillgång till makt, handlingsutrymme och specifika
resurser avsäger man sig till viss del sin beslutanderätt över sitt eget handlande. Man
förväntas samarbeta med andra, kontrollera och ställa krav på övriga i organisationen
likväl som att följa organisationens normer (Ahrne and Hedström, 1999). Både Gunilla och
medarbetarna beskriver en tydlig roll- och ansvarsfördelning vid införandet av nya
riktlinjer och rutiner. En av medarbetarna säger så här.
”Hennes (not. chefens) ansvar är att förmedla och att vi gör det vi är ålagda att göra och
vårt ansvar är ju att göra det vi blir ålagda att göra och se till att det genomförs och följs.”
På frågan vems ansvar det är om inte riktlinjerna följs svarar en av medarbetarna så här:
”Ja, det är ju, alltså egentligen är det ju den enskilda som inte följer det först och främst sen
kan det ju va också på mitt ansvar som en utav personalen att inte jag lyfter och ifrågasätter
kanske eller lyfter det för min chef för att vi ser ju att här e ju många som brister kanske i den
rutinen, ja, att jag lyfter det för att det blir ju aldrig bra om nån går på det hållet och nån går
på det hållet, alltså vi ska ju gå åt samma mål och då måste man ju följa riktlinjer och rutiner,
så ja, så ja alla har vi ju ett ansvar i det faktiskt, tycker jag
Att det är allas ansvar?(intervjuaren) -Ja, för att om inte, vet jag om att det är flera som inte
följer så kan ju inte jag liksom hålla det för mig själv, för dels fungerar, det funkar ju inte och
dels så får ju inte chefen reda på det för att hon är ju inte alltid ute på golvet liksom det e ju
inte så lätt liksom”
37
Maktstrukturen avspeglade sig även vid båda mötesobservationerna, där det uppfattades att
alla hade klart för sig vad som gällde. Gunilla som var mötesordföranden höll i mötet,
minnesanteckningar skrevs och dagordningen följdes och alla ”rättade in sig i ledet”.
Samtidigt som mötet bjöd på en uppsluppen, positiv och glad stämning var det tydligt att
alla visste varför de var på mötet och vad som förväntades av dem. Mötena uppfattades
som effektiva. Även om Gunilla höll i mötena så var det vid det multiprofessionella mötet
de andra professionerna som stod för större delen av samtalet. Även på arbetsplatsträffen
fick medarbetarna stort utrymme för samtal och reflektioner. Vid teammötet var samtliga
professioner närvarande förutom undersköterskan som kom sist. I väntan på
undersköterskan satt övriga professioner och pratade om genomförda och kommande
semestrar. När undersköterskan kom in i rummet sa Gunilla ”Varsågod”, varpå de privata
samtalen direkt slutade, undersköterskan tog ordet och ledde samtalet kring olika
vårdtagare tills Gunilla åter tog tillbaka ordet. Efter ett ”Så har vi lite fall här” (Gunilla) gick de
igenom fallrapporter där de tillsammans gjorde en riskbedömning med följd åtgärdsplan
och planerad uppföljning vid nästa tillfälle.
Vi uppfattade en självklar ledare i Gunilla, då hon genom sitt sätt att vara i rummet tog
kommandot över situationen. Vid ett par tillfällen tog hon ordet och styrde tillbaka gruppen
till dagordningen. Detta gjordes utan särskilt mycket ord. Hon behövde aldrig höja rösten
för att bli hörd eller få de andra att återgå till ordningen. Känslan var att gruppen hade
”drillats” in i en mötesordning där man idag kunde släppa på tyglarna och låta en mjukhet
finnas, samtidigt som strukturen kvarstod och alla visste varför man var på mötet.
5.3.2 Kristallisering När Gunilla tog över som chef för fyra år sedan var det enligt henne själv kaos i
verksamheten. Personalen visste inte vilka ramar och riktlinjer som gällde då de bytt chef
tio gånger under lika många år. Nya förutsättningar gällde utifrån vem som för tillfället var
chef. Under sina fyra år som chef för avdelningen har Gunilla successivt byggt upp en
struktur där kraven på hur man ska sköta sitt jobb synliggjorts.
När en organisation befinner sig i kaos, där någon behöver komma in och skapa ordning
och reda för att snabbt rädda upp situationen för att skeppet inte ska sjunka, kan det som
Abrahamsson (2007) kallar kristallisering ske. Med kristallisering menar han att makt
snabbt kan fokuseras till en auktoritet som tar ledningen över situationen. Vid sådana
38
tillfällen, då en verksamhet inte längre fungerar, kan gruppens medlemmar förespråka att
ge makten till en stark ledare som de ger legitimitet åt att fatta beslut som de ställer sig
bakom (Abrahamsson, 2007). Under intervjun med Gunilla är vår uppfattning att hon är
trygg i sin chefsroll, hon ger ett intryck av att veta vad hon pratar om. Hon upplevs som
tydlig och rak i sin framställan. Detta baserar vi dels på vad hon säger men också till stor
del utifrån hur hon säger saker. Gunilla är lugn och kommunikativ och hennes säkerhet och
tydlighet utstrålar en naturlig pondus. Gunilla upplevs vid behov kunna agera auktoritärt
utifrån hur hon förmedlar sitt budskap under intervjun och hennes kroppsspråk
understryker det hon säger. Gunilla beskrev hur hon under det första året av sitt chefskap
pekade med hela handen. För att få ordning på kaoset fick hon stå stadigt och med all
tydlighet visa vem som var chef.
”De var tvungna att ha en fast hand, de hade haft tio olika chefer här på tio år, så det var en
varje år och alla sa olika. Så här fick jag ju börja med att strukturera upp sen fick jag gå
tillbaka ett steg och sen var det två steg framåt och sen var det tillbaka ett halvt. Jag tror att
det var när de förstod att vi skulle jobba tillsammans, att det ska vara något bra det här, hela
huset ska vara något bra, vi ska vara ansiktet utåt, det är vi som är det så var det lättare för då
tyckte man ju att det blev roligt för i början var ju inte jag omtyckt det kan jag ju tala om”.
Under den första tiden lämnade hon inget utrymme för delaktighet, utan hon var den som
pekade ut vägen. Även observationerna gav samma bild av Gunilla och hennes ledarskap.
”Medarbetarna pratade om både det ena och det andra när de kom in i rummet fram tills att
Gunilla tog till ordet. Högt i tak, men diskussionerna och samtalen höll sig till punkterna på
dagordningen.” (observationsanteckningar)
Vi anser att gruppen för fyra år sedan befann sig i en så pass besvärlig situation att det här
skedde en kristallisering. Gunilla blev den auktoritet som tilldelades makten av
arbetsgruppen medlemmar även om det var en jobbig tid till en början. Det var inte förrän
gruppen var så pass mogen att makten kunde fördelas på fler personer som arbetet kändes
roligt. Gunilla säger:
”Så nu har vi gjort ett fantastiskt jobb ihop under dessa åren sen kan ju allting bara bli bättre
naturligtvis”
39
5.4 Summering Resultat- och analyskapitlet har vi delat in i tre huvudrubriker, Förändringsarbete, Att leda
förändringsarbete samt Makt – ett medel för att nå resultat. I denna summering har vi valt
att sammanfatta allt under en och samma rubrik.
När nuvarande chefen för fyra år sedan tog över befann sig arbetsgruppen enigt henne i
kaos och de visste inte var rutiner och riktlinjer fanns och än mindre följde de dem. Enligt
Gunilla, den nuvarande chefen har det varit en process som har tagit tid och krävt mycket
arbete för att få gruppen dit de är idag, det vill säga en väl fungerande grupp som nu själva
efterfrågar rutiner och riktlinjer. Gunilla har allt eftersom gruppen mognat anpassat sitt
ledarskap till den rådande kontexten. Hon har situationsanpassat sitt ledarskap, vilket enligt
Ellström (2009) är en förmåga som leder till det bästa ledarskapet.
Gunilla har parallellt med att skapa strukturer som underlättat för medarbetarna att utföra
ett bra arbete också använt sig av styrmedel som lönesättning för att höja motivationen hos
personalen för att följa rutiner och riktlinjer. Att använda sig av lön som styrmedel går
”hand i hand” med Jacobsens (2005) åsikter om att liknande påverkar personalens drivkraft
att göra det som ledaren önskar.
Något som vi ser tydligt är att Gunilla enträget har drivit igenom nuvarande arbetssätt. Vad
vi förstår har det dock tagit tid att arbeta bort gamla destruktiva arbetssätt. Gunilla har
agerat konsekvent och ständigt påmint och upprepat vad det är som gäller. Hon har som vi
ser det hjälpt sina medarbetare att handla på annat sätt genom att visat på hur hon vill ha
det och arbetat bort destruktiva repetitiva stukturer (Diamond, 2013).
I arbetsgruppen finns det ett visst motstånd mot förändring vilket enligt flera av
intervjupersonerna beror på tidsbrist. Personalen är dock eniga om att vilja göra ett bra
arbete och de har en förståelse för varför riktlinjer och rutiner ska följas, vilket överbryggar
motståndet. De har också kunskap om hur de ska gå tillväga för att följa gällande rutiner
och riktlinjer, det finns en tydlig struktur som deras chef har tydliggjort (Ahrne and
Papakostas, 2002).
Vår uppfattning är att chefen och personalen ”drar åt” samma håll viket enligt Godfrey et
al (2014) ökar chanserna för en positiv förbättringsprocess. Under samtliga intervjuer
40
framkommer det tydligt att alla är medvetna om kopplingen mellan att följa rutiner och
riktlinjer och en god kvalitet för vårdtagarna.
Det finns numera en klar struktur för vad som gäller beträffande rutiner och riktlinjer och
personalen ger ett entydligt intryck av att de uppskattar detta och att alla vet vad som
gäller. Durkheims (2004) studier kring att vi människor mår bra av ett visst ramverk verkar
stämma bra på vår studerade arbetsgrupp. Vår uppfattning är att de numera är överens om
att de vill ha och uppskattar att veta vad de ska rätta sig efter.
Under intervjuerna och mötesobservationerna framgår det att samtliga är medvetna om hur
maktstrukturen ser ut, alla vet vilket deras eget ansvar är samt vad kollegorna och chefen
ansvarar för. Både Gunilla och hennes medarbetare är överens om att det är hon som chef
som är den som styr arbetet, detta ifrågasätts inte av personalen och Gunilla nyttjar också
sin maktposition för att styra gruppens arbete. När Gunilla tillträdde som chef menar hon
att gruppen befann sig i kaos och enligt vår åsikt skedde det där och då en kristallisering
och makten koncentrerades till Gunilla och gruppen gav henne legitimitet att styra
(Abrahamsson, 2007). Till en början styrde Gunilla gruppen utan någon delaktighet från
personalen men allteftersom har hon lämnat över mer och mer makt till gruppen och nu
menar vi att gruppen själva tar ett stort ansvar för sitt arbete. Makten har fördelats mer jämt
och gruppens medlemmar tar ett stort ansvar och är delaktiga i arbetsprocessen. Detta
märks både under intervjuerna men även under mötesobservationerna där deltagarna tar
stor plats för samtal och reflektioner.
41
6 Diskussion och slutsats Då de tidigare indelade teman vi skrivit utifrån – förändringsarbete, tröghetens
mekanismer, ledarskap och makt – tillsammans med medarbetarskapet påverkar varandra
och ibland kan vara svåra att separera har vi valt att i diskussionen samla dem alla under
en och samma rubrik. Detta för att tillåta en friare diskussion. Därefter presenterar vi de
slutsatser vi kommit fram till och i slutet av kapitlet delar vi med oss av några avslutande
reflektioner.
6.1 Förändringsarbete, tröghetens mekanismer, ledar skap och makt Verkligheten är inte så enkel att finns ett sätt att gå tillväga för att nå goda resultat i en
verksamhet. Forskningen ger en mångfacetterad bild där många parametrar som underlättar
förbättringsarbete i en verksamhet presenteras. Ofta finns det en skillnad mellan önskat och
uppnått resultat inom vård- och omsorgssektorn. Enligt Godfrey (2013) beror detta ofta på
bristande organisationsstruktur, ledarskap, bristande kunskap kring kontext, bristande
resurser samt oengagerade medarbetare.
För att lyckas med förändringsarbete visar forskningen hur allt från ett stöttande ledarskap
till vikten av tekniska hjälpmedel är av vikt för att nå ett gott resultat. Det är många och
långa listor på allt man kan och bör tänka på i en verksamhet för att få medarbetarna och
chefen att bidra till att dagligen utföra två jobb, dels att ge vårdtagarna en god vård och
omsorg och dels att bidra till att förbättra själva verksamhetens struktur (Huber et al.,
2003). Vi anser att mycket av det som står är av vikt, och vi har sett att en hel del av det
över tid har förverkligas i vår studerade verksamhet. Men allt behöver inte, och ska ofta
inte, genomföras på en och samma gång för att nå goda resultat. Ibland befinner sig en
grupp i en kontext där delar av vad forskningen tar upp inte är möjligt. Vi anser att studien
visar på vikten av ta hänsyn till den lokala kontexten och att som ledare arbeta med
gruppen utifrån var den befinner sig och hur organisationens förutsättningar ser ut, vilket
speglar Godfreys (2013) forskning. Det i sig innebär att man får plocka de delar från
forskningen som passar in i den kontext gruppen befinner sig i för stunden för att sakta
men säkert ta sig framåt till en punkt där organisationen är redo för önskad förändring
(Kardakis et al., 2011). Likaså anser Allen (2013) att kontexten sätter agendan för hur en
implementering bör ske och han menar vidare att det är först när medarbetarna kommit
dithän att de efterfrågar ett nytt arbetssätt som de också efterlever det. Detta understryker
ytterligare det vi anser oss ha sett att medarbetarna numera själva efterfrågar och också
42
driver förbättringsarbete. Detta var dock inte fallet när chefen tillträdde för fyra år sedan,
hon fick först arbeta med att få medarbetarna att förstå att nya riktlinjer och rutiner var för
patienternas bästa och att det fanns ett gap mellan hur de då arbetade och hur de skulle
kunna arbeta för att få ut bästa möjliga vård för patienterna (Wasson et al., 2003). Att
kontexten har betydelse för vilken implementeringsstrategi som ska användas är även
något som Grimshaw et al. (2004) understryker.
I vårt fall mötte vi en verksamhet som för fyra år sedan befann sig i kaos. Den lokala
kontexten krävde då en form av ledarskap där chefen fick peka med hela handen och visa
medarbetarna vad det var som gällde. Det lyckades Gunilla med genom att ta hänsyn till
kontexten och utifrån den använda sig av sin erfarenhet, sin personlighet, sin makt som
chef samt sitt fokus på kvalitet för vårdtagaren kombinerat med sin övertygelse om att
medarbetarna sakta men säkert skulle kunna ta ett större ansvar. Till en början handlade det
om att peka ut vägen, skapa en tydlighet i förväntningar och mål, visa och lära ut den
struktur som fanns i organisationen men som var okänd för medarbetarna samt koppla
prestation till lönesättning. Personalen behövde också först medvetandegöras att
förbättringar skedde för att tillgodose patientens behov för att de också själva efterhand
också skulle kunna vara delaktiga i förbättringsarbetet (Wasson et al., 2003). Den första
tiden fanns inte utrymme för någon delaktighet för personalen när det handlade om
utveckling, vilket inte överensstämmer med vad viss forskning menar är av vikt för ett gott
resultat (Batalden et al., 2003; Godfrey, 2013; Huber et al., 2003; Kardakis et al., 2011)
Samtidigt säger Godfrey (2013) också att det inte finns något enskilt sätt att leda
förändringsarbete som fungerar i alla situationer, hänsyn måste alltid tas till kontexten.
Även Kardakis et al. (2011) menar att en organisation behöver vara redo för ett
kontinuerligt lärande och att kapacitet och rutiner måste finnas innan detta kan vara
möjligt. När nya riktlinjer ökar effektiviteten och är enkla att följa samt kan anpassas
kommer det också öka möjligheten att medarbetarna tar sig an det nya arbetssättet. Vi
menar att vår studie här stödjer aktuell forskning, sättet att arbeta med förändringsarbete
måste anpassas till kontexten och gruppen måste vara redo och ha tagit sig till en viss
mognad innan gruppens medlemmar själva kan vara delaktiga och själva driva
förändringsarbete.
43
Vår uppfattning är att Gunilla under hela sin period som chef för den studerade
arbetsgruppen var väl medveten om och nyttjade sin maktposition som chef. Gruppens
medlemmar är också väl medvetna om hur maktfördelningen ser ut, det är ingen tvekan om
att det är Gunilla som är chef. Att Gunilla lyckades få gruppen att följa henne kopplar vi
till Durkheims teori om social integration och tydliga regelverk, vilket vi menar saknades
samt att situationen var så pass kaosartad att en kristallisering kunde ske där medarbetarna
gav Gunilla makten att leda dem framåt (Abrahamsson, 2007; Durkheim, 2004). Vi menar
också att det har skett en tydlig maktfördelning från när Gunilla först tillträdde som chef då
det var hon som hade en stor del av makten och styrde gruppen i önskad riktning, till att
det nu har skett en maktförflyttning och att gruppens medlemmar numera själva tar ett stort
ansvar för gruppens arbete. I och med att gruppen idag har ett större ansvar menar vi att de
också fått utökat maktutrymme.
Gunilla byggde successivt upp en kunskap hos medarbetarna samt en förståelse för vad det
var som skulle göras och varför vilket möjliggjorde en förändring som tidigare inte var
möjlig, då de till en början enligt Gunilla varken hade förmåga eller vilja till förändring
(Ahrne and Papakostas, 2002).
Vi anser att det är olika omständigheter som gör att en grupp fastnar och inte bidrar till en
god utveckling. Under de åren som gått har Gunilla varit tydlig i vad hon förväntar sig av
medarbetarna, och hon har inte skapat något utrymme för något annat. Vi anser att hon till
stor del lyckats genom att hon har hållit en och samma linje för samtliga medarbetare
sedan den dagen hon började som chef för gruppen. Hon har repeterat, repeterat och
repeterat, och på så sätt fått medarbetarna att lära sig nytt och ta bort gamla beteenden –
vilket enligt Diamond (2013) är vägen att gå för att lära in nya beteenden och eliminera
gamla.
Det måste finnas en vilja och det måste finnas en förmåga till förändring för att en
förbättring ska kunna ske (Ahrne and Papakostas, 2002). I kombination med att gruppen
blir tryggare och viljan och förmågan byggs upp kan delaktighet från medarbetarna öka
och en successiv förskjutning mot forskningens ”recept” kan göras. Idag ser vi en grupp
där medarbetarna själva tar stort ansvar för förbättringsarbetet, där rollerna och
ansvarsbilden är tydlig och alla tar ett ansvar för att bidra till kvalitetsutvecklingen i
verksamheten. Vi ser idag en grupp som vet vad som förväntas av dem, de är stolta över
44
sitt arbete och de förstår att de har två jobb (Huber et al., 2003). De sköter sitt dagliga
arbete samtidigt som de är delaktiga i utvecklingen och även själva tar initiativ när de
upptäcker brister i det egna arbetet.
Vår fallstudie visar på en grupp som numera har en tydlig struktur att handla inom, de vet
vad de ska göra på jobbet, vilka målen är och vilka förväntningar de har på sig från sin
chef och från varandra. Tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle och även i en
förlängning inom en organisation. Människan blir mer tillfreds när hen befinner sig inom
ett bestämt regelverk där hen vet vad som gäller (Durkheim, 2004). Att gruppens
medlemmar och chef numera är överens om hur deras struktur ser ut och att de rättar sig
efter densamma samt även efterfrågar denna struktur och ser det som något positivt menar
vi är en viktig parameter för deras gemensamma arbete i hur de hanterar
förändringsmotstånd. Vi menar även att detta i förlängningen också är en av anledningarna
till att de nu också visar på ett resultat som innebär att de arbetar på ett bra sätt med
förbättringsarbete med att implementera nya riktlinjer och rutiner. Vi ser Dent och
Goldbergs (1999) tankar om att det egentligen inte finns något generellt motstånd mot
förändring som intressanta och applicerbara på det som sker inom gruppen. Även Ahrne
och Papakostas (2002) tankar om att människan i sig själv inte har något motstånd mot
förändringar anser vi stämmer med de resultat vi fått fram där vi ser en grupp som idag tar
ansvar för två jobb, både det dagliga arbetet mot vårdtagaren och utveckling av
verksamheten. Vår erfarenhet säger oss att det är ganska unikt att hitta en grupp som lyckas
hålla en så pass hög kvalitet som den studerade arbetsgruppen uppvisar. Enligt vår åsikt är
detta möjligt då gruppens medlemmar och chef nu gemensamt bidrar i detta arbete.
Grimshaw et al. (2004) menar att det ofta inte finns några extraresurser för att arbeta med
förbättringsarbete och det därför är av vikt att noga väga fördelar och kostnader mot
varandra innan beslut tas om huruvida nya rutiner och riktlinjer bör införas. Grimshaw et
al:s resultat som visar på att det ofta inte finns extraresurser för förbättringsarbete stämmer
överens med våra respondenters åsikter om att det motstånd mot förändringar som idag
visar sig i gruppen uppstår mest i form av reaktioner på upplevd tidsbrist i verksamheten.
Samtidigt ger samtliga en bild av att, även om de känner av sitt eget motstånd, veta de vad
som förväntas av dem. De förstår syftet med rutiner och riktlinjer och att de genom att följa
dessa bidrar till att uppnå uppsatta kvalitetsmål (Godfrey, 2013).
45
Vår övertygelse är att människor vill göra ett gott arbete. När en grupp befinner sig i kaos
är det till slut svårt att veta vad som är ett gott arbete och definitionerna kan bli lika många
som antalet medarbetare. Dessa går förmodligen sällan i linje med chefens. Men, om
chefen tar hänsyn till kontexten och gruppens situation, kan hen få gruppen att ta en ny
riktning och börja bidra till en god kvalitetsutveckling. Chefen bör situationsanpassa sitt
ledarskap efter rådande kontext för att få gruppen att arbeta i önskad riktning (Ellström,
2009). Idag tar gruppen eget ansvar, och driver sig själva över de hinder som uppstår, ofta i
form av upplevd tidsbrist. Genom tydliga roller, tydliga förväntningar och tydliga mål
driver de varandra. Gunilla har också på ett konsekvent sätt använt sig av olika styrmedelel
som lön för att ytterligare motivera medarbetarna att dra åt samma håll (Jacobsen, 2005).
De har i dagsläget en tydlig organisationsstruktur som är känd för medarbetarna. Gunilla
har gått från ”att peka med hela handen” till ett mer delegerat ledarskap. Idag är
medarbetarna delaktiga, och förväntningarna på dem kommer inte enbart från chefen, utan
de har även tydliga förväntningar både på sig själva men också på varandra där de känner
ett kollegialt ansvar att bidra. Idag skulle vi säga att arbetsgruppen, tillsammans med
chefen, lever upp till många av de faktorer som forskningen pekar på som stödjande för
lyckade förändringsarbeten. Samtidigt kan vi inte blunda för att det finns en tröghet i form
av tidsbrist, och även om de idag tar sig över den så ställer vi oss frågan vad som skulle
hända om kraven på gruppen höjdes. Risken finns att de blir kvar där de är idag, både chef
och medarbetare, och inte fortsätter sin egen utveckling för att bidra till nya arbetssätt där
kvaliteten i verksamheten kan höjas ytterligare, något vi skulle kunna kalla rutinens
paradox. När man väl tagit sig in i mål, ett mål man kanske arbetat för att nå under flera års
tid, kan det vara svårt att rikta blicken in i framtiden, se vad som behöver göras för att
svara upp till framtidens krav och behov och därefter ta de steg som behöver tas för att ta
nästa steg. Då slår tröghetens mekanismer till igen, och det uppstår återigen en oförmåga
och en ovilja till förändring (Ahrne and Papakostas, 2002).
Även om gruppen idag visar på att de följer rutiner och riktlinjer och att det nu är en
självklarhet för samtliga medlemmar i arbetsgruppen så ska vi vara medvetna om att det är
process som har tagit tid. Förändringsprocessen har i vår studerade arbetsgrupp inte
genomförts under några månaders tid, det handlar istället om några år och denna tidsram
anser vi kan behövas om gruppen befinner sig i kaos där man som ledare behöver arbeta
upp ett visst tryck och göra gruppen redo för önskad förändring, och därefter genomföra
densamma (Kardakis et al., 2011). Vi menar att detta är en viktig parameter som ledare
46
måste ha en förståelse för och att ledaren också skapar en förståelse både hos medarbetarna
men också inom organisationen för att detta är en process och att det måste få ta tid.
6.2 Slutsatser Målet med denna studie var att försöka förstå hur den studerade arbetsgruppen inklusive
chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer. Vi har haft tre
frågeställningar som hjälp;
- Hur bidrar medarbetarna i förändring?
- Hur bidrar ledaren i förändringsarbetet?
- Hur har chefen och den studerade arbetsgruppen tagit sig dit de är idag gällande
att följa riktlinjer och rutiner.
Genom att fokusera på dessa frågeställningar är vår förhoppning att nå vårt mål och kunna
bidra till befintlig forskning. Nedan redogör vi för de slutsatser vi anser att vi kommit fram
till genom att först presentera våra slutsatser kring förändringsprocessen över tid – hur de
tagit sig från kaos till ordning och reda – och därefter presentera våra slutsatser kring det
förändringsarbete som pågår idag – implementering av rutiner och riktlinjer. Vi avslutar
med en summering där vi väver ihop de båda perspektiven.
6.2.2 Från kaos till ordning och reda – Hur har de tagit sig dit de är idag. När en grupp befinner sig i kaos behöver gruppens medlemmar hjälp att nå ett stadie där de
är redo att ta ett gemensamt ansvar och bidra till förbättringar. Vilken hjälp och hur det
arbetet ska se ut skiljer sig från grupp till grupp och hur den aktuella kontexten ser ut. I just
det här specifika fallet var delaktighet inte ett alternativ till en början, gruppen var i en
såpass kaosartad situation att en kristallisering skedde där Gunilla själv tog makten
samtidigt som medarbetarna också gav den till henne. Genom att peka med hela handen
och konsekvent visa riktning, skapa tydliga förväntningar och mål och lära medarbetarna
hur de skulle använda strukturen i organisationen förde hon gruppen framåt till den punkt
där de var redo för att tillsammans ta ett större gemensamt ansvar. Utrymmet för det gamla
eliminerades och införandet av det nya önskade arbetssättet repeterades om och om igen.
Vi kan konstatera att det till en början fanns en oförmåga och en ovilja att följa rutiner och
riktlinjer, men även en önskan och en vilja till förändring i stort där Gunilla genom sitt
konsekventa ledarskap skapade möjlighet för denna utveckling. Ledarskapet har förändrats
47
över tid och är idag mer delegerat vilket visar på betydelsen att som chef ha förmåga att
situationsanpassa sitt ledarskap. Att förändra ledarskapet utifrån gruppens mognad och
kompetensnivå samt rådande kontext är av vikt för att få välfungerande grupper som håller
god kvalitet i arbetet (Ellström, 2009). Denna process förstår vi framför allt med hjälp av
Durkheims (2013) teorier om social integration och tydliga regelverk, Diamonds (2013)
forskning om repetitioner och lärande samt Ahrne och Papakostas (2002) teorier om
tröghetens mekanismer, men även Ahrne och Hedströms teorier om makt (1999), Ellströms
(2009) teorier kring situationsanpassat ledarskap samt Abrahamssons (2007) teorier kring
kristallisering.
6.2.3 Att implementera och följa rutiner och riktlinjer – Hur bidrar medarbetarna och chefen till arbetet Idag befinner sig gruppen i ett läge där alla vet vad som förväntas av dem, de vet varför
och hur de ska arbeta och alla vet vem som ansvarar för vad. De har ett tydligt ramverk
som de arbetar inom, och de känner ett gemensamt ansvar att hålla en hög kvalitet genom
att dels bidra till utvecklingen och dels genom att följa rutiner och riktlinjer. Under de
senaste åren har det skett en successiv förskjutning från ett uppgiftsinriktat ledarskap till ett
mer delegerat, där gruppen idag tar ett större ansvar för både utveckling, införande och
följsamhet (Ellström, 2009). Men trots den höga kvalitet som gruppen idag anses hålla så
finns det en viss förändringströghet som visar sig framför allt i form av upplevd tidsbrist
(Ahrne and Papakostas, 2002). Men denna tröghet tar sig gruppen över då de har en vilja
och en förmåga till det genom att de dels förstår syftet, de vill göra ett gott arbete och de
förstår att var och en bär ansvar för kvaliteten, men också genom det tydliga regelverk och
arbetssätt och de tydliga förväntningarna de har från sin chef och numera från varandra.
Utifrån studiens resultat håller vi med Ahrne och Papakostas (2002) och Dent och
Goldberg (1999) att detta upplevda motstånd inte är psykologiskt utan beror på andra
faktorer vilka behöver definieras och arbetas med kontinuerligt. Det finns fortfarande inget
utrymme att inte göra det som förväntas av dem. Det är nu inte enbart chefen som ser till
att det inte finns något utrymme för arbetsgruppens medlemmar att göra det som förväntas
av dem, de ”håller koll” både på sig själva och också på varandra. Arbetet är fortsatt
kopplat till motivationshöjare som exempelvis löneutveckling (Jacobsen, 2005). Det
arbetssätt som arbetsgruppen idag använder speglar flera av de dimensioner som
forskningen påvisar är av vikt för ett lyckat förändringsarbete. Vi ser en tydlighet i syfte
48
och mål, tydliga förväntningar, en delaktighet, ett stöttande ledarskap och en stödjande
organisatorisk struktur som alla känner till (Batalden et al., 2003; Godfrey, 2013).
Vi anser att vi uppnått målet med studien då vi fått en bild av hur den studerade
arbetsgruppen inklusive chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens
mekanismer. De olika frågeställningarna har hjälpt oss att komma fram till våra slutsatser.
Enligt vår mening följer gruppen och deras chef idag mycket av det som enligt tidigare
forskning är positivt för att kunna hantera förändringsarbete, gruppen är delaktiga i beslut
och tar eget ansvar för att driva förändringsarbetet framåt. Vägen från kaos till idag har
också kantats av att gruppen under chefens ledning har arbetat med flera av de inslag som
aktuell forskning rekommenderar som gynnsamma för att kunna hantera förändringsarbete.
Gunilla har arbetat med att repetera vad det är som gäller, hon har använt sig av olika
styrmedel som exempelvis lön. Gruppen har en upparbetad struktur och både personalen
och Gunilla är överens om vad det är som gäller, de har en tydlig struktur att rätta sig efter.
Gunilla har också arbetat med att få upp en förståelse för varför det är av vikt att arbeta
utefter riktlinjer och rutiner och gruppens medlemmar är väl insatta i varför dessa ska
följas. Medarbetarna uttrycker en medvetenhet kring att rutiner och riktlinjer finns för att
förbättra för vårdtagarna, de ser det som en självklarhet att de ska följas och de efterfrågar
också själva nya rutiner och riktlinjer, de tar ett stort eget ansvar. Det finns ett visst
motstånd mot förändring, ofta på grund av tidsbrist men detta överbryggar gruppens
medlemmar själva.
Vår studie bekräftar den forskning och de teorier som visar att det är av vikt att utgå från
gruppens mognad och kontext, där steg ett är att göra gruppen redo för önskade
förändringar. Olika rambetingelser kräver olika insatser. Delaktighet är till exempel en
parameter som är viktig men kan vara svår och kanske inte möjlig om gruppen befinner sig
i kaos, utan då handlar det om att skapa tydliga ramar att förhålla sig till (Durkheim, 2004).
Vi ser att det i början, när det var kaos, innan ovanstående kommit till stånd, då gick andra
parametrar in, då fanns det ingen delaktighet, chefen styrde helt och hållet.
Kristalliseringen skedde, chefen både fick och tog till sig makten och arbetade under en
lång period med att bygga upp struktur, delaktighet och att få personalen att känna ansvar
och förståelse för varför de skulle arbeta efter gällande rutiner och riktlinjer.
49
Att tydligt visa vilka syfte och mål som gäller, vilka förväntningar man som chef har på sin
personal och bygga en kunskap kring hur saker ska göras och varför är alltid av vikt. Vi ser
att delaktighet successivt kan få växa fram när kaos övergått till ordning och reda. Som
chef är det viktigt att veta vart man vill föra gruppen, vara konsekvent och låta gruppen
repetera åtskilliga gånger för att lära sig nytt och samtidigt lära sig av med det gamla. Detta
menar vi är betydelsefullt att ta hänsyn till för de som driver förändringsarbete.
Sammanfattningsvis menar vi att om en arbetsgrupp inte har förmågan eller förutsättningar
att arbeta med önskad förändring, är det detta man som chef behöver titta på. Olika
rambetingelser kräver olika insatser. Chefen behöver anpassa ledarskapet och det arbete
som behöver utföras utifrån gruppens situation, mognad och kontext. Uppvisar
medarbetarna vad som kan upplevas som ovilja till förändring, beror det troligen på att
förutsättningarna är ofördelaktiga, och gruppen behöver hjälpas fram till den punkt där de
är redo att vara delaktiga och ta ansvar inom befintliga ramar. En tydlig struktur, tydliga
förväntningar samt kunskap om hur man ska arbeta är av vikt för ett gott resultat.
Vår studie bekräftar den forskning och de teorier som visar att det är av vikt att utgå från
gruppens mognad och kontext. Studien bidrar till aktuell forskning genom att visa på
vikten av att driva förändringsarbete i olika steg, där steg ett handlar om att göra gruppen
redo för förändringar, och steg två tillsammans med gruppen genomföra
verksamhetsutveckling. De olika stegen kräver olika verktyg (Godfrey, 2013; Huber et al.,
2003; Kardakis et al., 2011). Var sak har sin tid, och konsten är att se var gruppen befinner
sig, förstå varför den är där den är, hitta rätt verktyg till att förflytta gruppen till önskat läge
och dessutom som chef kunna anpassa sitt ledarskap och behärska de verktyg som behöver
användas. Mycket av det aktuell forskning menar är av betydelse för att arbeta med
förändringsarbete, som exempelvis delaktighet, är av vikt för en grupp som är ”mogen”, då
behöver gruppens medlemmar ta eget ansvar och vara delaktiga i förändringsprocessen för
att bra resultat ska uppnås. Som chef behöver man veta vart man vill föra gruppen, och
med hjälp av repetitioner eliminera gamla beteenden och lära in nya (Diamond, 2013). Vår
studie bekräftar de teorier och den forskning som hävdar att förändringströghet beror på
organisatoriska parametrar och inte ett psykologiskt motstånd hos människan (Ahrne and
Papakostas, 2002; Dent and Goldberg, 1999). Vårt bidrag till menar vi är att: När man har
byggt upp viljan och förmågan i en grupp, så är det inte trögt att driva förändringsarbete,
vilket vi anser är en viktig aspekt som bidrar till en viss modifiering av befintlig teori.
50
Förändringströghet är inte en nödvändighet. Det förändringsmotstånd som finns tar en
grupp sig igenom när viljan och förmågan överträffar motståndet. När viljan och förmågan
finns kan en arbetsgrupps egen drivkraft att driva förändringsarbete framåt vara en viktig
parameter som bidrar till att förändringar kommer till stånd.
6.3 Avslutande reflektioner I studien möter vi en grupp som ger en väldigt samspelt bild av sitt arbete gällande rutiner
och riktlinjer. Inom befintliga ramar gör de det arbete som förväntas av dem, och de bidrar
tillsammans till det resultat gruppen visar. Frågan är vad som händer om ramarna ändras,
eller omvärldens förväntningar och krav förändras? Är gruppen redo att se dessa behov,
sätta nya mål och ändra färdriktning för att nå dem? Eller kommer vi få se vad vi tidigare
beskrev som ”rutinens paradox”?
Under tiden vi har gjort denna studie har gruppen fått en ny chef. Gunilla har gått vidare
för att ta hand om en annan arbetsgrupp, och en ny chef har tillsatts. Det skulle vara
intressant att studera vad som händer i gruppen när ramarna rubbas, vilket nu sker i form
av ett chefsbyte. Vilken form av ledarskap har den nya chefen – och är det kompatibelt
med den situation gruppen numera befinner sig i? Hur påverkas gruppen av hens
ledarskap? Kan de bibehålla sin höga kvalitet i arbetet? Kan de anamma nya idéer och
tankar? Och vad gör de själva för att leda verksamheten in i framtiden, mot framtidens nya
krav och förväntningar? Vi anser att det skulle vara av intresse att studera grupper före och
efter chefsbyten och hur det påverkar arbetsgrupper, arbetets kvalitet och gruppers
prestationsförmåga.
51
Referenslista Abrahamsson, B., 2007, Hierarki, om ordningens makt och kristallisering.: Malmö, Liber. Ahrne, G., and A. Hedström, 1999, Organisationer och samhälle: analytiska perspektiv.:
Lund, Studentlitteratur. Ahrne, G., and A. Papakostas, 2002, Organisationer, samhälle och globalisering, v. 1:
Lund, Studentlitteratur AB. Ahrne, G. H., A, 1999, Organisationer och samhälle: analytiska perspektiv.: Lund,
Studentlitteratur. Allen, D., 2013, Understanding context for quality improvement: Artefacts, affordances
and socio-material infrastructure: Health, v. 17, p. 460-477. Batalden, P. B., and F. Davidoff, 2007, What is “quality improvement” and how can it
transform healthcare?: Quality and safety in health care, v. 16, p. 2-3. Batalden, P. B., E. C. Nelson, J. J. Mohr, M. M. Godfrey, T. P. Huber, L. Kosnik, and K.
Ashling, 2003, Microsystems in health care: Part 5. How leaders are leading: Joint Commission journal on quality and patient safety, v. 29, p. 297-308.
Bryman, A., 2014, Samhällsvetenskapliga metoder: Stockholm, Liber AB. Carlfjord, S., A. Andersson, P. Bendtsen, P. Nilsen, and M. Lindberg, 2012, Applying the
RE-AIM framework to evaluate two implementation strategies used to introduce a tool for lifestyle intervention in Swedish primary health care: Health promotion international, v. 27, p. 167-176.
Dent, E. B., and S. G. Goldberg, 1999, Challenging 'Resistance to Change': Journal of Applied Behavioral Science, v. 35, p. 25-41.
Diamond, M. A., 2013, Repetition and the Compulsion to Repeat: Psychodynamic Challenges in Organizational Learning and Change: Administration & Society, v. 45, p. 499-521.
Durkheim, E., 2004, Självmordet: Lund, Argos Förlags AB. Ellström, P.-E. K., H, 2009, Mot ett förändrat ledarskap?: Lund, Studentlitteratur. Godfrey, M. M., 2013, Improvement capability at the front lines of healthcare : helping
through leading and coaching: Jönköping, School of Health Sciences. Godfrey, M. M., B. Andersson‐Gare, E. C. Nelson, M. Nilsson, and G. Ahlstrom, 2014,
Coaching interprofessional health care improvement teams: the coachee, the coach and the leader perspectives: Journal of nursing management, v. 22, p. 452-464.
Godfrey, M. M., E. C. Nelson, J. H. Wasson, J. J. Mohr, and P. B. Batalden, 2003, Microsystems in health care: Part 3. Planning patient-centered services: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 159-170.
Grimshaw, J., R. Thomas, G. MacLennan, C. Fraser, C. Ramsay, L. Vale, P. Whitty, M. Eccles, L. Matowe, and L. Shirran, 2004, Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies.
Halvorsen, K., 1992, Samhällsvetenskaplig metod: Lund, Studentlitteratur AB. Huber, T. P., M. M. Godfrey, E. C. Nelson, J. J. Mohr, C. Campbell, and P. B. Batalden,
2003, Microsystems in health care: Part 8. Developing people and improving work life: what front-line staff told us: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 512-522.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, www.ivo.se. Jacobsen, D. I., 2005, Organisationsförändringar och förändringsledarskap, Lund,
Studentlitteratur. Kardakis, T., L. Sundberg, M. E. Nyström, R. Garvare, and L. Weinehall, 2011,
Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso-och sjukvården–En litteraturöversikt.
52
Nelson, E. C., P. B. Batalden, K. Homa, M. M. Godfrey, C. Campbell, L. A. Headrick, T. P. Huber, J. J. Mohr, and J. H. Wasson, 2003, Microsystems in health care: Part 2. Creating a rich information environment: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 5-15.
Nelson, E. C., P. B. Batalden, J. J. Mohr, M. M. Godfrey, L. A. Headrick, and J. H. Wasson, 2002, Microsystems in health care: Part 1. Learning from highperforming front-line clinical units: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 28, p. 472-493.
Repstad, K., 2007, Närhet och distans: Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap.: Lund, Studentlitteratur AB.
Wasson, J. H., M. M. Godfrey, E. Nelson, J. J. Mohr, and P. B. Batalden, 2003, Microsystems in health care: Part 4. Planning patient-centered care: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 227-237.
Yin, K. R., 1994, Fallstudier: Lund, Studentlitteratur.
53
Bilaga 1: Intervjuschema - ledare
• Hur länge har du arbetat i organisationen och hur länge har du arbetat med det du gör idag? Om du har haft andra tjänster innan i organisationen, vad har du arbetat med då?
• Hur många medarbetare ingår i din arbetsgrupp? • Vem är din närmaste chef? • Vilket år är du född? • Vad har du för utbildning?
Följsamhet
• Hur väl känner du till organisationens rutiner och riktlinjer? • Följer man organisationens riktlinjer och rutiner rent generellt, vad är din åsikt om
detta? • Hur ser du på din egen följsamhet av organisationens rutiner och riktlinjer?
Arbetsgång inklusive kommunikation
• Hur ofta förs det in nya riktlinjer och rutiner? • Kan du beskriva hur det går till när nya rutiner och riktlinjer införs.
Agerande
• Kan du beskriva hur du själv och dina medarbetare gör när nya rutiner och riktlinjer införs. Vad är er attityd och varför tror du att ni gör som ni gör? Förväntningar
• Kan du beskriva hur dina förväntningar ser ut på dig och dina medarbetare när nya rutiner och riktlinjer införs? Ansvar
• Hur du ser på ditt och dina medarbetares ansvar när nya rutiner och riktlinjer införs?
• Vad är dina tankar kring vems ansvar det är om rutinerna och riktlinjerna inte följs?
54
Bilaga 2: Intervjuschema - medarbetare
• Hur länge har du arbetat i organisationen och hur länge har du arbetat med det du gör idag? Om du har haft andra tjänster innan i organisationen, vad har du arbetat med då?
• Vilket år är du född? • Vad har du för utbildning?
Följsamhet
• Hur väl känner du till organisationens rutiner och riktlinjer? • Följer man organisationens riktlinjer och rutiner rent generellt, vad är din åsikt om
detta? • Hur ser du på din egen följsamhet av organisationens rutiner och riktlinjer?
Arbetsgång inklusive kommunikation
• Hur ofta förs det in nya riktlinjer och rutiner? • Kan du beskriva hur det går till när nya rutiner och riktlinjer införs.
Agerande
• Kan du beskriva hur ledaren, du själv och dina kollegor gör när nya rutiner och riktlinjer införs. Vad är er attityd och varför tror du att ni gör som ni gör? Förväntningar
• Kan du beskriva hur dina förväntningar ser ut på dig, dina kollegor och på ledaren när nya rutiner och riktlinjer införs? Ansvar
• Hur du ser på ditt, dina kollegors och på ledarens ansvar när nya rutiner och riktlinjer införs?
• Vad är dina tankar kring vems ansvar det är om rutinerna och riktlinjerna inte följs?