Download - II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Antiagregación en Atención Primaria- Fco. Javier Sánchez
DOBLE ANTIAGREGACIÓN DESPUÉS DE STENT
BMJ 2015; 350:h1618
META-ANALISIS: 10 RCT, N= 32.287 -Stent liberador de fármaco-
RESULTADOS: Comparado con 12meses: DAPT < 12 MESES:
Menos sangrados. {OR: 0.58 (95% confidence interval 0.36 to 0.92); P=0.02}
No difs. en isquemias o trombosis
DAPT > 12 MESES: ✦ OR para IAM: 0.53 (0.42 to 0.66); P<0.001
✦ OR para stent thrombosis 0.33 (0.21 to 0.51); P<0.001
✦ OR: HEMORRAGIAS 1.62 (1.26 to 2.09); P<0.001
✦ NO DIFS. EN MORTALIDAD CV.
✦ OR MORTALIDAD GLOBAL: 1.30 (1.02 to 1.66); P=0.03
Utilizar aspirina (75-162mg/dia como estrategia de prevención primaria en los diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo cardiovascular elevado, incluyendo aquellos > 40 años o que tienen otros factores de riesgo(Historia familiar de ECV, HTA, Tabaco, dislipemia o albuminuria)
NIVEL DE EVIDENCIA A
Considerar aspirina (75-162mg/dia) como estrategia de prevención primaria en diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo CV> 10% a los 10 años. Esto incluye a la mayoría de hombres >50 años o mujeres >60 que tienen al menos un FRCV mayor adicional (historia familiar de Enf CV, HTA, Dislipidemia o albuminuria
NIVEL DE EVIDENCIA C
Dos recientes ensayos de aspirina en diabéticos no
consiguieron reducir significativamente los objetivos
en Enf CV, despertando nuevas preguntas sobre la
eficacia de aspirina en prevención primaria en
diabéticos.
JPAD:
JAMA 2008 y
POPADAD: BMJ 2008
CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS
NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA
AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA
OBJETIVO: DISMINUIR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Se finalizó antes de tiempo por: ► dif. significativa en riesgo de iam► las difs en mortalidad cv > año 2000► la aspirina se prescribió al 85% de los
sujetos
1º ensayo randomizado de aspirina en prevención primaria
CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS
NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA
AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA
1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV
EN CONCLUSIÓN, HEMOS MOSTRADO QUE LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE
NO HAN TENIDO UN INFARTO TIENEN SIMILAR RIESGO QUE LOS NO DIABÉTICOS CON
INFARTO PREVIO………. SUGIERE QUE TODAS LAS PERSONAS CON DIABETES DEBERÍAN
SER TRATADOS COMO SI TUVIERAN ENF. CORONARIA ESTABLECIDA.
N Engl J Med 1998;339:229-34
N Engl J Med 1998;339:229-34
NO ENCONTRAR DIFERENCIAS EN LA RELACIÓN DE RIESGOS¿QUIERE DECIR QUE TIENEN EL MISMO RIESGO?
CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS
NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA
AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA
GUIAS CLINICAS: ADA 2003INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª
1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV
2007: RECOMENDACIONESADA - AHA
En EUROPA hay GRADIENTE NORTE-SUR EN LAS TASAS DE IAM
Riesgo de IAM en DIABETICOS: ESPAÑA : 0,33 (0,27-0,41)
U.K: 0,42 (0,33-0,54)
Finlandia: 0,69 (0,54-
0,88)
LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEBERÁN ADAPTARSE A CADA PAÍS O REGIÓN
Cano JF. DIABETES CARE 2010;33:2004-2009
RIESGO DETROMBOSIS
RIESGO DE SANGRADO
El balance entre prevención de trombosis y riesgo de sangrado depende del riesgo absoluto hemorrágico y trombótico del
paciente
BALANCE BENEFICIO - RIESGO
EDAD: a los 60 años: 1/1000, a los 85: 5/1000
Hª de enf. GI: dispepsia, ulcera y ulcera complicada
Uso simultáneo de AINE, o ISRS (estudio 2006: el 13% de personas antiagregadas tomaban AINE)
Coagulopatías
LA Asociación de IBP disminuye el riesgo de sangrado GI
ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO
C. Sostres, C.J. Gargallo / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 141–151
ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO
CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS
NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA
AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA
GUIAS CLINICAS: ADA 2003INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª
1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV
2009: META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA
2007: RECOMENDACIONESADA - AHA
ATT Collaboration (Lancet, 2009):• Meta-analisis: 6 ensayos clínicos. Prevención primaria.
95.000 personas) • RESULTADOS:
1. IAM NO MORTAL: reducción proporcional del riesgo (RRR): 12%
(0,51% con AAS vs 0,57% controles / año, p=0,001).
2. NO DISMINUCIÓN DE ICTUS NI MORTALIDAD C.VASCULAR
3. AUMENTO DE HEMORRAGIAS EXTRACRANEALES
• CONCLUSIÓN: en prevención primaria la aspirina tiene un valor neto incierto en la reducción de eventos vasculares frente al aumento de hemorragias mayores
NECESITA SER VALORADO CON PRECAUCIÓN
META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA
META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA
Archives of Internal Medicine 2012:
Meta-analisis 9 ensayos clínicos prevención primaria >100.000 personas seguimiento promedio: 6 años
RESULTADOS:
AAS reduce el total de eventos CV en un 10% (NNT: 120)
No reducción de MORTALIDAD CV ni por CANCER
MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIAS (NND: 73)
CONCLUSIONES: el uso rutinario de AAS para la prevención primaria no está justificado
Se precisan más estudios
Se justifica la reevaluación de las actuales guías
META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA
Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216
(Archives of Internal Medicine 2012)
9 ensayos de prevencion secundaria: 9969 personas31 ensayos prevencion primaria o CI estable: 11701 personas
CONCLUSIONES:TODOS estudios de subgrupos de análisis.
Baja calidad de evidenciaEn personas con IRC el tratamiento los beneficios de añadir
antiagregantes son inciertos y potencialmente menores que el riesgo de sangrado
PREVENCION PRIMARIA GRUPOS DE ESPECIAL RIESGO CV
INSUF. RENAL CRÓNICA
AÚN HAY MÁS
JPPP 2014 ENSAYO CLÍNICO:OBJETIVO:
conocer si 100 mg aspirina reduce el nº de eventos CV en 14464 japoneses 60 - 85 años con HTA DM o DL.
Randomizado y abierto de 2005- 2007 Reclutamiento en clínicas de atención primaria. Finalizó 2012
RESULTADOS:
NO se encontró beneficio en morbi-mortalidad CV.
Reducción significativa de IAM no mortal y de AIT
Aumento de hemorragias severas.
ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA
ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CON ASPIRINA 100MG/DIA
INDIVIDUOS SIN ENF CV
Nº SUJETOS EDAD Y FR OBJETIVO PRINCIPAL
SEGUIMIENTOINICIO/FIN
ARRIVE ~ 12,000 No known CVD Without diabetes
Men > 55 y with 2-4 RFs Women > 60 y with > 3 RFs
Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death
~ 5 years Event driven
ASPREE ~ 15,000 No overt CVD
Men and women > 70 y Multiple RFs
Major adverse CV events and dementia
~ 5 years
ASCEND
(REINO UNIDO)
15,480 Type I and II diabetes No overt CVD
Men and women > 40 y With diabetes
Nonfatal MI Nonfatal stroke* CV death
~ 7.5 years Start 2005 End ~ 2017
ACCEPT-D
(ITALIA)
5,170 Type I and II diabetes on, or eligible for, statin therapy No overt CVD
Men and women > 50 y With diabetes on statin therapy
Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death Hospital admission for CV cause
Event driven
ENVIS ~ 600 No overt CVD Normal cognitive function
Men and women > 70 y Multiple RFs
Brain lesions at magnetic resonance imaging
~ 3 years Start 2008
Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de
morir del corazón
SCORE : 20%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 14%RAR (reducción absoluta de riesgo): 7%, 1/RAR (%): 1/7=14,3NNT= Hay que tratar a 14.3 pacientes para prevenir un evento
RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO
RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de morir del
corazón
SCORE : 1%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 0,7%RAR (reducción absoluta de riesgo): 0,3%, 1/RAR (%): 1/0,3=333,3NNT= Hay que tratar a 333,3 pacientes para prevenir un evento
Su probabilidad de seguir sana es del 99% y con este tratamiento subirá al 99.3%
LA IMPORTANCIA DEL ENCUADRE
Su riesgo de morir del corazón es del 1% y con este tratamiento lo vamos a reducir al
0.7%
CONCLUSIONES I
1. LOS BENEFICIOS DE ASPIRINA EN PREVENCIÓN CV
DEPENDEN DEL NIVEL INICIAL DE RIESGO.
(LOS ESPAÑOLES TIENEN RIESGO
CV BAJO)
2.EN PREVENCIÓN PRIMARIA, ASPIRINA NO
DISMINUYE LA MORTALIDAD CV Y EL AUMENTO DE
HEMORRAGIAS NEUTRALIZA LA DISMINUCIÓN DE
IAM.
3.EXISTE DISCREPANCIA ENTRE LAS
RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS
CONCLUSIONES II
1. CON LA EVIDENCIA ACTUAL NO SE PUEDE
RECOMENDAR ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA
CARDIOVASCULAR.
2. ESTÁN EN MARCHA ENSAYOS CLÍNICOS QUE PODRÁN
ACLARAR SI LA ASPIRINA TIENE UN LUGAR NÍTIDO EN LA
PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR.
3. REFLEXIONAR SOBRE LOS RIESGOS DE PREVENIR
ENFERMEDADES CON FÁRMACOS CUYOS EFECTOS
SECUNDARIOS PUEDEN PRODUCIR GRAVES DAÑOS PARA
LA SALUD.
A VUELTAS CON LA ASPIRINA
o cómo hacer que un sano tome pastillas el resto de su vida para no enfermar