LA GESTIONE INTEGRATA
il punto di vista del microbiologo
Cristina Giraldi
II SESSIONE
FOCUS ON:
INFEZIONI RICORRENTI IN UROLOGIA,
UN PROBLEMA SPINOSO
Sede anatomica di infezione
Grado di severità della infezione
Presenza di fattori di rischio
Evidenze microbiologiche
classificazione delle infezioni delle vie urinarie (IVU)
PERCORSO DIAGNOSTICO IVU anno 2008 revisione 2015
classificazione delle IVU sede
■ Prostata prostatite
■ Epididimo orchite,
epididimite
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Sangue urosepsi
classificazione delle IVU sede
■ Prostata prostatite
■ Epididimo orchiti,
epididimiti
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Sangue sepsi
URETRITI
etiologia
COMUNI
• Neisseria gonorrhoeae (NG)
Non NG
• Chlamydia trachomatis (22,3%)
• Mycoplasma genitalium (12,5%)
• Trichomonas vaginalis (2,5%)
Ruolo incerto
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis
• Gardnerella vaginalis
URETRITE diagnosi microbiologica
CAMPIONI
Urine primo getto Tampone uretrale
• striscio uretrale
• centrifugato 1° getto di urine (10ml)
microscopia
• N.gonorrhoeae
• M.hominis e U.urealyticum
• C.albicans coltura
• C.trachomatis
• N.gonorrhoeae
• M. genitalium
• Herpes simplex
test
molecolari
classificazione delle IVU sede
■ Prostata prostatite
■ Epididimo orchiti,
epididimiti
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Sangue sepsi
SEVERITÀ Grado di severità della infezione *
SINTOMI nessuno
Locali (disuria, frequenza,
urgenza, dolore, tenesmo)
+
Generali (febbre, dolore al
fianco, nausea, vomito)
Risposta sistemica (febbre, brividi, insuff. circolatoria)
MOFS
DIAGNOSI Batteriuria
asintomatica Cistite -1 Pielonefrite 2 Pielonefrite 3 Sepsi 4 Sepsi 5 Sepsi 6
INDAGINI Stick urine +
urinocoltura - ABG
Stick urine + urinocoltura - ABG Ecografia renale -RX -TAC
Stick urine + urinocoltura - ABG Ecografia renale -TAC
Pielonefrite
3
Pielonefrite
2
Cistite
1
Batteriuria
asintomatica
Sepsi
4
Sepsi
5
Sepsi
6
emocolture
Classificazione delle IVU
Grado di severità della infezione
ed evidenze microbiologiche
Grado di severità
1 Basso 4 SIRS
2 Moderato 5 Disfunzione d’organo
3 Severo 6 Insufficienza d’organo
Stick urinario
metodo di screening rapido e poco costoso
• Peso specifico
• pH
• ematuria
• Proteinuria
• Glucosuria
• Chetonuria
• Presenza di bilirubina e urobilinogeno
• Presenza di esterasi leucocitaria e nitriti
Efficacia
• Sensibilità (45-60%)
• Specificità (85-98%).
SCREENING DELLE URINE
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4
Stick urinario
metodo di screening rapido e poco costoso
• Peso specifico
• pH
• ematuria
• Proteinuria
• Glucosuria
• Chetonuria
• Presenza di bilirubina e urobilinogeno
• Presenza di esterasi leucocitaria e nitriti
Efficacia
• Sensibilità (45-60%)
• Specificità (85-98%).
SCREENING DELLE URINE
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4
Urine screening using different infection associated
marker combinations
CONCLUSIONI METANALISI
Utile nella pratica familiare per escludere la presenza di IVU (N/L neg)
ma…..
da solo non è utile perchè in alcune IVU è necessario confermare il risultato con
l’urinocoltura
Urinocoltura
raccolta dopo 4 ore dall’ultima minzione
Semina del campione con ansa calibrata da 1 μl
Una colonia batterica corrisponde a 103 cfu/mL
Il terreno supporta la crescita dei patogeni e contaminanti dell'urina, utile
all’ isolamento e alla contare i batteri nell'urina
CLED Agar
terreno di coltura differenziale
Carica microbica
Semina con ansa da 1 μl Carica batterica: 3x 103 UFC/mL
Semina con ansa da 1 μl Carica batterica: 5x104 UFC/mL
Carica microbica
Flora polimicrobica
Semina con ansa da 1 μl
Crescita confluente – Impossibile
contare colonie
Carica batterica >106 UFC/mL
ANTIBIOGRAMMA
MIC: la più bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita microbica dopo 18-24 h
0.012 0.5 1 2 4 8 16 32 64 g/ml
diluizione in brodo
MIC
E TEST S. AUTOMATICI
carica microbica
uropatogeni in MIU
carica batterica
clinicamente rilevanti
≥103 o ≥104 UFC/mL cistiti acute non complicate
≥104 UFC/mL pielonefriti acute non complicate
≥104 o ≥105 UFC/mL IVU complicate
≥104 UFC/mL urine da catetere a permanenza
da mitto intermedio: MIU
microorganismi di provenienza fecale
Escherichia coli
80% comunitario
40% nosocomiale
IVU - Eziologia
IVU
Principali agenti eziologici
80
7
4
6
3
40
3
25
11
16
5
E.coli
S.saprophyticus
KES +P.aeruginosa
P.mirabilis
E.faecalis
Candida
pz nosocomiali
pz ambulatoriali
65
20
5
7
3
0
42
22
14
11
1
10
E.coli
Enterobatteri
P.aeruginosa +Acinetobacter
Enterococcusspp.
S.saprophyticus
Candida spp.
Microbiologia - A.O. Cosenza gen 2014 – giu 2017 n.2575 isolati
% pz nosocomiali
% pz ambulatoriali
CDI 2012
24
46
32
40 38 42
10 14
26 27
45
9
31
15
27 23
29
7
16
9 8
24
K.pneumoniae
IVU: pattern di R Microbiologia - A.O. Cosenza
gen 2014 – giu 2017
2
34
12
22 16
39
13
0 0
11
0
25
8
15 11
34
13
0 0 6
E.coli
pz ospedalieri pz ambulatoriali
Batteriuria asintomatica
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4
Stick urinario
categorie più colpite %
■ donne sane premenopausa 1-5
■ donne anziane sane 4-19
■ donne in gravidanza 2-10
■ diabetici 0,7-27
■ donne anziane istituzionalizzate 15-50
■ pz con lesioni del midollo spinale 23-89
Situazioni cliniche urinocoltura terapia
Soggetti che debbano essere sottoposti ad interventi genito-urinari
SI SI
Pazienti neutropenici o trapiantati di rene SI SI
Donne gravide (12-16 SG) SI ?
Donne e nei giovani maschi senza fattori di rischio identificati
NO NO
Soggetti sani con UTI ricorrenti NO NO
Pazienti con fattori di rischio identificati • Donne in postmenopausa • Anziani istituzionalizzati • Pazienti con disfunzione e/o ricostruzione del tratto
urinario inferiore, • Pazienti con cateteri urinari
NO NO
batteriuria asintomatica
management microbiologico e clinico
Batteriuria asintomatica
diagnosi
carica significativa
donna uomo
> 105 cfu/ml
due urinocolture
distanziate di 24 h unica urinocoltura
IVU non complicate
infezioni acute del basso ed alto apparato
urinario maschie e femminile in soggetti
altrimenti sani
cistiti e pielonefriti
IVU non complicate
decorso
ACUTO
CRONICO (RICORRENTE)
Singolo episodio di infezione urinaria, spesso asintomatico, la cui prognosi è favorevole
Due o più episodi di IVU non complicate negli ultimi 6 mesi o ≥3 episodi nel corso degli ultimi 12 mesi
IVU non complicate cistite acuta
antibioticoterapia empirica
Se L/N positivo
ma………… ■ Sospetto di pielonefrite
■ Sintomi persistenti o ripresa della sintomatologia entro 2 - 4 settimane
■ Sintomi atipici ed inusuali
■ Gravidanza
■ Maschi con sospetta IVU
eseguire urinocoltura
IVU non complicate cistite e pielonefrite acuta
urinocoltura Follow up
urinocoltura
NO in pz asintomatici post-
trattamento ad eccezione delle donne in gravidanza
SI in pz senza miglioramento clinico, o ricadute entro 2 settimane, dopo il trattamento
un solo uropatogeno isolato:
≥ 104 cfu/mL (cistite e pielonefrite) o
≥ 103 cfu/mL (cistite ♀ 14-30 anni)
due uropatogeni isolati:
per ogni isolato ≥ 105 cfu/mL
IVU non complicate cistite cronica ricorrente
alta prevalenza (20-30%) in giovani donne sane
impatto sulla qualità di vita
alti costi di management
scarsa efficacia terapeutica
rischio di terapie non appropriate
emergenza ceppi MDR
diagnosi
urinocolture
ripetute
≥103 cfu/mL
in MIU
IVU non complicate cistite cronica ricorrente
Terapia mirata
Urinocoltura
negativa a 1-2
settimane da
fine terapia
Strategie
profilattiche
IVU complicate batteriuria significativa
IVU associata a ≥ 1 fattori predisponenti
(anormalità del tratto genito-urinario, funzionale o anatomica, o a presenza di comorbilità)
un solo uropatogeno isolato:
≥ 104 cfu/mL
due uropatogeni isolati:
per ogni isolato ≥ 105 cfu/mL
riconfermata con un’altra urinocoltura IVU catetere associato (CA-IVU)
in pz con segni /sintomi clinici suggestivi di IVU e piuria
Percorso diagnosti IVU – AMCLI 2008 Al Mohajer M, et al, Curr Infect Dis Rep 2013;15:116-123
Nicolle LE, et al, Antimicrob Res Infect Contr 2014;3:23-30 Tenke P, et al, Curr Opin Infect Dis 2014;27:102-7 Hooton TM, et al, Clin Infect Dis 2010;50:625-63
IVU catetere associato (CA-IVU)
■ frequente infezione nosocomiale (40%-45%)
■ correla con il tempo di cateterizzazione
giorni di mantenimento CA
% rischio di CA-IVU stimato
per ogni giorno 3-10
> 6 giorni 5-7
IVU catetere associato (CA-IVU) patogenesi
dispersione
delle cellule
adesione bb
alla superficie
del catetere
aggregazione
e legame
irreversibile
stratificazione
degli aggregati
bb (maturazione)
massimo
spessore
(>100 μm)
Biofilm
Biofilm maturo entro 2 settimane
■ resistenti agli antibiotici
■ evasione alla risposta immune dell’ospite
■ mantenimento dell’infezione (cronicità)
■ infettano siti adiacenti e a distanza
EMOCOLTURA
Numero
• 2 - 3 set (anaerobi + aerobi)
• Maggiore possibilità di isolare il microrganismo responsabile della sepsi
• DD tra vera batteriemia e contaminazione
Tempo del prelievo
• Alla comparsa della febbre
• Prima di iniziare la terapia antibiotica o prima di una nuova somministrazione
• 2-3 set raccolti nell’arco di 5-10’
• ECCEZIONI:
• Endocarditi subacute (batteriemia continua), 2-3 set a distanza di 30-60’. Se negativi entro le 24h, ripetere campionatura
• Sepsi CVC correlate prelievo simultaneo sangue periferico e CVC
Volume di sangue
• 20-30 ml sangue venoso
• Nessuna differenza tra prelievo venoso e arterioso
• Non si esegue da CVC
0 20 40 60 80 100
Terapia Intensiva
Malattie Infettive
Ematologia
Geriatria
Nefrologia
Medicina Generale
% tasso emocolture singole
0 5 10 15 20
Terapia Intensiva
Malattie Infettive
Ematologia
Geriatria
Nefrologia
Medicina Generale
% tasso emocolture contaminate
The preanalytical optimization of blood cultures: critical role of the microbiology laboratory
Mauro M.V., Dodaro S., Perugini D., Greco F., Tenuta R Varisano L., La Vergata L., Giraldi C.
Microbiology and Virology Department, «SS Annunziata Hospital», Cosenza - Italy
XLV CONGRESSO NAZIONALE – RIMINI 2016
NON CONFORMITÀ
Emocolture % isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2014 – giu 2017
S.aureus
12%
CoNS
45%
Streptococchi
4%
Enterococchi
6%
Acinetobacter
2%
Pseudomonas
4%
E.coli
12%
K.pneumoniae
4%
altri Gram neg
7%
Anaerobi
2%
Candida sp.
2%
Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia 7 giorni
Paziente con
batteriemia/sepsi
Microscopia
a fresco e Gram
TERAPIA
EMPIRICA
Comunicazione:
batteri Gram +
o Gram – o lieviti
(20 min)
incubazione
dopo 24-36 h
emocoltura +
Identificazione MS (35 min)
ABG diretto (6-8h)
ID e ABG molecolare
(90 min)
Referto
preliminare
sub coltura, ID e ABG
tradizionali (48-72h)
Referto
definitivo
E. coli
18%
CoN
18%
Miceti
10% S. aureus
9%
K. pneumoniae
8%
E. faecalis
7%
P. aeruginosa
7%
P.mirabilis
4%
A. baumannii
4%
E.faecium
3%
Enterobacter
2%
Streptococcus
2% Providencia
1%
Anaerobi
1%
M. tuberculosis
1%
Citrobacter
1%
M. morganii
1% Serratia
1%
% MICROORGANISMI ISOLATI *
(*): TOTALE MICROORGANISMI ISOLATI N.3.579
85
20
21
90
32
25
85
23
49
100
38
40
100
38
41
A.baumannii R -
Carba
P.aeruginosa R-
Carba
K.pneumoniae CP-
ESBL
Microbiologia - AO Cosenza andamento temporale resistenze (%)
anni 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Priorità 1: CRITICA
(*) Colistina R 8% *
22
35
100
42
35
50
13
31
100
13
35
75
29
34
4
100
H.influenzae R-Amp
MRSA
E. faecalis VRE
Campylobacter R-Chino
Microbiologia - AO Cosenza andamento temporale resistenze (%)
anni 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Priorità 2: ALTA
Priorità 3: MEDIA
63
51 53 55,9
34 33,5 30,3 22,5
8,1
cefalosporine 3° gen.(ESBL)
aminoglicosidi carbapenemi (KPC)
K.pneumoniae
Cosenza Italia Europa
30 22
49
30,1
20,2
44,4
13,1 10,4
22,8
cefalosporine 3° gen.(ESBL)
aminoglicosidi fluorochinoloni
E.coli
Cosenza Italia Europa
% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
41 40 40
34 29,5
21,7 17,2
23
18,1
13,3 13,3 17,8
piperacillina -tazobactam
ceftazidime aminoglicosidi carbapenemi (KPC)
P.aeruginosa
Cosenza Italia Europa
100 78,3
0
carbapenemi
Acinetobacter spp.
Cosenza Italia Europa
nr
% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
40 34,1
16,8
meticillina (MRSA)
S.aureus
Cosenza Italia Europa
0,5
11,2
8,3
glicopeptidi (VRE)
E.faecium
Cosenza Italia Europa
% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
PROSTATITE
classificazione
Cla
sse
III
Cla
sse
IV
Cla
sse
II
Cla
sse
I
prostatiti
batteriche
acute
prostatiti
batteriche
croniche dolore
pelvico
cronico/
prostatite
cronica (non
batterica)
prostatite
asintomatica
NIH Consensus Definition and Classification of prostatitis John N. Krieger, MD; Leroy Nyberg, Jr, PhD, MD; J. Curtis Nickel, MD
JAMA. 1999;282(3):236-237.
Epidemioloy of prostatitis
Krieger J.N. et al, Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Suppl 1): S85-S90
bassa prevalenza 5-13%
Prostatiti infettive
fattori di rischio
Immunocompromised or prostate manipulation
High-risk sexual behavior or history of sexually transmitted diseases
Genitourinary infections
Benign prostatic hypertrophy
Prostatiti infettive
etiologia
Aetiologically recognised
pathogens*
• E. coli (> 50% of cases)
• Klebsiella sp.
• Proteus mirabilis
• Enterococcus faecalis
• Pseudomonas aeruginosa
Organisms of debatable
significance
• Staphylococci
• Streptococci
• Corynebacterium sp.
• C. trachomatis
• U. urealyticum
• M. hominis
*Adapted from Weidner et al. and Schneider et al.
Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with
nonbacterial chronic prostatitis. Andrologia 2003;35:263–5
SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE
Clinical recommendation Evidence
rating Comments
Prostatic massage should be avoided in patients suspected of having acute bacterial prostatitis
C Expert consensus
Midstream urine culture should be used to guide antibiotic therapy for acute bacterial prostatitis
C Prospective cohort study,
retrospective cohort study
Blood cultures are indicated in patients with a body temperature greater ≥38°C, a possible hematogenous source of infection (e.g., endocarditis with S.aureus), or complicated infections (e.g., sepsis), and in patients who are immunocompromised
C Prospective cohort study,
Prostate-specific antigen testing is not indicated in the evaluation of acute bacterial prostatitis
C Prospective cohort study,
Fevers that persist for longer than 36 hours should be evaluated with imaging to rule out prostatic abscess
C Expert opinion
Acute bacterial prostatitis occurring after a transrectal prostate biopsy should be treated with broad-spectrum antibiotics to cover fluoroquinolone resistant bacteria and extended spectrum beta-lactamase–producing Escherichia coli.
C Multiple retrospective cohort studies and one
prospective cohort study
C = consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series
Timothy J. Coker and Daniel M. Dierfeldt AFP, 2016; 93(2),115-120
Microbiologia - A.O. Cosenza gen 2016 – ago 2017
66
14
30
negativi positivi
test Stamey
n.110 campioni
SU SP
SU: secreto uretrale SP: secreto prostatico
15
7
4
2 2 2 1 1
n.30 isolati EPS e VB3 (prostatiti)
Altre indagini di laboratorio
■ Spermiocoltura
■ PSA o non raccomandato nella diagnosi
o elevato nelle prostatiti o altre infezioni urogenitali
o si normalizza entro 4-6 settimane dopo
antibiotico-terapia nel 50% dei pz
o non raccomandata
o spesso richiesta come parte del programma indagine di un'infezione
generalizzata maschile accessoria
EPIDIDIMITE ACUTA
Urinocoltura MIU
Pz <40 aa Pz >40 aa
tampone uretrale e/o urine primo mitto
• Esame microscopico e coltura per germi comuni • Ricerca C. trachomatis e N. gonorrhoeae
Percorso Diagnostico EPIDIDIMITE XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015
Percorso Diagnostico EPIDIDIMITE XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015
EPIDIDIMITE CRONICA
Epididimite tubercolare
agoaspirato o biopsia
Microscopia
coltura e DNA MTC