KUISIONERPERILAKU CUCI TANGAN SISWA/ITK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL TEGALSARI

Tim Dokter MudaIlmu Kesehatan Masyarakat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADAJOGJAKARTA 2015

Jogjakarta, Januari 2015Kepada Yth.Bapak/Ibu Orang tua muridTK Aisyiah Bustanul AthfalTegalsari, Jogjakarta

Dengan hormat, Sehubungan dengan penugasan dokter muda Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada di TK Aisyiyah Bustanul Athfal, Tegalsari, maka melalui surat kami memohon kesediaan Bapak/Ibu orang tua murid TK Aisyiyah Bustanul Athfal untuk mengisi kuisioner terkait kebiasaan mencuci tangan anak. Bersama surat ini, kami lampirkan pula lembar kuisioner. Kuisioner terdiri dari pertanyaan yang tidak dinilai benar atau salah. Identitas dan hasil kuisioner akan dirahasiakan dan digunakan sebagai penilaian terhadap implementasi mencuci tangan pada anak. Demikian hal ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu. Atas kesediaan dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Tim Dokter Muda Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UGM

A. Biodata Usia anak: tahunKelas:Jenis Kelamin: P / LAlamat:

B. KuisionerPilihlah salah satu pilihan di bawah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X) pada huruf di depannya. Tidak ada jawaban benar atau salah.

1. Apakah anak menggunakan sabun saat mencuci tangan?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

2. Apakah anak mencuci tangan setelah buang air?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

3. Apakah anak mencuci tangan sebelum makan?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

4. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain di luar?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

5. Apakah anak mencuci tangan setelah batuk dan bersin?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

6. Apakah anak pernah mengalami diare dalam waktu setahun ke belakang?a. > 2 kalib. 1 2 kalic. Tidak pernah

7. Apakah diare sembuh sendiri tanpa diberi intervensi apapun?a. Sembuh sendirib. Sembuh dengan pengobatan di rumahc. Sembuh dengan pengobatan di dokter

8. Apakah anak mendapatkan ASI Eksklusif (yaitu anak hanya diberi ASI sejak lahir hingga usia 6 bulan tanpa tambahan makanan lainnya) saat bayi?a. Yab. Tidak

9. Apakah anak mendapatkan susu formula saat bayi?a. Yab. Tidak

10. Apakah anak memiliki alergi?a. Ya, sebutkan_________________________ ___________________________________b. Tidak

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuisioner ini.Tim Dokter Muda IKM FK UGM