IMAGERIE DES TRAUMATISMES DU RACHIS
Dr Hamidou DEMEAncien interne des Hôpitaux
Module ostéo-articulaire 27/06/2015
OBJECTIFS
• Orienter les indications des examens d’imagerie
• Décrire les différents mécanismes lésionnels et les différentes lésions
observées lors d’un traumatisme du rachis cervical
• Décrire la classification de Magerl
PLAN
INTRODUCTION
RAPPELS
MÉCANISMES LÉSIONNELS
MÉTHODES D’EXPLORATION
RÉSULTATS
– TRAUMATISME RACHIS CERVICAL
– TRAUMATISME RACHIS DORSO-LOMBAIRE
CONCLUSION
INTRODUCTION- Fréquence
- Sujet jeune 20-40 ans
- Contexte de polytraumatisme d’ou de + en + TDM
- AVP (80%), chute, sport à risque
- Lésions osseuse et ligamentaire ++++
- Lésions neurologiques associées dans 10-25%
- Sujet âgé: parfois trauma spontané du fait d’un os pathologique sous jacent
INTRODUCTION
- Trauma isolé: rachis cervical
- Polytraumatisme: charnière cervico-thoracique et thoraco-lombaire++
RAPPELS
ANATOMIE UTILE
- Distinction :
• rachis cervical sous occipital ou haut (C0-C2)
• rachis bas (C3-C7)
- Mobilité rotatoire importante en C1-C2
- Flexion-extension surtout importante au niveau de C3-C4 à C6-C7, rotation bloquée en C3-C7
ANATOMIE UTILE
- Puissant
- Ligament vertébral commun
• Antérieur
• Postérieur
- ligament cervical postérieur
- Ligament jaune
- Ligament inter épineux
SYSTEME DISCOLIGAMENTAIRE
mobilité: assuré par disque et ligament post au sein duquel passe le cordon médullaire
ANATOMIE UTILE
- Rachis cervical bas: 2 interlignes articulaires à direction différente (uncus en avant à direction AP; apophyses articulaires en arrière à direction frontale)
- Orthogonalité entre ces 2 axes d’interligne antero-postérieur et frontale va verrouiller la rotation spontanée au niveau du rachis cervical bas
- Tandis que cette rotation existe spontanément entre C1 et C2
VERROUILLAGE DE LA ROTATION
MÉCANISMES LÉSIONNELS
Mécanismes lésionnels
• Hyperflexion-Distraction
Accident tableau de bord
Chute d’escalier
Distraction posterieure
Mécanismes lésionnels
HYPERFLEXION
• Avant : fracture tassement antérieur - listhésis - tear drop
• Arrière : écart inter épineux
Mécanismes lésionnels
HYPEREXTENSION
• Avant : listhésis
• Arrière : fracture des épineuses
Penser à des lésion médullaires
Mecanismes lesionnelsCOMPRESSION AXIALE
Associée ou non à une flexion ou extension
Mécanismes lésionnels
COMPRESSION
• Avant +++ : fracture éclatement ou burst fracture
Mécanismes lésionnels
ROTATION
• Dépend du pivot de rotation• Si corps vertébral luxation bi facettaire• Si articulaire luxation uni facettaire
• NB : association des mécanismes
• Rotation + compression fracture séparation des massifs antérieurs (FSMA)
METHODES D’EXPLORATION
RADIOGRAPHIE STANDARD
- Incontournable
- but est triple:
• Mettre en évidence une lésion osseuse
• Identifier le type de déplacement intervertébral
• Appréhender les lésions disco-ligamentaires.
RADIOGRAPHIE STANDARD- Rachis cervical: systématiquement 5 clichés : face, profil, ¾ D et G, Bouche ouverte
- Dynamiques: à distance de l’épisode aigu
- Dans la littérature:
• Sensibilité: 94%
• Spécificité: 96%
- Mais Patients à haut risque de lésion cervicale: sensibilité moins bonne (78 à 89%) donc passer à d’autre technique (TDM) si doute
- Rx normale: ne garanti pas l’intégrité du rachis
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
• Alignement
• Bone
• Cartilage
• Soft tissues
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)ETAGE CERVICAL
• Profil: Alignement
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
NORMAL ANORMAL
ligne coupe apophyse épineuse de C2
décalage important supérieur a 1mm
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)A: alignement
Diastasis avec décalage de l’arc postérieur de C1 en avant ou en arrière
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
Face BO
Profil
Niveau antérieur: décalage des somas en avant soit haut ou bas
Rechercher:-mobilisation des masses articulaires de C1- décalage entre corps odontoïde et massifs articulaires de C1
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
• B: bone (os)
Analyse sémiologique attentive de l’ensemble des signes osseuxNe pas se laisser par une lésion unique ou des lésions qui paraissent anodines, pouvant avoir d’important retentissement neurologique
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
• C: cartilage
Rechercher un diastasis si atteinte du ligament TransverseIci bascule de la dent de l’odontoïde p/r au segment antérieur de l’atlas avec diastasis évident
Normalement empilement des massif articulaires ici massif décalé + décalage du soma p/r CV au sous jacent
Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)
• S: parties molles
NORMAL:En haut < 7mmEn bas: < 21 mm adulte< 14 mm enfant
ANORMAL: épaississement
ETAGE DORSO-LOMBAIRE
- Clichés conventionnels: difficulté à étudier le niveau thoracique haut sur Rx standard
- Heureusement: lésions plutôt basses et jonction thoraco-lombaire bien étudiée
RADIOGRAPHIE STANDARD
Rx rachis dorsalRx rachis lombaire + charnière
GRILLE DE LECTURE DES RADIO RACHIS DORSO-LOMBAIRE
- Hauteur des corps vertébraux: égale
- Espaces intersomatiques: uniformes
- Continuité des plateaux supérieur et inférieur
- Distance inter épineuse: égale
- Lignes inter pédiculaires, interlamaires, interépineuses continues et harmonieuses (face)
TOMODENSITOMETRIE
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) • meilleur examen pour diagnostic des lésions osseuses.
• Bilan lésionnel: ostéo-articulaire précis
• Coupes axiales - Réformatagesmultiplanaires : coronal – sagittal
• Reconstruction en VR
Coupe foraminale Coupe discale
TDM
Etude suisseComparaison résultats de la radio p/r à la TDM
IRM
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
• Examen de référence pour les lésions des tissus mous (moelle épinière - structures disco-ligamentaires - espace pré vertébral).
• Indication majeure: rachis neurologique avec dissociation radio-clinique
T1 T2
1: corps vertébral; 2: disque3: moelle; 4: LCR
RESULTATS
TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL
RACHIS CERVICAL HAUT (C1C2)
RACHIS CERVICAL SUPERIEURC1 = ATLAS : fracture
• Compression simple
Fracture de Jefferson : Double trait de fracture arcs ant et post + luxation articulaire
(débord des masses latérales)
Stable si pas de rupture du ligament transverse
Pas de compression du névraxe car écartement des masses latérales bien visualise sur le reformatage coronal au scanner
FRACTURE DE C1
Cas 1: Décalage entre masse latérale gauche de C1et corps axis: modification articulation C1C2Petite lésion arc post sur le profilDéplacement unilatéral si ligament transverse pas atteint complètement
Cas 2: Décalage bilatéral des masses latérales de C1 p/r C2Anomalie parties molles + trait de Fx
NORMAL LUXATION
Luxation atloïdo-odontoïdienne :
Diastasis entre la face postérieur de C1 et la face antérieure de l’apophyse odontoïde
> 3mm chez l’adulte.
Si distance > 7mm = rupture complète du ligament transverse (tttchir)
RACHIS CERVICAL SUPERIEURC1-C2: LUXATIONS
RACHIS CERVICAL SUPERIEURLUXATION ROTATOIRE
Type 1: pivot = apophyse odontoïde; ligttransverse intact
Type 2: pivot = masse latérale
Luxation autour de la masse latérale avec recouvrement articulaire uni ou bilatérale
Diastasis entre masse latérale et odontoïde
RACHIS CERVICAL SUPERIEUR
C2 = AXIS : fracture
Flexion /Extension++
– Fracture de l’odontoïde – arrachement de la pointe – écart inter épineux- fracture
épineuse
– Si odontoïde intacte en cas extension Hangman fracture ou fracture « du
pendu » ou du bourreau (+ distraction/compression)
FRACTURE DE C2
Epaississement des parties mollesPerte des contours de l’anneau de Harris (correspond à la superposition des massifs articulaires de C2)Aspect de gros corps vertébral de C2 (fat C2) p/r corps de C3Augmentation ecart inter épineux
FRACTURE DE C2
Epaississement Parties molles
Rupture anneau de Harris
Fat C2 Augmentation écart inter épineux
FRACTURE DE C2
Diagnostic difficile parfois- Pas de déplacement- Parties molles normales- Intérêt d’une TDM
Fracture de l’apophyse odontoïde (Classification d’Anderson)+++
Stable
Instable
Instable
Extension : Fracture
oblique en bas et en
arrière (OBAR) avec
déplacement postérieur
classique.
Flexion :
Fracture
oblique en
bas et en
avant
(OBAV)
Fracture horizontale typique
Fracture de l’apophyse odontoïde
(Classification Roy-Camille :
direction trait de fracture)
Très instable
Moins instable
Très instable
FRACTURES DES PÉDICULES DE C2
Fracture du pendu « hangman fracture »
- Définition: spondylolisthésis de C2
- Mécanisme: hyperextension (pendaison)
- Stabilité: instable avec signe neurologique évident
- 3 types de gravité croissante
FRACTURES DES PEDICULES DE C2
Type 1: 65%
- Déplacement des soma (entre CV et arc post) < 3mm
- Stable
- Uniquement orthèse cervicale avant consolidation
FRACTURES DES PEDICULES DE C2
Type2: 28%
- Translation et angulation du corps de C2 (écartement plus important avec déplacement antérieur corps de C2)
- instable
FRACTURES DES PEDICULES DE C2
Type 3: 7%
- Véritable dislocation articulaire
- Bascule complète du corps de C2
- instable
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
COMPRESSION:
Faible compression
tassement corporéal antérieur, rare, stable
Fx comminutive ou burst fracture
C7++
Fragment neurotoxiqueApres rupture du ligt longitudinal post
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
COMPRESSION-FLEXION:
Tear drop fracture
C5++
- Instable
- Fragment osseux antérieur
- Trait corporéal sagittal
et rupture ligamentaire
RACHIS CERVICAL INFERIEURCOMPRESSION-FLEXION:
Tear drop fracture
Trait corporéal sagittal difficile à mettre en évidence sur les radio standard et svt à l’origine des lésion neuroTrait sagittal libére 2 fragments osseux qui peuvent entrainer les lésions neuro
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
Recul mur post >3mm sur Rx standard ou TDMSigne une lésion disco-ligamentaire instable et risque neurologique
RACHIS CERVICAL INFERIEURFLEXION DISTRACTION: décélération
brutale (coup du lapin)
ENTORSE BENIGNE
- compression discale antérieure
- Elongation du système ligamentaire postérieur
- Bilan radiologique normal
- Bénin
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
FLEXION DISTRACTION
ENTORSE GRAVE
- Lésion du ligament longitudinal postérieur
- Lésion instable
- 4 signe de gravité
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
FLEXION DISTRAFCTION
1: antélisthésis corporéal supérieur à 3.5 mm au dessus de C4 et supérieur à 2.5 mm en dessous
Explique décalage des articulaires post
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
FLEXION DISTRACTION
2. augmentation de l’espace interépineux
Normalement espace equidistant
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
FLEXION DISTRACTION
3. Angulation > 10°
Rupture ligne post des corps vertébraux Angle entre face post vertèbre et celle de la vertèbre sous jacente
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
FLEXION DISTRACTION
4. Incongruence articulaire
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
EXTENSION DISTRACTION
ENTORSE BENIGNE- Svtneuropraxie transitoire
- Rx normales
ENTORSE GRAVE- moins sévère que les entorses en flexion
- Bâillement corporéal antérieur
- Atteinte des parties molles
RACHIS CERVICAL INFERIEURLUXATIONS ROTATOIRES
LUXATION UNIFACETTAIRE
Face: alignement des épineusesIci non aligne
Profil: - Elargissement espaces inter épineux-Subluxation d’au moins 25%-Epineuses de plus petites taille du fait de la rotation
LUXATION ROTATOIRE
TDM reconstruction sagit-Luxation évidente-Décalage corporéal-Coté controlatéral: petite distraction du fait de la tension au niveau des éléments postérieurs- Signe du hamburger inversé sur les coupes axiales (américain)
LUXATION UNIFACETTAIRE
decalage Compression moelle Luxation unifacettaire
LUXATION BI ARTICULAIRES
- Trauma majeur (AVP)
- Mécanisme: hyperflexion majeure
- Lésions:
• Luxation massifs articulaires
• Rupture complexe ligt postérieur
• Atteinte du disque
• Rupture ligt longitudinal antérieur
LUXATION BI ARTICULAIRE
- Translation somatique > 50%
- Augmentation espace interépineux
- Diminution de l’espace intersomatique
- Atteinte des parties molles évidente
IRM: Section de moelle
TDM
LUXATION BI ARTICULAIRE
Lésion très grave ici avec luxation complète Lâchage des ligaments postérieurs
LESIONS DU RACHIS CERVICAL: PRESCRIPTION D’IMAGERIE
- Critères de la « National Emergency X-Radiography Utilisation Study » (NEXUS)
- Critères de la « Canadian Cervical SpineRule for radiography
- Protocole préconisé par l’« Eastern Association of Surgery of Trauma » (EAST): 4 groupes
GROUPE 1
(NEXUS)
GROUPE 2
Patient alerte, éveillé avec des douleurs cervicales
GROUPE 3
GROUPE 4
TRAUMATISME RACHIS DORSO - LOMBAIRE
EPIDEMIOLOGIE
60-70% des lésions entre T12 et L290% entre T11 et L4
STABILITE: 3 COLONNES
STABILITE: 3 COLONNES
BIOMECANIQUE
RACHIS THORACIQUECentre de gravité antérieurCompression anterieureLésion de traction postérieure
RACHIS LOMBAIRECentre de gravité postérieurCompression va réaligner le rachis (perte de la lordose)Fracture compression
RACHIS DORSO-LOMBAIRE
TASSEMENT CUNEIFORME (lombaire++)
- mécanisme: flexion
- Tassement antérieur
- Respect de la colonne
postérieure
Fx 1/3 antérieur sans lésion segment postérieur
RACHIS DORSO-LOMBAIRE
BURST FRACTURE
Mécanisme: compression axiale
- Tassement global CV
- Fx verticale de l’arc postérieur
- Augmentation distance inter pédiculaire
- Fragment intra canalaire
RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Elargisement espace inter épineuxIci niveau lombaire
TDM: important recul du mur postérieur IRM: compression médullaire
Fx comminutive avec atteinte du mur postérieur et fragment éjecter au niveau du canal médullaire
RACHIS DORSO-LOMBAIRE
FRACTURE DE CHANCE
- mécanisme: hyperflexion
- Lésion purement osseuse
- Instabilité++
Mr Chance Signe de la cupule++: Fx pédiculaire horizontale aboutissant à la formation d’une cupuleDifficile à repérer sur les coupes axiales au scanner
FRACTURE DE CHANCE
PROFIL: angle osseux, Fx vertèbreFX osseuse qui donne 2 petites cupules
Coupe axiale: Dc difficileSagittal++
Très instablesStabilisation chirurgicale obligatoire
RACHIS DORSO-LOMBAIRE
FRACTURE LUXATION
- Fx à haute énergie (polytraum)
- TDM clé du diagnostic
RACHIS DORSO - LOMBAIRE
• Etage stable
• Mécanisme : compression +++ associé flexion/extension/rotation
• Classification de Magerl: 3 types selon le mécanisme
TYPE A : Compression - Atteinte purement osseuse corporéale
A1 : fracture tassement
A2 : fracture séparation (fracture en diabolo)
A3 : fracture comminutive (burst)
TYPE B: Distraction antérieure ou postérieure - Atteinte osseuse et ligamentaire
(type chance)
B1 : flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire.
B2 : flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse.
B3 : distraction antérieure (hyper extension) avec cisaillement à travers le disque.
TYPE C : rotation - Atteinte osseuse et ligamentaire
C1 : type A avec composante rotatoire.
C2 : type B avec composante rotatoire.
C3 : trait oblique et cisaillement rotatoire.
CONCLUSION
- Connaître les mécanismes traumatiques
- En déduire les types lésionnels
- Connaître la sémiologie radiologique
- Recours de plus en plus obligatoire à la TDM
- Lésion médullaire: IRM++
MERCI DE VOTRE ATTENTION