PRİMER HİPERPARATİROİDİ’DE AYIRICI TANI
Dr. Cevher Akarsu
13.02.2015
Primer Hiperpara*roidi (PHPT)
• Görülme sıklığı:%0,1-0,3
• 65 yaş üzerindeki postmenapozal kadınlarda daha yaygın
• PHPT ayaktan hastalarda en sık hiperkalsemi nedeni
• Hastanede yatanlarda ise kanserlerden sonra ikinci hiperkalsemi nedeni
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 2
Etyoloji • PHPT’nin nedeni bilinmemektedir
• Düşük doz radyasyon
• Böbrek yetmezliği
• Lityum tedavisi
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 3
Klinik prezantasyon • %75-80’i tek bez hastalığı (paratiroid
adenomu)
• %15-20’si multiglandüler hastalık (hiperplazi veya birden fazla adenom)
• %1 olguda ise paratiroid karsinomu
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 4
Klinik prezantasyon
• PHPT genelikle sporadiktir
• MEN1, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi gibi otozomal sendromlarda genetik geçiş olabilir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 5
PHPT Semptomlar
Semptom % Kas Zayıflığı 70 Miyalji 54 Artalji 54 Kabızlık 32 Nefroli*azis 30 Poliüri 28 Psikiyatrik Bozukluklar 15 Pep*k Ülser 12 Kemik tutulumu 10 Pankrea*t 1
Hastaların çoğu asemptomatik ya da minimal semptomatiktir
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 6
PHPT Semptomlar
• En sık klinik prezentasyon -Halsizlik ve yorgunluk -Kemik ağrıları -Böbrek taşları -Psişik bulgular
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 7
Renal Komplikasyonlar • PHPT’nin en ciddi ve sık görülen komplikasyonlarıdır.
• Hastaların %80’inde çeşitli derecelerde böbrek hasarı vardır.
• En sık poliüri, noktüri ve polidipsi görülür.
• Böbrek taşları hastaların %20-30’unda görülür.Başvuran hastaların çoğunda belirtiler böbrek taşına bağlıdır.
• Hastaların %5-10’unda nefrokalsinozis görülür.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 8
Hipertansiyon • PHPT’li hastaların yarısında
hipertansiyon görülür.
• PHPT ile Hipertansiyon arasındaki ilişki böbrek yetmezliğinin derecesi ile ilgilidir.
• Paratiroidektomi sonrası hastaların bir bölümünde hipertansiyon düzelir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 9
Kemik hastalığı • %5-15
• Osetoporoz ve osteopeni sık – Kemik ağrısı ve patolojik kırıklar – Osteitis fibroza kistika – Osteoklastik (Brown) tümörler ve kemik kistleri ise nadir
görülür.
• Alkalen fosfataz düzeyleri kemik hasarının derecesini gösterir
• Cerrahi tedaviden 1 yıl sonra kırık riski giderek azalır.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 10
Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler
• Hiçbir nedene bağlı olmaksızın PHPT’li hastalarda;
- Depresyon - Psikoz - Anksiyete - Koma gibi psikyatrik bozukluklar gelişebilir
• Çogu hastada bu bozukluklar gizlidir.
• Psikyatrik hastalarda paratiroidektomiden sonra EEG bulguları düzelir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 11
Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler
• PHPT’li hastalarda kas zayıflığı, halsizlik ve yorgunluk en sık başvuru nedenidir
• Kas zayıflığı en fazla proksimal kaslarda olur
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 12
Gastrointestinal komplikasyonlar
• Peptik ülser • Pankreatit (Ca > 12,5 ise)
• Safra taşı
• Kabızlık insidansı PHPT’de artar.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 13
PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri
• Kanser - Kemik metastazı olan ve olmayan solid tümörler - Multipl myelom • Endokrin - Hiperparatiroidi - Hipertiroidi - Addison hastalığı - Feokromositoma, VIPoma
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 14
PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri
• Granülomatöz hastalıklar - Sarkoidoz - Tüberküloz - Beriliyozis - Histoplazmozis • Artmış alım - Kalsiyum - Vit. D ve A intoksikasyonu - Süt alkali sendromu
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 15
PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri
• İlaçlar - Tiyazidler - Lityum • Değişik nedenler - Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi - İmmobilizasyon - Paget hastalığı - Jansen hastalığı
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 16
PHPT ayırıcı tanısı • PHPT öykü, fizik muayene ve uygun
labaratuar yöntemleriyle diğer hiperkalsemi nedenlerinden ayırt edilebilir.
• Tanı fizik muayene bulgularından ziyade laboratuar testleriyle konulur.
• Boyunda kitle varlığı paratiroid kanserini düşündürür. Kanser dışındaki paratiroid adenomları genellikle palpe edilemez
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 17
Tümörlere bağlı gelişen hiperkalsemi
• Kemik metastazları
• Akciğer, meme, böbrek, baş-boyun ve over gibi solid tümörler kemik metastazı yapmadan da hiperkalsemiye sebep olabilirler.
• Solid tümörlerden salgılanan PTH benzeri peptid (PTHrP) hiperkalsemiye sebep olur.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 18
Tümörlere bağlı gelişen hiperkalsemi
• Paratiroid dışı tümörlerin neden olduğu, hiperkalsemi ve hipofosfatemi ile giden bu klinik sendroma psodohiperparatiroidi veya ektopik hiperparatiroidizm denir.
• Bu hastalarda serum kalsiyum düzeyi genelde 14 mg/dL nin üzerindedir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 19
Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi
• Ailesel benign hiperkalsemi olarak da adlandırılır.
• Hastalıklı aile bireylerinde genellikle 10 yaşından önce tanı konur.
• Otozomal dominant geçişlidir. • Bu hastalığın kalsiyum transportundaki bir
defekten kaynaklandığı düşünülmektedir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 20
Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi
• Kalsiyum hafif yüksek, PTH normal veya hafif yüksek, idrarla kalsiyum atımı düşüktür (<100mg/gün).
• Peptik ülser ve böbrek taşı insidansını artırmazlar ancak halsizlik, yorgunluk, artralji ve poliüri gözlenir.
• Paratiroidektomiden yarar görmezler.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 21
Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Neonatal PHPT
• Kalsiyum duyarlı reseptörleri düzenleyen genetik bir defekten kaynaklanırlar.
• Homozigot bebeklerde hipotoni, beslenme yetersizliği, kabızlık ve respiratuar distres görülür.
• Tedavi edilmemiş semptomatik hastalarda 1 yıllık sağ kalım süresi %50 den azdır.
• Ototransplantasyonlu total paratiroidektomi seçkin tedavidir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 22
PHPT dışı endokrin hastalıklar • Tirotoksikozda kemik yıkımındaki artışa bağlı
hiperkalsemi görülür.Özellikle immobil hastalarda daha sık görülür.Tedavide kullanılan Beta blokerler hiperkalsemiyi düzeltebilirler.
• Adrenal yetmezlik ve feokromositomada gelişen hemokonsantrasyon ve artmış albumindüzeyleri hiperkalsemi neden olur.
• Feokromositoma MEN2A nın bir bileşeni olup hiperparatiroidi eşlik edebilir.
• Feokromositoma ve VIPoma PTHrP salgılayabilir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 23
Süt-alkali sendromu
• Absorbe edilebilen bir alkali ile birlikte fazla kalsiyum alımı sonucunda SAS gelişebilir.
• Tipik örneği peptik ülser hastalığının tedavisinde antiasitlerle birlikte sütün kullanılmasına bağlı hiperkalsemi gelişimidir.
• Hiperkalsemi-metabolik alkaloz-böbrek yetmezliğine neden olur.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 24
Diüretikler • Tiazid gurubu diüretikler kalsiyumun
renal klirensini azaltarak hiperkalsemiye neden olurlar.
• İlaç kesildikten sonra haftalar içinde
hiperkalseminin düzelmesi ayırıcı tanıda önemlidir.
• Bazı subklinik ve hiperkalsemisi sınırda
olan PHPT li hastaların aşikar hale gelmesine sebep olabilirler.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 25
Diğer nedenler • Sarkoidozlu hastaların %10’unda
hiperkalsemi görülür. 25OH D vitamini düzeylerinin artışına bağlıdır.
• Vitamin A ve D nin aşırı alınması, immobilizasyon hiperkalsemiye neden olur.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 26
Gebelikte PHPT • Nadir görülür.
• Neonatal tetani, ölü doğum ve spontan düşük olabilir.
• Tedavi gecikirse fetal komplikasyon riski artar.
• Tanı konulan gebeler mümkünse ikinci trimesterde ameliyat edilmelidir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 27
Hiperparatiroid Krizi - Akut Hiperparatiroidizm
• Nadiren görülür.
• Hızlı gelişen kuvvet kaybı, bulantı ve kusma, kilo kaybı, yorgunluk, uykuya meyil ve konfüzyon görülür.
• Serum kalsiyumu 16-20 mg/dl.
• Multipl miyelom, lenfoma, lösemi, meme tm, akciğer tm, pankreas tm gibi hastalıklarda da hiperkalsemik kriz gelişebilir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 28
Laboratuar Tanısı • Serum intakt PTH ve kalsiyum düzeylerinin
birlikte yükselmesiyle biyokimyasal olarak tanı konur.
• iPTH ölçüm tekniği diğer tümörlerden salınan PTHrP ile çapraz reaksiyon oluşturmadığı için PHPT ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir.
• İyonize kalsiyum subklinik hastalığın tanısında faydalı olabilir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 29
Laboratuar Tanısı
• Hastaların yaklaşık yarısında hipofosfatemi vardır.
• Ancak önemli derecede böbrek yetmezliği olanlarda fosfat düzeyleri yükselebilir.
• PHPT’li hastaların %60’ında 24 saatlik idrarda kalsiyum atımı artmıştır (Genelde >200 mg/gün).
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 30
Laboratuar Tanısı • Hastalarda plazma klor düzeyleride artar
ve hafif hiperkloremik metabolik asidoz görülebilir.
• Klor/fosfat oranının 33 ten büyük olması primer hiperparatiroidi için tanısaldır.
• Hiperkalsemiye rağmen PTH<25 ise paratiroid dışı hiperkalsemiler düşünülmelidir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 31
Laboratuar Tanısı
• Serum kalsiyumunun kreatin klirensine oranı genelikle 0.02 nin üzerindedir.
• Hastaların %10-40’ında serum alkalen fosfataz düzeyleri yükselir.Bu hastaların büyük kısmında değişik ölçülerde kemik tutulumu vardır.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 32
Laboratuar Tanısı
• PHPT’li bazı hastalarda kalsiyum düzeyi normal olabilir.
(normokalsemik primer hiperparatiroidi). - Vitamin D eksikliği - Hipoalbuminemi - Aşırı hidrasyon - Diyetle yüksek fosfat alımı
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 33
Radyolojik Tanı
• PHPT’li hastaların çoğunda rutin radyolojik incelemelerde herhangi bir kemik lezyonu saptanmaz.
• Sadece ALP yüksekliği olanlara radyolojik incelemeler önerilir.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 34
Radyolojik Tanı • Derin hiperkalsemisi olan ilerlemiş
olgularda osteitis fibroza kistika’nın karakteristik bulguları vardır:
- Kafa grafilerinde "dövülmüş bakır manzarası", "güve yeniği", "tuz-biber görüntüsü" saptanabilir.
- El grafilerinde orta ve distal falankslarda subperiostal kemik rezorbsiyonu
• Kemik dansitometri PHPT’de osteoporoz tanısını koymada altın standart.
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 35
Radyolojik Tanı Brown tümör
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 36
Radyolojik Tanı Tuz-biber manzarası
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 37
Radyolojik Tanı Subperiostal kemik kaybı
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 38
TEŞEKKÜRLER
ISTET / 13-‐02-‐2015 / Cevher Akarsu 39