![Page 1: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/1.jpg)
IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W
STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA
Tomasz Stompór
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób
Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
OLSZTYN
![Page 2: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/2.jpg)
Esposito C, et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012
![Page 3: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/3.jpg)
Zaza G, et al., Nephrol Dial Transplant. 2013
Triveneto Register of Renal Biopsies
N= 4378, wiek 50.4 ± 17.7 lat
![Page 4: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/4.jpg)
Moutzouris BA, et al., Clin J Am Soc Nephrol. 2009
80+
![Page 5: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/5.jpg)
Moutzouris BA, et al., Clin J Am Soc Nephrol. 2009
![Page 6: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/6.jpg)
Zhou F, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011
![Page 7: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/7.jpg)
Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol. 2012
![Page 8: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/8.jpg)
Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol. 2012
![Page 9: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/9.jpg)
Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol. 2012
![Page 10: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/10.jpg)
Wiek nie ma znaczenia rokowniczego
w pierwotnych GN…?
ESRD Brak wpływu wieku
Zgon < 40 1
40 – 59 2.23 0.03
≥60 15.6 0.001
Złożony punkt końcowy < 40 1
40 – 59 0.672 NS
≥60 5.34 0.001
IgAN, N= 1364 pacjentów 55.7% zgonów przed rozwojem ESRD
[w tym 31% - nowotwory, 13% - CVS, 16% - zakażenia]
Brak analiz pomiędzy przyczyną zgonu i ekspozycją na IS
Lee H, et al., PLOS One 2012
![Page 11: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/11.jpg)
Wiek nie ma znaczenia rokowniczego w
pierwotnych GN…?
ANCA+ GN, N= 121 pacjentów
Brak wpływu wieku na przeżycie pacjentów i „przeżycie nerkowe”
Chang D, et al., Nephrol Dial Transplant. 2012
![Page 12: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/12.jpg)
424 pacjentów ze zweryfikowanymi biopsyjnie pierwotnymi i wtórnymi GN (Austria)
Heider D, et al., BMC Nephrol Dial Transplant. 2012
Ryzyko zgonu
Ryzyko ESRD
Ryzyko progresji CKD
![Page 13: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/13.jpg)
• wiek nie jest czynnikiem rokowniczym
wpływającym na szansę uzyskania remisji
w IDIOPATYCZNEJ nefropatii błoniastej
Sprangers B, …, Appel G. Am J Nephrol. 2012
![Page 14: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/14.jpg)
Nefropatia błoniasta: postacie wtórne
Często Rzadko
Choroby
immunologiczne
SLE rzs, zzsk, choroba Hashimoto,
choroba Gravesa-Basedova, MCTD,
z. Sjögrena, pierwotna marskość
żółciowa wątroby, z. Guillain-Barre
Infekcje HBV HCV, kiła, filarioza, schistosomiaza,
malaria, trąd
Leki i substancje
toksyczne
sole złota
d-penicyllamina
NSAID
rtęć, kaptopril, węglowodory,
formaldehyd
Różne guzy
nowotworowe
(BBB)
de novo w nerce
przeszczepionej
sarkoidoza, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa,
allogeniczne przeszczepianie
komórek macierzystych
![Page 15: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/15.jpg)
Glassock RJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2012
![Page 16: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/16.jpg)
Jeszcze niedawno sensacja naukowa…
…dziś element diagnostyki klinicznej
Patent na wykrywanie
anty-PLA2R Abs: 21 lipca 2011
![Page 17: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/17.jpg)
Lien YHH & Lai LW. Nature Rev Nephrol. 2011
Lefaucheur C, et al., Kidney Int. 2006
10% pacjentów z MN ma chorobę nowotworową
Ryzyko obecności nowotworu u osoby z MN z
populacją ogólną
- 9.8 x wyższe u mężczyzn
- 12.3 x wyższe u kobiet
![Page 18: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/18.jpg)
• płuco
• okrężnica
• sutek
• prostata
• żołądek
Przynajmniej na poziomie case report opisano prawdopodobnie WSZYSTKIE istniejące nowotwory jako współistniejące z zespołem nerczycowym
![Page 19: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/19.jpg)
Lien YHH & Lai LW.
Nature Rev Nephrol. 2011
Choroby rozrostowe
układu limfatycznego
Choroby rozrostowe
szpiku
![Page 20: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/20.jpg)
Patogeneza glomerulopatii związanych z
nowotworami
• w większości przypadków nowotwór obecny przed rozwojem białkomoczu lub rozpoznawany synchronicznie z białkomoczem – remisja białkomoczu wraz ze skutecznym leczeniem
przeciwnowotworowym
• niekiedy nowotwór rozwija się kilka miesięcy, a nawet lat po rozpoznaniu ZN
![Page 21: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/21.jpg)
Bjørneklett R, et al., Am J Kidney Dis. 2007
Koincydencja?
Wspólne podłoże patogenetyczne?
Nowotwór jako skutek leczenia GN?
![Page 22: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/22.jpg)
Patogeneza
• hipotetyczne (niezidentyfikowane) antygeny
nowotworowe z powstającymi przeciwko nim
przeciwciałami, tworzące depozyty w kłębuszkach
• „ułatwiający” wpływ uszkadzający na kłębuszki przez
cytokiny prozapalne uwalniane z guza
• brak modelu zwierzęcego malignancy-associated GN
![Page 23: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/23.jpg)
Lefaucheur C, et al., Kidney Int. 2006
~25% pacjentów z M-MN ma epizod zatorowo – zakrzepowy
![Page 24: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/24.jpg)
Lefaucheur C, et al., Kidney Int. 2006
![Page 25: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/25.jpg)
PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE kiedy szukać nowotworu?
jakiego nowotworu?
Glassock RJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2012
![Page 26: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/26.jpg)
Brak lub skąpe depozyty IgG4 i bardziej obfite złogi IgG2 u pacjentów z M-MN vs I-MN
Qu Z, et al., Nephrol Dial Transplant. 2012
![Page 27: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/27.jpg)
Podejście „rozsądne”…
• przy braku objawów „naprowadzających” poszukać raka: – płuca (rtg klatki piersiowej)
– prostaty (urolog)
– sutka (badanie kliniczne, mammografia)
– żołądka i okrężnicy (gastro- i kolonoskopia)
Glassock RJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2012
![Page 28: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/28.jpg)
…rutynowy, dostosowany do wieku
screening nowotworowy…
• kolonoskopia po 50 roku życia
• mammografia po 40 roku życia
• ocena prostaty po 50 roku życia
• rtg klatki piersiowej u palaczy
• poszukiwanie choroby Hodgkina przy rozpoznaniu MCD
Lien YHH & Lai LW.
Nature Rev Nephrol. 2011
![Page 29: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/29.jpg)
Nerkowe postacie gammapatii monoklonalnych
• nefropatia wałeczkowa („nerka szpiczakowa”): 55%
• amyloidoza AL: 30%
• glomerulopatie (MIDD: LCDD [19%], HCDD; cryoglobulinemic GN, nefropatia włókienkowa i immunotaktoidalna)
• ostre i przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek: 10%
• postacie mieszane (najczęściej nefropatia wałeczkowa + ATN oraz nefropatia wałeczkowa + LCDD)
![Page 30: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/30.jpg)
Keeling J, Herrera GA.
Kidney Int. 2009
![Page 31: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/31.jpg)
Chemoterapia jako czynnik uszkadzający
kłębuszki nerkowe
NAJCZĘSTSZA POSTAĆ USZKODZENIA: TMA [mitomycyna, gemcytabina, terapie anty- VEGF]
![Page 32: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/32.jpg)
Lien YHH & Lai LW.
Nature Rev Nephrol. 2011
![Page 33: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/33.jpg)
Poinfekcyjne KZN – KZN
związane z zakażenie (IRGN)
• związek z zakażeniem („poinfekcyjne” – „związane z infekcją”)
• spadek stężenia dopełniacza
• wewnętrzwłośniczkowe, rozplemowo - wysiękowe KZN
• dominujące lub ko- dominujące złogi składowej C3 w IF
• „garby” podnabłonkowe w IF
CO NAJMNIEJ 3 Z 5 KRYTERIÓW NIEZBĘDNE DO
ROZPOZNANIA
![Page 34: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/34.jpg)
Poinfekcyjne KZN – KZN
związane z zakażenie (IRGN) • wewnętrzwłośniczkowe, rozplemowo -
wysiękowe KZN z neutrofilami w
świetle kapilar
• rozplem mezangium (~10%)
• półksiężyce obecne ogniskowo w
~25% przypadków; półksiężyce w
>50% kłębuszków – rzadko (za
wyjątkiem zapalenia wsierdzia, w
którym crescentic necrotizing GN jest
wiodącą postacią morfologiczną)
• MPGN – bardzo rzadko
![Page 35: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/35.jpg)
Poinfekcyjne KZN – KZN
związane z zakażenie (IRGN)
• C3 (ok. 30% - izolowane)
• IgG
• IgM
• IgA (+ postać IgA – dominant IRGN)
• C1q
![Page 36: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/36.jpg)
Poinfekcyjne KZN – KZN
związane z zakażenie (IRGN)
• „garby” podnabłonkowe
• niewielkie depozyty mogą być także
zlokalizowane podśródbłonkowo,
wewnątrzbłonowo oraz w mezangium
![Page 37: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/37.jpg)
Nasr SH, et al.
Kidney Int. 2013
![Page 38: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/38.jpg)
Nasr SH, et al.
Kidney Int. 2013
![Page 39: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/39.jpg)
IRGN
Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte
Dzieci 2/100 000 0.3/100 000
Dorośli 24/100 000 6/100 000
Szacuje się, że subkliniczne postacie IRGN są 4 razy częstsze niż jawne klinicznie
W biopsji nerki IRGN stwierdza się (często jako rozpoznanie współistniejące)
w 0.6 do 10.5% biopsji
W 1974 roku pacjenci po 65 roku życia stanowili ~6%
chorych z IRGN; w roku 2008 – 34%
Nasr SH, et al., Kidney Int. 2013
![Page 40: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/40.jpg)
Czynniki ryzyka IRGN
• DM (w niektórych zestawieniach blisko
50% pacjentów z IRGN ma cukrzycę)
• alkoholizm
• nowotwory
• niedożywienie
• sztuczna zastawka serca
• AIDS
• gruźlica
![Page 41: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/41.jpg)
Nasr SH, et al., J Am Soc Nephrol. 2011
109 pacjentów ≥65 roku życia
![Page 42: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/42.jpg)
Nasr SH, et al., J Am Soc Nephrol. 2011
U 25% pacjentów stwierdza się więcej niż jedno ognisko i więcej niż jeden patogen
![Page 43: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/43.jpg)
Wybrane cechy kliniczne IRGN u osób w
starszym wieku
• brak objawów zakażenia (m. in. gorączki) – w ok 45% przypadków
najpierw pojawiają się objawy GN, a wtórnie wykrywa się zakażenie
– (u dzieci zazwyczaj objawy zakażenia wyprzedzają objawy GN o 1 – 6
tygodni)
• częściej ostry zespół nefrytyczny, obniżenie GFR i nadciśnienie
• najczęstszym objawem pozanerkowym jest plamica (~20%)
• w przeciwieństwie do dzieci, bardzo rzadko występują objawy
neurologiczne
![Page 44: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/44.jpg)
Wybrane cechy kliniczne IRGN u osób w
starszym wieku
• hipokomplementynemia obecna w 35 – 80% (>90% u dzieci)
• spadek C3>>>spadek C4 (↓ C3 w 71%, ↓ C4 w 15% przypadków
IRGN w starszym wieku – Moroni G, et al., Nephrol Dial Transplant.
2002)
• ANCA obecne w ok. 8%; w 25% przypadków związanych z IRGN
wtórnym do infekcyjnego zapalenia wsierdzia
![Page 45: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/45.jpg)
C3 C4
IRGN niskie prawidłowe
C3GN niskie prawidłowe
LN niskie niskie
Cryoglobulinemic GN prawidłowe niskie
Szczególne wyzwania dla diagnostyki różnicowej: ANCA+ GN vs endocarditis-associated GN
C3GN: - izolowana obecność C3 w IF nie jest czynnikiem różnicującym
- w C3GN częściej (nie zawsze!) MPGN
- częściej depozyty obecne także w mesangium i wewnątrzbłonowo
![Page 46: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/46.jpg)
Ogólna zasada w terapii GN wywołanych
zakażeniem w starszym wieku
• LECZENIE PRZYCZYNOWE (eradykacja zakażenia)
• od 22 do 48% pacjentów z IRGN otrzymuje steroidy –
skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania
dotąd nie zweryfikowano
• „rozważyć należy podanie steroidów z CYC w crescentic
necrotizing IRGN, pod warunkiem, że nie ma cech
zakażenia”…
Nasr SH, et al., Kidney Int. 2013
![Page 47: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/47.jpg)
W przeciwieństwie do dzieci, IRGN w
starszym wieku rokuje źle…
• wyleczenie: 22%
• PChN: 44%
• progresja do ESRD: 33%
Nasr SH, et al., J Am Soc Nephrol. 2011
![Page 48: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/48.jpg)
Konsekwencje i powikłania GN oraz leczenia GN
ESRD [duża „konkurencja” z ryzykiem zgonu, niejasne tempo progresji…]
dyslipidemia i akceleracja aterogenezy
wystąpienie lub pogorszenie kontroli już istniejącej DM
nadciśnienie tętnicze i jego konsekwencje
podatność na zakażenia
niedożywienie białkowe
upośledzenie wzrostu [D]
osteoporoza
zaburzenia hormonalne i związane z deficytem witamin [D]
powikłania zakrzepowo – zatorowe
nowotwory [chyba jednak D]
![Page 49: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/49.jpg)
O czym mówił Stompór i
dlaczego nie na temat…?
![Page 50: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/50.jpg)
IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W
STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA
![Page 51: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/51.jpg)
• brak prospektywnych randomizowanych
lub obserwacyjnych badań dotyczących
przebiegu GN oraz skuteczności i
bezpieczeństwa terapii u pacjentów 65+
• większość literatury to opisy przypadków i
retrospektywne analizy serii przypadków
wyciągane z archiwów biopsyjnych [Samih
H. Nasr, Columbia University]…
![Page 52: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/52.jpg)
Kidney International 2012
„old”, „older”, „elderly”
• Chapter 2 [General Principles]: uncertainty about generalizability – whether
the safety observed with a course of immunosupression in the young applies
equally to the elderly
• Chapter 7 [Membranous Nephropathy]: those at risk for osteoporosis (e.g.
elderly or postmenopausal females) should also receive bisphosphonates
unless these are not contraindicated
• Chapter 9 [Infection-related GN]: short-term prognosis of the acute phase of
post-streptococcal GN is excellent in children; however, in elderly patients,
mortality in some series is as high as 20%
• Chapter 13 [Pauci-immune GN]: the risk of low-dose maintenance
immunosupression in a frail elderly patient has to be weighted against the
very high risk for such a patient of severe relapse
![Page 53: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/53.jpg)
Piękne sformułowanie, które niestety jest
prawdziwe…
‘clinical practice guidelines traditionally taken
an AGE-NEUTRAL approach…’
Kurella Tamura M, et al., Kidney Int. 2012
![Page 54: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/54.jpg)
Immunosupresja w kzn w starszym wieku
UNIWERSALN ZASADY LECZENIA
NIEZALEŻNIE OD WIEKU
podobne korzyści, jak u ludzi w każdym wieku,
jeżeli istnieje dobre uzasadnienie
– ANCA+ GN jednym z wiodących rozpoznań!
znacznie wyższe ryzyko, że choroba może mieć
podłoże wtórne
– nowotworowe
– infekcyjne
![Page 55: IMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE … fileIMMUNOSPURESJA U CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK W STARSZYM WIEKU – KORZYŚCI I ZAGROŻENIA Tomasz Stompór Klinika Nefrologii,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022802/5c77ee4a09d3f2322f8ca434/html5/thumbnails/55.jpg)
Immunosupresja w kzn w starszym wieku
niezbędne planowanie leczenia w oparciu o
wynik biopsji i kompleksową,
wielospecjalistyczną diagnostykę
wyższe ryzyko niektórych objawów ubocznych,
które musi być równoważone spodziewanymi
korzyściami