Impulsreferat
Null Fehler - Zero Defects
Deep ad WideDr. G. Fritz
Perfect Management
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Impuls Folienpräsentation zu Perfect Management
Menschliche Fehler und deren Auswirkung Prozesse, und was wir glauben darüber zu wissen! Basis-Risiko-Faktoren Input- versus Output-Orientierung Natur des Auftretens von unerwünschten Auswirkungen Fallbeispiel
Ereignisbaum Schweizer-Käse-Modell Die Methode Perfect Management Grenznutzen Stellenwert von Perfect Management
Diskussion in Anlehnung an praktische Erfahrungen im Telekommunikationsbereich
Resümee zu Erfahrungen mit Programmmanagement zu Kostenreduzierung
Getroffener Berateransatz Stellenwert bzw. Bedeutung von …
Prozessmanagement Six Sigma … … Mitarbeiterschulung Perfect Management
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Fehler Von was sprechen wir?
Fehlerdefinition aus „Sicht der Qualität“ Ein Fehler ist ein Zustand, bei dem die geforderten Eigenschaften
der Funktionen eines Objektes nicht erfüllt werden. Nichterfüllung einer Forderung
Menschliche Fehler Von einem Fehler spricht man, wenn das erwünschte Ziel nicht
erreicht wird und dafür kein Zufall verantwortlich ist Es wird eine klare Absicht verfolgt
Menschliche Fehler und deren Auswirkung Ein Fehler wird dann wahrgenommen, wenn seine Auswirkung
unübersehbar ist Auswirkungen von Fehlern
Katastrophen Unfälle Regressansprüche Verärgerte Kunden … Produktionsunterbrechung Prozessversagen Unerwünschte Ereignisse
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Zugsunglück
Ursache Der ICE 1 war ursprünglich
mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden.
Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.
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Fehlverhalten - Fehlhandlungen
Latente Fehler Die negativen
Konsequenzen dieser Fehler sind für lange Zeit unerkannt im „System“ verborgen
Aktive Fehler Auswirkungen
dieser Fehler werden sofort sichtbar
Patzer („Slip“) Schnitzer
(„Lapse“) Fehler
regelbasiert („Mistakes“)
Fehler wissensbasiert („Mistakes“)
Regelübertretungen(„Violation“)
nach J. Reason www.perfect-management.com
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Unsichere Handlungen
unaufmerksam
vergesslich
fehlerhaft
unbeabsichtigt
beabsichtigt
UnsichereHandlung
Verstoß
Aufmerksamkeit
Gedächtnis
Verhaltensroutinen
Motivationaler Bereich
WissenProblemlösungsstrategien
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Prozesse - und was wir glauben darüber zu wissen
Formelle ProzesseErkennbar durch Prozessanalysen
(Audit)
Menschliche Aktivitäten„nach Vorschrift“
entsprechend der formellen Prozessanalyse
Menschliche Aktivitätennicht
„nach Vorschrift“Was durch eine (Prozess)Analyse
nicht erkannt wird
Ergebnis, Leistungwas wirklich herauskommt
und
Informelle Strukturen
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Komplexes System
Die Organisation von Unternehmen, wie zum Beispiel … Ihr Unternehmen …
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Die Organisation… Ihr Unternehmen …
Organisation&
Kultur
Kommunikation
Instandhaltung
Prozess &
Betriebsmittel
Zustandder Betriebsmittel
ProvokanteArbeitsumwelt
ZielkonflikteQualifikation
Dokumentation
Sicherheits-vorkehrungen
Sauberkeit Und
Ordnung
Basis – Risiko - Faktoren
nach Van Vuuren www.perfect-management.com
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Risikoprofil eines Unternehmens
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Pro-aktive Methoden
Input-Orientierung Qualitätsmanagement Prozessmanagement FMEA Six Sigma Kontinuierlicher
Verbesserungsprozess … Vorbeugende
Instandhaltung
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Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse
Auswirkungen von Fehlern (unerwünschte Ereignisse) treten meist sporadisch auf und nicht, wie oft irrtümlich angenommen
chronisch Ausgelöst werden sie durch Kettenreaktionen, an denen meist menschliche Fehler beteiligt sind
Meist wirken mehrere verschieden Reaktionsketten gleichzeitig,
jede Reaktionskette wird durch einenBasis-Risiko-Faktor ausgelöst nach Grothus
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Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse
chronisch(an „Schwachstellen“)
sporadisch(„Pannen“, Zwischenfälle“, fast alle Unfälle)
an derselben Stelle,mit den gleichen Symptome,regelmäßig
an verschiedenen Stellen,mit verschiedenen Symptomen,völlig unregelmäßig
durch einen Fehlerder dauernd wirkt,meist technischer Natur ist, und
nicht durch einen einzigen Fehler, der nur momentan wirkt, sondern
durch mehrere verschiedene – meist dauernde – Ursachen, die u.U. nur gelegentlich gleichzeitig wirken, oft auch nicht-technischer Natur sind
sind zu bekämpfen durch Beseitigung dieser Ursachen, und
des Fehlers der nur an dieser Stellewirkt
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Zugsunglück
Ursache Der ICE 1 war ursprünglich
mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden.
Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.
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Re-aktive Methode
Output-Orientierung sich um die de facto auftretenden
unerwünschten Ereignisse, mit Perfect Management
Null Fehler Zero Defects
kümmern
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D: „Prozess und Betriebsmittel“ – Berücksicht nicht hinreichend die HochgeschwindigkeitK: Das Zugpersonal hatte wiederholt den unruhigen Lauf des später entgleistenWaggons gemeldet, was aber nicht zur Kenntnis genommen wurde
L: „Instandhaltung“ – Kommunikation zwischen den das Betriebsmittel überwachenden und den es instand setzenden Organisationseinheiten funktioniert nicht
E: Die zunächst eingesetzten Monobloc-Laufräder liefen unruhig. Es wurde dennoch nicht das Fahrwerk geändert, sondern auf Laufräder mit Radreifen und Gummibereifung umgestellt
J: „Zustand der Betriebsmittel“ - System mit dem die Prüfkriterien beurteilt werdenwird nicht aktualisiertC: Um Entwicklungskosten und -zeit zu sparen, wurde die alte ungeeignete Fahrwerkskonstruktion beibehaltenF: „Zielkonflikt“ – Billigere und terminlich schneller zu realisierende Lösung wurde der sicheren vorgezogenB: Laufräder sind nicht massiv, sondern mit Radreifen und GummibelagG: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Unrundheit festgestellt und toleriertI: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Verschleiß festgestellt und toleriert
H: „Zustand der Betriebsmittel“ – System mit dem die Prüfkriterien beurteilt wurdenwird nicht aktualisiert
EntgleisungA
B
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K
C
E
D
F
H
J
L
D: „Prozess und Betriebsmittel“
F: „Zielkonflikt“
H: „Zustand der Betriebsmittel“
J: „Zustand der Betriebsmittel“
L: „Instandhaltung“
Zug entgleistA: Unfall: ICE entgleist, 101 Tote
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Schutzsysteme
Handlungen
Arbeitsbedingungen
Operatives Management
Schweizer-Käse-Modell
Entscheidungsträger
nach J. Reason, H. Grothus
Wechselwirkung
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Vorerhebung
Wirkung*
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Hauptursachen (HU), Ursachen und Wurzeln
AN.B
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Wirkung
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Vorfälle Ereignisbaum
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Wirkung
Wirkung*
WER WAS Ursache Wurzel HU Kraft Objekt Ereignis
IHL AN.B AN.b.01 AN … … …
PLDulden der Dunkelheit UM.A UM.b.01 OR dulden Dunkelheit es war dunkel
PL AN.D AN.b.06 AN … … …
IHL IM.B IM.b.01 DO … … …
IHL QP.D QP.b.05 QP … …. …
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Grenznutzen von „Systemen“
Bemühungen Systeme noch weiter „aufzurüsten“ führen nur noch minimal zu Verbesserungen, die sich für das Unternehmen nicht mehr „rechnen“ Kosten-Nutzen Gewöhnungseffekte
Der Grenznutzern der organisatorischen, technischen Verbesserung ist somit erreicht
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Stellenwert von „Systemen“
Eventuell besondere Wirksamkeit im Zeitraum der Implementierung, zeigen u. a. Qualitätsmanagement Prozessmanagement Six Sigma
Wirksam über den Zeitraum der Anwendung Perfect Management Prozessschulungen
Situative Wirksamkeit bei ungewohnten (neuen) Aufgaben Checks unmittelbar vor dem Beginn zu Arbeiten, die außer
der „Norm“ sind Kommunikation Instruktionen
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Basis-Risiko-Faktoren(Ursachen)
Wirkung*
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: Prozess, im A
rbeitsverfahren …
ZU: Zustand der A
nlagen …
IM: Instandhaltung …
KO: K
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: Qualifikation der Personen
SI: SicherheitsvorkehrungenSO: S
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UM: A
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DO: tatsächlich angew
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verfahren, Arbeitsanw
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