Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations
diagnostiques et thérapeutiques.
Bertille de BarbeyracUniversité Bordeaux Segalen, INRA,
USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux,
France
COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Infection à C. trachomatis
• Infection commune• Asymptomatique (50% H, 90% F)• Complications : salpingite, stérilité, GEU,
transmission HIV facilitée, persistance HPV?• Curable• Facile à diagnostiquer
En France
• Population infectée (3,2% des 19-30 ans)– [71 000 – 203 000] cas
• Nombre de FIV : 45 000– Origine tubaire 40%– due à C. trachomatis (50% des indications
tubaires) : 9000 cas • 3000 cas GEU due à C. trachomatis
Infections humaines à C. trachomatis
A-C L1-L3
Trachome InfectionsSexuellementTransmises
D-K
LGV
Problèmes de santé publique et d’actualité
Dépistage : qui? et comment?données épidémiologiques disponibles en France
● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla
● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F < 30 ans H
partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG
- en Médecine préventive
● Enquête sur la population générale
Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
· + 1 facteur de risque en population générale
● auto-prélèvements
- 1er jet d’urine chez l’homme
- auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
Facteurs de risque identifiés
Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%)
Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%)
Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%)
Nbre de partenaires 0-1 (2,4%) 2 (13,1%)
Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)
C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST)
Age Nombre CT % MG % NG %
18-44 1006 2,5 0,8 0
18-24 166 7,9 2,4 0
25-29 317 1,3 0,6 0
30 523 1,5 0,4 0
Notice explicative « Femme » (1)
Notice explicative « Femme » (2)
Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
· + 1 facteur de risque en population générale
● auto-prélèvements
- 1er jet d’urine chez l’homme
- auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
Modification de la nomenclature
Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie5255 : recherche par culture5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation
moléculaire
Reformulation de l’acte 5257Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85
TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France
• Automates : extraction-amplification (CT/NG)– Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens)– Test unitaire (GenExpert)
• Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG)
• Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel)
• Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)
Choix des TAANs
• De plus en plus ouvert• Des performances comparables• Des cadences adaptables• Un nombre croissant de micro-organismes
détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….
Anorectite Aigüe:Tenesme, douleur,
Pus, diarrhée ulcération(s) ano-génitale
Adénite inguinale
Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3)
Actuali
té Epidémie de LGV rectale en Europe
C. trachomatis L2b
Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR
LGV- Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes
- Exceptionnelle en Europe (cas importés)
- Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de
Surveillance des IST (ESSTI)
● 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003
● Homosexuels masculins, 26-45 ans
● 11VIH+, 6/13 IST concomittante
● Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays
européens dont la France
● Information des partenaires (réseaux, CNR)
surveillance prospective
• cas suspect : rectite symptomatique chez un homme
3 Laboratoires parisiens
3 Laboratoires parisiens
CNR BordeauxCNR Bordeaux
InVSInVS
Echantillon PCR CT +
/ trimestre
Echantillon PCR CT +
/ trimestre
genotypagegenotypageStatut VIHStatut VIH
• cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR +génotype L2 (L2b)
Génotypage omp1 de Chlamydia trachomatis
Echantillon rectal PCR +
1) extraction2) PCR ciblée gène omp1fragment 1100pb3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI)
et analyse sur gel de polyacrylamide4) séquençage L2b
Identification des souches L2b
Séquençage du domaine variable V2:mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162
L2 L2bAAT AGTAsp Ser
Surveillance prospective
02468
101214161820
A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
2002 2003 2004
125 cas 125 cas
80804545
Durée moyenne des symptomes: 15 joursDurée moyenne des symptomes: 15 jours
Alerte
5
Pays-Bas: 144 cas
France : 243 cas
UK: 34 cas
Belgique: 27 cas
Allemagne: 20 cas
Suède: 3 cas
Espagne: 2 cas
Situation Epidémiologique en Europe
2005
Evolution du nombre d'infection rectale à C. trachomatis entre 2002 et 2010
LGV 1086 cas Non L 494 cas
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nbr
e de
cas
non L
L2
623
128171
210246
282
227
287
Paris 781/291
Bordeaux 25/14
Marseille 2/3
Lyon16/6
Mulhouse 1/2
Dijon 0/1
Lille /Tourcoing 21/32
Toulouse 0/3
Caen 0/1
Brest 0/1
Nîmes Montpellier 2/3
Strasbourg 5/0
Amiens 1
Répartition en FranceLGV/ non LGV (902/391 cas)
2002-2009
0/1 Blois
Nantes 0/1
Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et
biologiques
D/UW-3/ GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTTTGGGATAA L2/434 GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTCTGGGATAA ***************************************** ******** D/UW-3/ CTCTGTGGGGTATTCTCCTTTGTCTATTGTGCCAGCATCGACTCCAACTC L2/434 CTCCGTGGGGTATTCTCCTTTATCTACTGTGCCAACCTCATCATCAACTC *** ***************** **** ******* * ** * ****** D/UW-3/ CTCCAGCACCAGCACCAGCTCCTGCTGCTTCAAGCTCTTTATCTCCAACA L2/434 CGCCTGC------------------------------------TCCAACA * ** ** ******* D/UW-3/ GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA L2/43 GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA ************************************************** D/UW-3/ GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT L2/434 GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT **************************************************
cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman
Détection spécifique des souches L
Réponse : + la souche est de sérovar L
- la souche appartient à un autre sérovar
Participation au réseau
• 40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%)
• 150 cliniciens dont 100 en île de France (66%)
• Taux de réponse des cliniciens : 46%
Répartition géographiqueParis : 74% 81% LGVProvince: 26% 56% non L
Données biologiquesLGV nonL p
HIV+ 84% 54% <10-8
Syphilis 50% 35% 0.04Gono+ 19% 31% 0.1
Données cliniquesLGV nonL p
Symptômes cliniques 98% 78% <10-7
Écoulement rectal 65% 37% 0.001Ulcération anale 40% 27% 0.009
Données comportementalesLGV nonL p
MSM 97% 90% 0.06Partenaire occasionnel 63% 56% 0.1> 5 partenaires 46% 48% 0.1
IST C. trachomatis (D-K) non compliquées
• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J
ou• Azithromycine : Zithromax® 1 g,
à jeun, monodose
Traitement du / des partenaire(s)Rapports sexuels protégés
LGV rectale à C. trachomatis
• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg
x2 /J, 21j ou• Erythromycine 500mg
x2 /J, 21 j• Azithromycine : Zithromax® durée et
posologie à valider
Partenaire(s) ?60 jours précédant le début des signes cliniques
Traitement des infections à C. trachomatis
· Résistance acquise ?
Pas clairmutations possibles in vitroacquisition de gènes résistance ?
· Echec thérapeutique ?
10% persistance contrôle post-thérapeutique conseilléà 5-6 semaines arrêt du traitement contrôle de non recontamination à3 – 4 mois
LES MYCOPLASMES UROGENITAUX
Les mycoplasmes uro-génitauxPouvoir pathogène
Femme (hors grossesse) Homme
Ureaplasma commensaux opportunistesnon pathogènes UNG si > seuil
M. hominis participe à la vaginose Non pathogène
M.genitalium cervicite urétrite chronique
Les mycoplasmes uro-génitauxRechercher : lequel? Quand? Comment?
Ureaplasma uniquement chez l’homme devant une UNGsur 1er jet d’urine ou pvt urétralculture quantitativecritère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètre
> 103 UCC/ml urine
M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesseou infection haute)
M.genitalium chez l’homme devant une UNGsurtout récidivante1er jet d’urine ou pvt urétralpar PCR
Sensibilité et résistance naturelles
• Tous les mycoplasmes résistent aux:- bétalactamines- rifampicine- polymyxins, acide nalidixique, sulfamides
• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:- Tetracyclines- MLSK- Fluoroquinolones - Chloramphenicol
- Aminoglycosides
Résistance acquise chez les mycoplasmes
• Concerne tous les antibiotiques de 1ère intentiontetracyclines, MLSK, fluoroquinolones
• In vitro, la sélection de mutants résistantsest possible avec tous les mycoplasmes humains
et tous les AB
• In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce
Résistance acquise.
• Résistance aux tetracyclines- 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M)
• Résistance aux macrolides- rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp.- 10% M. genitalium (azythromycine)- mutations dans gène 23S rRNA
• Résistance aux fluoroquinolones (FQ)- rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ- observée chez Mh et U spp. (1 % isolats)- altération de la cible
Traitement des urétrites masculinesà mycoplasmes
U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis)Azithromycine monodoseDoxycycline 7 jours
M. genitalium: UNGttt dox : taux d’échec 60%ttt azi : taux d’échec 28%
Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour
puis 250 mg pdt 4 joursOu 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine
(à réserver)
IST à CT/NG/MG: fréquence ?
Données Bordeaux 4 mois 2011
Tout venant Symptomatiques AsymptomatiquesCIDDIST CDAG IVG PF
CT 9,1% 7,5% 7% 7% 4,7%NG 1,5% 3,3% 0,2% 1,5% 0%MG 4,6% 3% NF 3% 0,7%
Infections mixtes : 14 casCT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas
Proportion infections mixtesCT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)
Recommandations
• Diagnostic– CT/NG (a- et symptomatiques)– Si persistance des symptômes : MG– Avenir : CT/NG/MG
• Traitement– Si NG+ associer traitement CT– Si persistance des symptômes , traiter MG