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Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations
diagnostiques et thérapeutiques.
Bertille de BarbeyracUniversité Bordeaux Segalen, INRA,
USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux,
France
COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011
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Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
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Infection à C. trachomatis
• Infection commune• Asymptomatique (50% H, 90% F)• Complications : salpingite, stérilité, GEU,
transmission HIV facilitée, persistance HPV?• Curable• Facile à diagnostiquer
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En France
• Population infectée (3,2% des 19-30 ans)– [71 000 – 203 000] cas
• Nombre de FIV : 45 000– Origine tubaire 40%– due à C. trachomatis (50% des indications
tubaires) : 9000 cas • 3000 cas GEU due à C. trachomatis
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Infections humaines à C. trachomatis
A-C L1-L3
Trachome InfectionsSexuellementTransmises
D-K
LGV
Problèmes de santé publique et d’actualité
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Dépistage : qui? et comment?données épidémiologiques disponibles en France
● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla
● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F < 30 ans H
partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG
- en Médecine préventive
● Enquête sur la population générale
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Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
· + 1 facteur de risque en population générale
● auto-prélèvements
- 1er jet d’urine chez l’homme
- auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
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Facteurs de risque identifiés
Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%)
Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%)
Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%)
Nbre de partenaires 0-1 (2,4%) 2 (13,1%)
Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)
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C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST)
Age Nombre CT % MG % NG %
18-44 1006 2,5 0,8 0
18-24 166 7,9 2,4 0
25-29 317 1,3 0,6 0
30 523 1,5 0,4 0
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Notice explicative « Femme » (1)
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Notice explicative « Femme » (2)
![Page 12: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/12.jpg)
Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
· + 1 facteur de risque en population générale
● auto-prélèvements
- 1er jet d’urine chez l’homme
- auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
![Page 13: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/13.jpg)
Modification de la nomenclature
Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie5255 : recherche par culture5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation
moléculaire
Reformulation de l’acte 5257Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85
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TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France
• Automates : extraction-amplification (CT/NG)– Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens)– Test unitaire (GenExpert)
• Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG)
• Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel)
• Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)
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Choix des TAANs
• De plus en plus ouvert• Des performances comparables• Des cadences adaptables• Un nombre croissant de micro-organismes
détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….
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Anorectite Aigüe:Tenesme, douleur,
Pus, diarrhée ulcération(s) ano-génitale
Adénite inguinale
Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3)
Actuali
té Epidémie de LGV rectale en Europe
C. trachomatis L2b
Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR
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LGV- Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes
- Exceptionnelle en Europe (cas importés)
- Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de
Surveillance des IST (ESSTI)
● 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003
● Homosexuels masculins, 26-45 ans
● 11VIH+, 6/13 IST concomittante
● Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays
européens dont la France
● Information des partenaires (réseaux, CNR)
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surveillance prospective
• cas suspect : rectite symptomatique chez un homme
3 Laboratoires parisiens
3 Laboratoires parisiens
CNR BordeauxCNR Bordeaux
InVSInVS
Echantillon PCR CT +
/ trimestre
Echantillon PCR CT +
/ trimestre
genotypagegenotypageStatut VIHStatut VIH
• cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR +génotype L2 (L2b)
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Génotypage omp1 de Chlamydia trachomatis
Echantillon rectal PCR +
1) extraction2) PCR ciblée gène omp1fragment 1100pb3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI)
et analyse sur gel de polyacrylamide4) séquençage L2b
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![Page 21: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/21.jpg)
Identification des souches L2b
Séquençage du domaine variable V2:mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162
L2 L2bAAT AGTAsp Ser
![Page 22: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/22.jpg)
Surveillance prospective
02468
101214161820
A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
2002 2003 2004
125 cas 125 cas
80804545
Durée moyenne des symptomes: 15 joursDurée moyenne des symptomes: 15 jours
Alerte
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5
Pays-Bas: 144 cas
France : 243 cas
UK: 34 cas
Belgique: 27 cas
Allemagne: 20 cas
Suède: 3 cas
Espagne: 2 cas
Situation Epidémiologique en Europe
2005
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Evolution du nombre d'infection rectale à C. trachomatis entre 2002 et 2010
LGV 1086 cas Non L 494 cas
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nbr
e de
cas
non L
L2
623
128171
210246
282
227
287
![Page 25: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/25.jpg)
Paris 781/291
Bordeaux 25/14
Marseille 2/3
Lyon16/6
Mulhouse 1/2
Dijon 0/1
Lille /Tourcoing 21/32
Toulouse 0/3
Caen 0/1
Brest 0/1
Nîmes Montpellier 2/3
Strasbourg 5/0
Amiens 1
Répartition en FranceLGV/ non LGV (902/391 cas)
2002-2009
0/1 Blois
Nantes 0/1
![Page 26: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/26.jpg)
Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et
biologiques
![Page 27: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/27.jpg)
D/UW-3/ GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTTTGGGATAA L2/434 GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTCTGGGATAA ***************************************** ******** D/UW-3/ CTCTGTGGGGTATTCTCCTTTGTCTATTGTGCCAGCATCGACTCCAACTC L2/434 CTCCGTGGGGTATTCTCCTTTATCTACTGTGCCAACCTCATCATCAACTC *** ***************** **** ******* * ** * ****** D/UW-3/ CTCCAGCACCAGCACCAGCTCCTGCTGCTTCAAGCTCTTTATCTCCAACA L2/434 CGCCTGC------------------------------------TCCAACA * ** ** ******* D/UW-3/ GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA L2/43 GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA ************************************************** D/UW-3/ GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT L2/434 GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT **************************************************
cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman
Détection spécifique des souches L
Réponse : + la souche est de sérovar L
- la souche appartient à un autre sérovar
![Page 28: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/28.jpg)
Participation au réseau
• 40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%)
• 150 cliniciens dont 100 en île de France (66%)
• Taux de réponse des cliniciens : 46%
![Page 29: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/29.jpg)
Répartition géographiqueParis : 74% 81% LGVProvince: 26% 56% non L
Données biologiquesLGV nonL p
HIV+ 84% 54% <10-8
Syphilis 50% 35% 0.04Gono+ 19% 31% 0.1
Données cliniquesLGV nonL p
Symptômes cliniques 98% 78% <10-7
Écoulement rectal 65% 37% 0.001Ulcération anale 40% 27% 0.009
Données comportementalesLGV nonL p
MSM 97% 90% 0.06Partenaire occasionnel 63% 56% 0.1> 5 partenaires 46% 48% 0.1
![Page 30: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/30.jpg)
IST C. trachomatis (D-K) non compliquées
• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J
ou• Azithromycine : Zithromax® 1 g,
à jeun, monodose
Traitement du / des partenaire(s)Rapports sexuels protégés
![Page 31: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/31.jpg)
LGV rectale à C. trachomatis
• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg
x2 /J, 21j ou• Erythromycine 500mg
x2 /J, 21 j• Azithromycine : Zithromax® durée et
posologie à valider
Partenaire(s) ?60 jours précédant le début des signes cliniques
![Page 32: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/32.jpg)
Traitement des infections à C. trachomatis
· Résistance acquise ?
Pas clairmutations possibles in vitroacquisition de gènes résistance ?
· Echec thérapeutique ?
10% persistance contrôle post-thérapeutique conseilléà 5-6 semaines arrêt du traitement contrôle de non recontamination à3 – 4 mois
![Page 33: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/33.jpg)
LES MYCOPLASMES UROGENITAUX
![Page 34: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/34.jpg)
Les mycoplasmes uro-génitauxPouvoir pathogène
Femme (hors grossesse) Homme
Ureaplasma commensaux opportunistesnon pathogènes UNG si > seuil
M. hominis participe à la vaginose Non pathogène
M.genitalium cervicite urétrite chronique
![Page 35: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/35.jpg)
Les mycoplasmes uro-génitauxRechercher : lequel? Quand? Comment?
Ureaplasma uniquement chez l’homme devant une UNGsur 1er jet d’urine ou pvt urétralculture quantitativecritère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètre
> 103 UCC/ml urine
M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesseou infection haute)
M.genitalium chez l’homme devant une UNGsurtout récidivante1er jet d’urine ou pvt urétralpar PCR
![Page 36: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/36.jpg)
Sensibilité et résistance naturelles
• Tous les mycoplasmes résistent aux:- bétalactamines- rifampicine- polymyxins, acide nalidixique, sulfamides
• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:- Tetracyclines- MLSK- Fluoroquinolones - Chloramphenicol
- Aminoglycosides
![Page 37: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/37.jpg)
Résistance acquise chez les mycoplasmes
• Concerne tous les antibiotiques de 1ère intentiontetracyclines, MLSK, fluoroquinolones
• In vitro, la sélection de mutants résistantsest possible avec tous les mycoplasmes humains
et tous les AB
• In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce
![Page 38: Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081602/551d9da7497959293b8d8b14/html5/thumbnails/38.jpg)
Résistance acquise.
• Résistance aux tetracyclines- 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M)
• Résistance aux macrolides- rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp.- 10% M. genitalium (azythromycine)- mutations dans gène 23S rRNA
• Résistance aux fluoroquinolones (FQ)- rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ- observée chez Mh et U spp. (1 % isolats)- altération de la cible
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Traitement des urétrites masculinesà mycoplasmes
U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis)Azithromycine monodoseDoxycycline 7 jours
M. genitalium: UNGttt dox : taux d’échec 60%ttt azi : taux d’échec 28%
Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour
puis 250 mg pdt 4 joursOu 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine
(à réserver)
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IST à CT/NG/MG: fréquence ?
Données Bordeaux 4 mois 2011
Tout venant Symptomatiques AsymptomatiquesCIDDIST CDAG IVG PF
CT 9,1% 7,5% 7% 7% 4,7%NG 1,5% 3,3% 0,2% 1,5% 0%MG 4,6% 3% NF 3% 0,7%
Infections mixtes : 14 casCT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas
Proportion infections mixtesCT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)
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Recommandations
• Diagnostic– CT/NG (a- et symptomatiques)– Si persistance des symptômes : MG– Avenir : CT/NG/MG
• Traitement– Si NG+ associer traitement CT– Si persistance des symptômes , traiter MG