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INMUNOSUPRESIÓN DE INMUNOSUPRESIÓN DE
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO EN EL EN EL
TRASPLANTE HEPÁTICOTRASPLANTE HEPÁTICO
DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA
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Introducción ( I )Introducción ( I )
• OBJETIVO : Evitar el rechazo
• RIESGOS : > susceptibilidad para infecciones y tumores
• EQUILIBRIO riesgo de rechazo / infecciones
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Introducción ( II )Introducción ( II )
Fase de inducción: La capacidad de reacción del receptor
es máxima = > Riesgo de rechazo
Fase de mantenimiento: La inmunosupresión se reduce al
mínimo necesario
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INMUNOSUPRESORES INMUNOSUPRESORES
• Inhibidores de la calcineurinaInhibidores de la calcineurina • Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus
• CorticoidesCorticoides
• Antiproliferativos Antiproliferativos • Mofetil micofenolato ( MMF ), Mofetil micofenolato ( MMF ),
rapamicina, azatioprina rapamicina, azatioprina
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INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES
Anticuerpos antilinfocitariosAnticuerpos antilinfocitarios Policlonales: ALG, ATGPoliclonales: ALG, ATG Monoclonales: OKT3 Monoclonales: OKT3
Anticuerpos anti CD 25Anticuerpos anti CD 25 Basiliximab Basiliximab Daclizumab Daclizumab
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Pauta habitual Pauta habitual
• Inhibidor de la calcineurina + Inhibidor de la calcineurina + esteroides esteroides
• Adición de otros inmunosupresores Adición de otros inmunosupresores para reducir la dosis de los para reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina: inhibidores de la calcineurina:
•MMF MMF •Rapamicina Rapamicina •Anti CD 25 Anti CD 25
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Elección del inhibidor de la Elección del inhibidor de la calcineurina calcineurina
Ciclosporina Ciclosporina Hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica Hepatocarcinoma (excepto sobre Hepatocarcinoma (excepto sobre
hepatopatías virales) hepatopatías virales) Tacrolimus Tacrolimus
Hepatopatías virales Hepatopatías virales Hepatopatías colestásicas Hepatopatías colestásicas Retrasplantes Retrasplantes
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Ciclosporina Ciclosporina
Es un polipéptido cíclico Es un polipéptido cíclico Inhibe la calcineurina Inhibe la calcineurina
bloqueando la síntesis de IL-2bloqueando la síntesis de IL-2 Se metaboliza por el citocromo Se metaboliza por el citocromo
P-450 y se elimina por la bilis P-450 y se elimina por la bilis Precisa de bilis para su absorción Precisa de bilis para su absorción
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Ciclosporina Ciclosporina
Fármacos que producen una Fármacos que producen una metabolización más lenta de la CyA metabolización más lenta de la CyA
Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo, cimetidina, furosemida, metil verapamilo, cimetidina, furosemida, metil prednisolona a dosis bajas, andrógenos, prednisolona a dosis bajas, andrógenos, estrógenos estrógenos
Fármacos que producen una Fármacos que producen una metabolización más rápida de la CyA metabolización más rápida de la CyA
Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, metilprednisolona a altas fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos
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Ciclosporina Ciclosporina Efectos secundarios Efectos secundarios
• Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad • Hipertensión arterial Hipertensión arterial • Diabetes Diabetes • Neurotoxicidad Neurotoxicidad ( parestesias, ( parestesias,
temblor, encefalopatía, convulsiones, temblor, encefalopatía, convulsiones, alucinaciones, ceguera cortical, afasia alucinaciones, ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o espinales y Sd. cerebelosos o espinales ) )
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Ciclosporina Ciclosporina Efectos secundariosEfectos secundarios
• Efectos dérmicosEfectos dérmicos ( hirsutismo, ( hirsutismo, cambios faciales, hipertrofia gingival cambios faciales, hipertrofia gingival ) )
• Efectos metabólicosEfectos metabólicos ( hipoMg, ( hipoMg,
hiperK, acidosis, hiperK, acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC ) hipercolesterolemia, hiperTGC )
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Ciclosporina Ciclosporina
• En caso de nefrotoxicidad importante: En caso de nefrotoxicidad importante:
• Reducir la dosis de CyA Reducir la dosis de CyA
• Adición de otro producto Adición de otro producto inmunosupresor no nefrotóxico inmunosupresor no nefrotóxico ( MMF ) ( MMF )
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Monitorización de la ciclosporina Monitorización de la ciclosporina
Vida media de 12 hVida media de 12 h
Nivel predosis- nivel valle ( C0 )Nivel predosis- nivel valle ( C0 )
Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 ) ( C2 )
La monitorización con C2 : La monitorización con C2 : > eficacia con < tasa de efectos 2º > eficacia con < tasa de efectos 2º
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Niveles de ciclosporina ( C2 ) Niveles de ciclosporina ( C2 )
• 0 a 2 meses0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200) : 1000 ng/ml (+/-200)
• 3 a 6 meses:3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160) 800 ng/ml (+/-160)
• 6 a 12 meses:6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120) 600 ng/ml (+/-120)
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Ciclosporina Ciclosporina
• Nombre comercial: Nombre comercial: Sandimun NeoralSandimun Neoral
• Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg mg
• Intervalos de administración de 12 Intervalos de administración de 12 horashoras
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Tacrolimus Tacrolimus
• Es un macrólido producido por un Es un macrólido producido por un hongo hongo
• Mecanismo de acción similar al de Mecanismo de acción similar al de la CyA la CyA
• Potencia entre 10 y 100 veces Potencia entre 10 y 100 veces mayor mayor
• Absorción oral bilis-independiente Absorción oral bilis-independiente y más regular que la CyA y más regular que la CyA clásica clásica
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TacrolimusTacrolimus
Efectos secundariosEfectos secundarios: : Nefrotoxicidad Nefrotoxicidad Neurotoxicidad Neurotoxicidad Hipertensión Hipertensión Diabetes Diabetes Prurito Prurito Alopecia Alopecia Hiperpotasemia Hiperpotasemia
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Tacrolimus Tacrolimus
• Monitorización mediante niveles Monitorización mediante niveles valle: valle:
• 0 a 2 meses0 a 2 meses: 10-15 ng/ml. : 10-15 ng/ml. • 3 a 6 meses:3 a 6 meses: 7-10 ng/ml. 7-10 ng/ml.• 6 a 12 meses6 a 12 meses: 5-10 ng/ml : 5-10 ng/ml
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TacrolimusTacrolimus
VentajasVentajas
Mayor potencia inmunosupresora Mayor potencia inmunosupresora A dosis bajas es efectivo y menos A dosis bajas es efectivo y menos
tóxicotóxico Permite una retirada más precoz de Permite una retirada más precoz de
los esteroides los esteroides
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TacrolimusTacrolimus
Modificación de la dosis: Modificación de la dosis: Insuficiencia renal: Reducción de dosis y Insuficiencia renal: Reducción de dosis y
adición de MMF adición de MMF Disfunción severa del injerto: Reducción Disfunción severa del injerto: Reducción
de dosis de dosis Administración concomitante de otros Administración concomitante de otros
fármacos fármacos
![Page 21: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/21.jpg)
TacrolimusTacrolimus
Nombre comercial: Nombre comercial: Prograf Prograf
Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg mg
![Page 22: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/22.jpg)
Corticoides Corticoides
Bajas dosis: Inhiben la activación Bajas dosis: Inhiben la activación linfocitaria en las primeras fases linfocitaria en las primeras fases de reconocimiento antigénico de reconocimiento antigénico
Altas dosis: Efecto citotóxico Altas dosis: Efecto citotóxico directo sobre los linfocitos ya directo sobre los linfocitos ya activados activados
Potente acción antiinflamatoria Potente acción antiinflamatoria inespecífica inespecífica
![Page 23: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/23.jpg)
Corticoides Corticoides
Fase de inducción: Altas dosis con Fase de inducción: Altas dosis con pauta descendente posteriorpauta descendente posterior
Fase de mantenimiento: Bajas Fase de mantenimiento: Bajas
dosis dosis
Rechazo: Bolos de esteroidesRechazo: Bolos de esteroides
![Page 24: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/24.jpg)
CorticoidesCorticoidesEfectos secundarios Efectos secundarios
• Altas dosisAltas dosis: : • Riesgo de infecciones Riesgo de infecciones
( bacterianas / patógenos ( bacterianas / patógenos oportunistas ) oportunistas )
• Hiperglucemia, retención salina, HTA Hiperglucemia, retención salina, HTA y psicosis y psicosis
• Bajas dosisBajas dosis: : • Osteopatía, miopatía, hirsutismo, Osteopatía, miopatía, hirsutismo,
cambios faciales y corporales, cambios faciales y corporales, cataratas y mayor tendencia a la cataratas y mayor tendencia a la diabetes e HTA diabetes e HTA
![Page 25: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/25.jpg)
Corticoides Corticoides Pauta de administración Pauta de administración
• Fase intraoperatoria: 1000 mg Fase intraoperatoria: 1000 mg • Día +1: 200 mg y descenso de 40 Día +1: 200 mg y descenso de 40
mg diarios hasta llegar a 20 mg mg diarios hasta llegar a 20 mg de prednisona cada 24 horas el de prednisona cada 24 horas el dia +6dia +6
• CyA = Retirada al año del TxH CyA = Retirada al año del TxH • Tacrolimus = Retirada a los 9 Tacrolimus = Retirada a los 9
meses del TxH meses del TxH
![Page 26: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/26.jpg)
MOFETIL MICOFENOLATOMOFETIL MICOFENOLATO
Morfoetiléster del ácido Morfoetiléster del ácido micofenólico micofenólico
Actúa con antimetabolito inhibiendo Actúa con antimetabolito inhibiendo la síntesis de purinas la síntesis de purinas
Actúa más específicamente sobre Actúa más específicamente sobre linfocitos T y B linfocitos T y B
Toxicidad medular y G-I Toxicidad medular y G-I No nefrotóxico ni hepatotóxicoNo nefrotóxico ni hepatotóxico
![Page 27: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/27.jpg)
Indicaciones: Indicaciones: Insuficiencia renal que obligue a Insuficiencia renal que obligue a
disminución de niveles de inhibidores disminución de niveles de inhibidores de la calcineurina de la calcineurina
Rechazo córtico-resistente y Rechazo córtico-resistente y refractario a tratamiento de rescate refractario a tratamiento de rescate
MOFETIL MICOFENOLATOMOFETIL MICOFENOLATO
![Page 28: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/28.jpg)
Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h ) h )
Si toxicidad hematológica: Reducir Si toxicidad hematológica: Reducir dosisdosis
Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis (500 mg/6 horas) (500 mg/6 horas)
MOFETIL MICOFENOLATOMOFETIL MICOFENOLATO
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Nombre comercial: Nombre comercial: Cell CeptCell Cept
Comprimidos de 250 mg y 500 mg Comprimidos de 250 mg y 500 mg
MOFETIL MICOFENOLATOMOFETIL MICOFENOLATO
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RAPAMICINARAPAMICINA
Es un macrólido producido por un Es un macrólido producido por un hongo hongo
Potente acción inmunosupresora y Potente acción inmunosupresora y antiproliferativa antiproliferativa
No nefrotóxico No nefrotóxico Produce dislipemia y trombopenia Produce dislipemia y trombopenia
![Page 31: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamiento o profilaxis del rechazo Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico crónico
Empleo en paciente con Empleo en paciente con hepatocarcinoma por su posible efecto hepatocarcinoma por su posible efecto antitumoral antitumoral
RAPAMICINARAPAMICINA
![Page 32: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/32.jpg)
Inmunosupresión de Inmunosupresión de mantenimiento mantenimiento
Objetivo: Lograr el equilibrio entre Objetivo: Lograr el equilibrio entre eficacia inmunológica y mínima eficacia inmunológica y mínima toxicidad toxicidad
Utilización de pautas de Utilización de pautas de inmunosupresión adaptadas a las inmunosupresión adaptadas a las necesidades de cada paciente necesidades de cada paciente
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Inmunosupresión Inmunosupresión individualizada individualizada
• Etiología de la hepatopatía Etiología de la hepatopatía • Enfermedades asociadas Enfermedades asociadas • Posibilidad de recurrencia Posibilidad de recurrencia • Calidad de vida Calidad de vida • Perfil de efectos secundarios Perfil de efectos secundarios
![Page 34: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/34.jpg)
Inmunosupresión Inmunosupresión individualizada individualizada
Insuficiencia renalInsuficiencia renal 25% de los paciente desarrollan 25% de los paciente desarrollan
insuficiencia renal ( x los insuficiencia renal ( x los calcineurínicos ) calcineurínicos )
Adición de mofetil micofenolato para Adición de mofetil micofenolato para reducir dosis de calcineurínicos reducir dosis de calcineurínicos llegando incluso a la retirada llegando incluso a la retirada
![Page 35: INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061216/54a6b062497959716b8b4b35/html5/thumbnails/35.jpg)
Inmunosupresión Inmunosupresión individualizada individualizada
Mayor tasa de recurrencia del VHC en Mayor tasa de recurrencia del VHC en el injerto: el injerto: Pautas de inmunosupresión potentes Pautas de inmunosupresión potentes Altas dosis acumuladas de esteroides Altas dosis acumuladas de esteroides Bolos de esteroides Bolos de esteroides OKT3 OKT3 Modificaciones bruscas de la Modificaciones bruscas de la
inmunosupresión inmunosupresión
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Inmunosupresión Inmunosupresión individualizada individualizada
Hepatopatía alcohólica o VHBHepatopatía alcohólica o VHB
Inmunosupresión menos intensa Inmunosupresión menos intensa
Hepatopatía de base Hepatopatía de base inmunológica inmunológica
Inmunosupresión más intensa Inmunosupresión más intensa
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Inmunosupresión Inmunosupresión individualizada individualizada
Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma Rapamicina Rapamicina
Diabéticos Diabéticos Ciclosporina Ciclosporina
Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria Evitar tacrolimus Evitar tacrolimus