![Page 1: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/1.jpg)
Capacité de Gériatrie10/05/2019
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ
![Page 2: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/2.jpg)
Définitions• Syndrome clinique caractérisé par la présence de
– Symptômes caractéristiques :• Dyspnée• Gonflement des chevilles• Asthénie
– Signes cliniques :• Augmentation de la pression veineuse jugulaire• Crépitants pulmonaires• Oedèmes périphériques
• Résultant d’une atteinte structurelle ou fonctionnelle à l’origine :– d’une diminution du débit cardiaque– Ou d’une augmentation des pressions intracardiaques
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Une maladie du sujet âgéUne maladie du sujet âgé
Lloyd‐Jones D et al. Circulation 2010;121:e1‐e170.
Age moyen du diagnostic : 75 ans
IC à fraction d’éjection préservée
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Teixeira A and col., Management of acute heart failure in elderly patient. Arch Cardiovasc Dis; 2016.
![Page 5: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/5.jpg)
Pronostic sombrePronostic sombre
50% de décès à 24 mois après 1ère hospitalisation
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Mortalité à 2 ans de l'insuffisance cardiaque en fonction de l’âge
Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2014;107: 158-68
Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Echantillon général population (n=600 000), IC (n=69 958)
Après 90 ans : 65 à 70% de décès à 2 ans
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Hospitalisations après 80 ansHospitalisations après 80 ans
0102030405060708090
100
médecine interne/gériatrie cardiologie
Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans)
Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310‐8.
74
21
%IC = 1ère cause
d’hospitalisation en court séjour gériatrique
Pas d’ETT dans 49 % des cas
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Ré‐hospitalisations fréquentesRé‐hospitalisations fréquentes
50% de réhospitalisation à 6 mois
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Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
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Terminologie de l’IC
• Selon la fraction d’éjection :
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La fraction d’éjection VG
VTDVG
VTSVG
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Terminologie
• Selon la fraction d’éjection :
– FE < 40 % : IC FE Altérée
– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée
– FE > 50 % : IC FE Préservée
Place centrale de l’échographie cardiaque
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![Page 14: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/14.jpg)
VCI
OD
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Données recueillies :‐morphologie VG : dilaté, hypertrophié‐ FEVG‐ pression de remplissage : altération diastolique ?‐ valvulopathies‐ dilatation OG‐ fonction VD‐ PAPS‐ VCI (dilatée ? Respirante ?)‐ péricarde
‐ Diagnostic‐ Etiologie‐ Traitement‐ Suivi
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Terminologie
• Selon la fraction d’éjection :
– FE < 40 % : IC FE Altérée
– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée
– FE > 50 % : IC FE Préservée
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IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :
‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse
IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle
HTA)‐moins de diuréticodépendance
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Influence de l’âge sur le type d’insuffisance cardiaque à FE Altérée ou Préservée
Eur Heart J 2008; 29: 339‐347âge
![Page 19: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/19.jpg)
Caractéristiques clinique de l’ICFE Préservée
‐ Sujet âgé,‐ HTA,‐ FA,‐ Femme,‐ Insuffisance rénale,‐ …
![Page 20: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/20.jpg)
IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :
‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse
IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle
HTA)‐moins de diuréticodépendance
IC à FE modérément altérée :‐ FE entre 40 et 50 %
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Amylose cardiaque
• 3 types– Amylose AL : gammapathies (myélome)– Amylose à Transthyrétine (ATTR):
• Sénile (sauvage)• Mutée : hérédité +++ (conseil génétique)
• Pas rare : 60% des ICFEP après 90 ans• Présentation clinique : tableau d’IC + macroglossie + hématomes périorbitaires
spontanés + canal carpien• Scintigraphie bisphosphonates, IRM• Présentation ETT: ICFEP + hypertrophie VG + strain typique
Traitement :‐ du myélome (chimiothérapie), AL‐ diurétiques (pas de bradycardisant)‐ défibrillateur‐ innovation thérapeutique (Tafamidis, VYNDAQEL), ATTr
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Prise en charge thérapeutique
![Page 23: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/23.jpg)
Rappels
• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :
Système Neuro Végétatif
Système des Peptides
Natriurétiques
Système Rénine Angiotensine Aldostérone
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Rétention hydro sodéeVaso‐Constriction Tachycardie
Hypoxie ? Hypovolémie ? Activation de mécanismes adaptatifs
![Page 25: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/25.jpg)
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Guidelines ESC 2016
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MERIT HF metoprolol 64 ans
![Page 27: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/27.jpg)
OPTIMISATION !!!
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IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan
Guidelines ESC 2016
![Page 29: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/29.jpg)
Les peptides natriurétiques (ANP,BNP,CNP)
• BNP synthétisé par cardiomyocytes en cas de stress (dilatation des fibres)
• Effets positifs:• Augmentation de la natriurèse et de la diurèse• vasodilatation• inhibition du SRAA et de l’activité sympathique• atténuation du remodelage cardiaque et de la fibrose• Réversion du remodelage vasculaire (compliance artérielle)• atténuation de la fibrose rénale et amélioration de l’hémodynamique rénale• Amélioration de la fonction endothéliale
MAIS : Rapidement dégradés par la Néprilysine
![Page 30: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/30.jpg)
Rappels
• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :
Système Neuro Végétatif
Système des Peptides
Natriurétiques
Système Rénine Angiotensine Aldostérone
![Page 31: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/31.jpg)
Blocage de la Néprilysine
Angiotensine II et Bradykinine
angio‐oedème
Années 2000 : Omapatrilat
ECHEC
Effet anti HTA
![Page 32: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/32.jpg)
• Inhiber la NéprilysineSACUBITRIL
• Bloquer le SRAAVALSARTAN
Sacubitril + Valsartan = ENTRESTO
BNP
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![Page 34: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/34.jpg)
Etude : PARADIGM HF
• 8400 patients, r‐c‐da, ICFE Altérée, NYHA 2‐4• Enalapril vs « sacubitril + Valsartan »• 65 ans de moyenne d’âge (20% après 75 ans)• Critère principal = DC cardiovasculaire ou Hospitalisation• Critères secondaires = mortalité toute cause
‐20% de mortalité CV‐21% d’hospitalisation‐16% mortalité toutes causes
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![Page 36: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/36.jpg)
En pratique
• 3 dosages :• 24/26mg (50)• 49/51mg (100)• 97/103mg (200)
• Une prise matin et soir• Dispensation pharmacie hospitalière
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IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
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Traitements électriques
• Défibrillateur automatique implantable – en prévention secondaire si espérance de vie > 1 an– prévention primaire : pas chez sujet âgé
• Resynchronisation cardiaque– Rythme sinusal– QRS > 130 ms– BBG– FEVG < 35%– Symptomatique malgré traitement médical optimal
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IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
Fer IV
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Supplémentation en Fer dans l’ICFE Altérée
Ferritine < 100
Ou
Ferritine entre 100 et 299Et CST < 20%
Etudes FAIR‐HF et CONFIRM‐HF
‐ Amélioration qualité de vie‐ Diminution des réhospitalisations
Avec ou sans anémie
![Page 41: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/41.jpg)
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
Fer IV
![Page 42: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/42.jpg)
Et pour l’IC‐FEP ?
• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine
?
![Page 43: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/44.jpg)
Et pour l’IC‐FEP ?
• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine
?
‐ Optimiser le contrôle tensionnel‐ Améliorer les symptômes
![Page 45: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/45.jpg)
Optimisation thérapeutique !
… et dans la vraie vie ?
![Page 46: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/46.jpg)
Nom de l’étude
Date Population cible Age moyen
(années)
IEC (%)
IEC ou ARA2(%)
BB(%)
IEC + BB
(%)
THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en
gériatrie
87,6 ± 7,35 35 45,7 27,5 14,5
IMPACT RECO
SURVEY
2005 1919 patients FEVG < 40%
FranceCardiologues de
ville
70 ± 11 68 NC 65 61
HEART FAILURE IN PRIMARY
CARE
2001-2006
9311 patients Grande Bretagne
Médecine Générale
78 ± 12 58,9 71,1 36,6 29,3
DEVENIR 2009 FranceSuivi de patients ayant
été hospitalisés
72 ± 11 68 85 69 NC
![Page 47: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/47.jpg)
Post urgence gériatrique de Rangueil(2015 ‐ Thèse M. Farrugia)
À la sortie : Association IEC‐BB<85 ans : 30%>85 ans : 15%
![Page 48: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/48.jpg)
IEC/AR
A2 + BB+ AR
M
IEC/AR
A2 + BB
Digoxine
BB
IEC
ARA2
ARM
Diurét.
Enquête nationale française 2015 :
![Page 49: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/49.jpg)
Comparaison de la prise en charge de l’IC en Cardiologie et en Cardiogériatrie
de Novembre 2015 à Janvier 2016
![Page 50: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/50.jpg)
72,6 ans 88,8 ans
![Page 51: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/51.jpg)
Accès à l’ETT
96%
23%
![Page 52: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/52.jpg)
Un traitement plus optimisé Des patients plus altérés ?
Pas vraiment : ‐ PAS moyenne*
‐ En cardio : 130 mmHg‐ En gériatrie : 144 mmHg
‐ Créat moyenne*‐ En cardio : 145 µmol/l‐ En gériatrie : 120 µmol/l
UNDERUSE ?
‐ Hypotendus ?‐ Ins. Rénaux ?
*Phase initiale
![Page 53: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/53.jpg)
Sous utilisation des thérapeutiquesSous utilisation des thérapeutiques
‐ Population complexe contre‐indication, co‐prescriptions
‐ Qualité de vie > Survie‐ Limiter les réhospitalisations
dépendance iatrogène
‐ Prescripteur inquiet (ou « tolérant »),‐ Manque de données scientifiques.
![Page 54: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/54.jpg)
Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements
![Page 55: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/55.jpg)
Des précautions à prendre…Des précautions à prendre…
• Rechercher une hypotension orthostatique,• Déshydratation,• Fonction rénale (évaluation, surveillance),• BES,• Pas de régime sans sel strict,• Observance (capacités cognitives, aides),• Co‐prescriptions,• « Start low, go slow… »
![Page 56: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/56.jpg)
En pratiqueEn pratique
• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire– Sujet âgé polypathologique
![Page 57: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/57.jpg)
Mr P. 86 ans
• A domicile avec son épouse,• Autonome (ADL 6/6)• ATCD :
– cardiopathie ischémique stentée (2002),– HTA équilibrée,– Tabac sevré
• TTT : Amlor 10, Kardegic 75, Pravastatine 20• Pas de suivi cardio depuis 2009…
![Page 58: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/58.jpg)
Mr P. 86 ans
• Episode de décompensation cardiaque : OMI+++• TA 13/7• ECG sinusal• ETT : FEVG 35 %, hypokinésie ant.• Bio : DFG 85, BES normal, proBNP 5400• Explo angiocoro : stent IVA ok, pas de sténose• TTT en aigu ? Kardegic 75, Amlor 10, Pravastatine 20
![Page 59: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/59.jpg)
• Initialement :– Diurétiques
![Page 60: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/60.jpg)
• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique ?– Patient sous diurétiques au préalable,– Insuffisance rénale connue,– Sévérité du tableau,– Niveau tensionnel,– Plateau technique et surveillance.
![Page 61: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/61.jpg)
• Initialement :– Diurétiques
• Lasilix 125mg• Surveillance poids et biologie• Pendant 3‐4 j puis relais per os
![Page 62: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/62.jpg)
• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11
• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?
• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC… et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique
![Page 63: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/63.jpg)
• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11
• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?
• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC … Et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique
• Attention à l’inertie thérapeutique
![Page 64: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/64.jpg)
NON OPTIMISATION…
![Page 65: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/65.jpg)
Me M. 86 ans
• Vit en EHPAD,• Dépendante (ADL 1,5/6),• ATCD :
– Maladie d’alzheimer (stade modéré MMS 18/30)– BPCO oxygénodépendante (asthme ancien)– HTA– Fibrillation auriculaire
• TTT : Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20, Coumadine
![Page 66: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/66.jpg)
Me M. 86 ans
• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)
• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio :
![Page 67: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/67.jpg)
Me M. 86 ans
• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)
• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9
proBNP 25000,digoxinémie 1,4
• Quelle attitude thérapeutique ?
![Page 68: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/68.jpg)
Me M 86 ans
• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j, cible 0.6‐0.8)
• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)
• Ensuite ? :
Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20
Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4
![Page 69: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/69.jpg)
Me M 86 ans
• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j)
• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)
• Ensuite ? :– BB ? BPCO…– IEC ? Fonction rénale et K … (à distance ?)
Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4
Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20
Directives anticipées ?
![Page 70: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/70.jpg)
Constat : pas de prise en charge palliative organisée dans l’insuffisance cardiaque
![Page 71: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/71.jpg)
• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire : « Robuste »– Sujet âgé polypathologique : « Dépendant »
Et entre les deux : La Fragilité
![Page 72: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/72.jpg)
• Insuffisance cardiaque et « Fragilité »:– Fragilité + 30% IC (2825 patient suivis 11 ans) (1)– Patients IC et fragiles : + à risque de DC, de réhospitalisation,
d’altération QDV (2)– Vitesse de marche ralentie FDR de réhospitalisation (3)– ICA : SPPB bas à la sortie = augmentation mortalité et
réadmission (4)– Fragilité > classification NYHA, en terme de mortalité (5)
1 - Khan H, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, et al. Frailty and risk for heart failure in older adults: The health, aging, and body composition study. Am Heart J 2013;166:887–94.2 - Lupón J, González B, Santaeugenia S, et al. Prognostic implication of frailty and depressive symptoms in an outpatient population with heart failure. Rev Esp Cardiol 2008;61:835–42. 3 - Chaudhry SI, McAvay G, Chen S, et al. Risk factors for hospital admission among older persons with newly diagnosed heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2013;61:635–42. 4- Volpato S, Cavalieri M, Sioulis F, et al. Predictive value of the Short Physical Performance Battery following hospitalization in older pa- tients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66:89–96. 5 - Tjam EY, Heckman GA, Smith S, et al. Predicting heart failure mortality in frail seniors: Comparing the NYHA functional classification with the Resident Assessment Instrument (RAI) 2.0. Int J Cardiol. 2011
![Page 73: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/73.jpg)
Analyse multivariée : - FE altérée (HR 1.26)- NYHA III – IV (HR 1.32)- diabète (HR 1.36)- insuffisance rénale chronique (HR 1.33)- Vitesse de marche ralentie (HR 1.31)- Faiblesse musculaire (force de préhension) (HR 1.19)- Dépression (HR 1.22)
JACC 2013, 61, 6 758 patients, 80 ans, IC, suivi 10 ans
![Page 74: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/74.jpg)
2019
900 patients, 81 ans, 2 ans de suivi
![Page 75: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/75.jpg)
Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements (SSR)
3 – une prise en charge « sur‐mesure » : un suivi adapté et rapproché (Robuste‐Fragile‐Dépendant)
![Page 76: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/76.jpg)
Traitement IC : conclusionTraitement IC : conclusion
• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch vers les traitements de l’IC Chronique,
• Surveillance clinique (poids), et ETT• Attention iatrogénie, observance, tolérance• Surveillance BES, créatininémie,• Éviter diurétiques au long cours … et privilégier les traitements IEC, BB,
• Toujours remettre en question l’aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)
![Page 77: INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - medecine.ups-tlse.fr capacit 19.pdf · BB (%) IEC + BB (%) THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en gériatrie 87,6 ± 7,35 35 45,7](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040113/5e1723959648a46f1f4b028c/html5/thumbnails/77.jpg)
• Il faut donc OPTIMISER la prise en charge de nos patients âgés insuffisants cardiaques :– Accès à l’ETT (diagnostic, traitement)
– Optimiser la thérapeutique– Suivre (ou faire suivre) ces patients
• RDV de consultation rapide,• Suivi à 4 mains : cardiologue + gériatre• Lutter contre l’inertie thérapeutique et surveiller la tolérance