INSUFFISANCE
HEPATOCELLULAIRE
Cours DES
29/1/2011
DEFINITION
Défaillance aiguë des fonctions hépatiques :
« sévère » : diminution d'au moins 50% des facteurs de la coagulation (FV en particulier) .
« grave » lorsqu’elle se complique d'encéphalopathie hépatique .
« fulminante » lorsque l ’EH survient dans les 2 mois
suivant le début de l ’ictère
50 -70% de mortalité moyenne
DEFINITION
Définition IHC fulminante
Trey C. Prog liv dis. 1970
Particularités néonatales
Défaillance multiviscérale secondaire à la perte des
fonctions de synthèse ou métaboliques du foie par
nécrose hépatocytaire, associée ou non à des
signes d’EH, chez un nouveau né.
Dhawan A. Early human dev. 2005
Acute liver failure in children : the first 348 patients in the
pediatric acute liver failure study group. J.Pediatr. 2006
EPIDEMIOLOGIE
DIAGNOSTIC (1)
Clinique aspécifique et dépend de l’age:
Signes hémorragiques
Signes neurologiques
Hépatomégalie variable, ictère, signes d’HTP
Défaillance multiviscérale (hémodynamique,
respiratoire, rénale) souvent au premier plan
Confirmation biologique :
Diminution des facteurs de la coagulation (TP,
cofacteurs, INR) ne répondant pas à l’ injection de
Vitamine K
Cytolyse (pas signe de gravité) ,
hyperbilirubinémie, hypoglycémie,
hypoalbuminémie, hyperammoniémie
BHC=hémostase
DIAGNOSTIC (2)
ETIOLOGIES(1)
Spécifiques à la période néonatale
(hémochromatose périnatale, infection, intoxication
métabolique, ischémie)
Connaître les étiologies spécifiques en fonction de l’âge et leurs tests diagnostiques
Bilan étiologique à réaliser en urgence
Intérêt pronostic et thérapeutique
Traquer les étiologies curables
ETIOLOGIES AVANT UN AN Kremlin Bicêtre 1986-2000
Maladies métaboliques: 43%
-Galactosémie
-Tyrosinémie héréditaire type 1
-Fructosémie
-Cytopathie mitochondriale
-Anomalie cycle urée
Hémochromatose périnatale: 16%
Hépatites infectieuse : 15%
Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%
Indéterminée : 16%
ETIOLOGIES
METABOLIQUES
Diagnostic Traitement
Tyrosinémie
Héréditaire 1
CAOu
Succinyl-acétone urinaire
NTBC
Galactosémie Spot test ( avant CGR) Éviction galactose
Fructosémie Génétique
Éviction fructose
Cytopathies
mitochondriales
Lactate, points redox,
Étude chaine respiratoire
Cycle urée NH4+, CAA sg et u, CAOu
Anomalie βox AG Carnitine, acylcarnitines
ETIOLOGIES AVANT UN AN Kremlin Bicêtre 1986-2000
Maladies métaboliques: 43%
Hémochromatose périnatale: 16%
Décompensation aigue d’une hépatopathie à début in utero avec IHC sans intervalle libre
Traitement PREVENTIF possible!
Hépatites infectieuse : 15%
Après intervalle libre (contamination ante, per ou postnatale le plus souvent)
HSV, CMV, EBV, parvo B19, adénovirus, entérovirus, HHV-6, rubéole, toxo
Pas HAV et HBV < J30
PCR sang
Traitement: début systématique et précoce acyclovir IV
Autres : HAI, toxique, hémopathie, vasculaire : 10%
Indéterminée : 16%
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
-Wilson
Hépatites virales : 26%
-HAV, HBV, non A-non B (HEV)
Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé : 16%
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
-Wilson :
AR
Accumulation de cuivre dans foie puis autres organes
(neuro)
IHC mode révélation fréquent chez adolescent
Cuprémie, ceruleoplasmine effondrée, cuprurie
élevée, Coombs+, anneau Kayser-Fleischer
Régime, Trolovol, Trientine -> TH
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
Hépatites virales : 26%
-HAV: 0,1% des hépatites ictériques, contrôle TP au pic de l’ictère, 50% de récupération spontanée
- HBV : 1% des hépatites ictériques, pas de récupération spontanée
- non A-non B (HEV)
Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
Hépatites virales : 26%
Toxiques : 25%
-directe ou hypersensibilité
-Paracétamol, acide valproique, rifampicine, isoniazide, AINS, sulfamides, Champignons
-peut décompenser hépatopathie /s jacente
-Paracétamolémie et toxiques
-NAC
Auto-immunes : 20%
Autres , indéterminé
ETIOLOGIES APRES UN AN
Maladies métaboliques : 13%
Hépatites virales : 26%
Toxiques : 25%
Auto-immunes : 20%
Plus chez la fille, IHC au diagnostique dans 10%
Chercher: sd inflammatoire, hypergamma, coombs, autoAC (Type 1 : FAN, anti muscle lisse, Type 2 : anti LKM1)
Pas toujours marqueurs sérologiques au diagnostic ni qamma globuline, PBH?
IS : Prednisolone, Azathioprine, ciclosporine
Autres , indéterminé
TRAITEMENT (1)
URGENT
Symptomatique
Prévenir les complications
Encéphalopathie
Hémorragies
Infections
Hypoglycémie
Hémodynamiques
Rénales
Etiologique possible
En USI
Eviction lactose, fructose
Apports hydro-sodés (2/3)
Apports glucidiques importants (dextro, VVC)
Eviction lipides et protides 24h puis apports restreints
(0,5g/kg/j)
Vitamine K (10 mg IV)
Acyclovir IV (15mg/kg/8h)
Eviter tout traitement iatrogène ou gênant l’évaluation
neurologique
TRAITEMENT (2)
Prévention des complications :
Encéphalopathie : calme, maintient PA, restriction
hydrique, ventilation assistée
Hémorragie : Vit K, IPP, +/- PFC
Infection : ATB (C3G, aminosides) +/- antifungique
Hypoglycémie : apports importants sur VVC
Hémodynamique : transfusion CGR +/- inotropes
Ioniques et rénales : apports monitorés +/- dialyse
TRAITEMENT (3)
TRAITEMENT (4)
Etiologique
Infectieux : acyclovir, ATB
Galactosémie: Øgalactose
Fructosémie : Ø fructose
Tyrosinémie : NTBC
HAI : methylprednisolone 1mg/kg/6h azathioprine 2mg/kg/j +/- ciclo
Paracétamol : NAC 150 mg/kg IVL 15 min puis 50 mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h
que pour intox. Paracétamol?
Syndromes phaloidiens : Peni G 1MUI/kg/j + silymarine 50 mg/kg/j
Wilson : D Penicilamine 2 g/j PO
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Pourquoi?
Quand?
Comment?
60-80 greffes/an en France
20% pour IHAG
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Pourquoi?
Survie : de 42 à 79% sur séries pédiatriques de 1992 à 2002 ( n=11 à 38) alors que avant mortalité 80%.
Quand?
Comment?
60-80 greffes/an en France
20% pour IHAG
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Pourquoi?
Quand?
Des que situation non contrôlable médicalement et avant CI
Comment?
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Pourquoi?
Quand?
Comment?
- Cadavérique orthopique:
-greffon entier
-greffon réduit
- Don vivant apparenté
TTT symptomatique: - USI
- A jeun
- Apports glycémiques++
- Restriction hydrosodée
- Vit K
- IPP
TTT étiologique: Acyclovir IV : 15 mg/kg/
Nacteylcysteine
A RETENIR
Bilan étiologique
URGENT:
-Sang: PCR, toxiq,
paracétamolémie,
sérologies et PCR,
commbs, anticorps
HAI, ceruleoplasmine,
CAA, spot test, NFS
-urines: CAO,
sucinylacetone
urinaire, acid
orotique, cuivre
urinair
-echo
IHC
TP
cofacteurs
BHC
glycémie
albumine
NH4+
CONCLUSION
Rare mais grave
Etiologies spécifiques
Bilan étiologique en urgence
Transfert spécialisé si fact V< 50%
Traitement (USI, symptomatique, étiologique possible)
Ne pas être délétère: Arrêt de tout médicament, galactose, fructose et protide chez le Nrs
En cas de décès de l’enfant : importance++ des prélèvements
(buvard, plasma, urine, LCR congelés, DNAthèque, biopsies foie,
peau, muscle) et de l’autopsie car pathologies récidivantes et
traitement préventif disponibles.