Internationales Gesundheitsmanagement
Teil 2b
Steffen FleßaLst. für Allgemeine BWL und
GesundheitsmanagementUniversität Greifswald
Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen
2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick2.2 Demographische und epidemiologische Transition2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2.4.1 Überblick2.4.2 Beispiel: Diabetes Mellitus Typ II2.4.3 Beispiel: Cervix Uteri Karzinom
2.5 Risikofaktoren2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage
2.4.1 Überblick• Problem:
– Multi-cause-multi-effect Modell – noch kein allgemein gültiges Modell
• Abgrenzungsproblematik:– Infektionskrankheiten können chronisch
werden– Infektionen spielen eine gewisse Rolle bei
chronisch-degenerativen Erkrankungen • z.B. Cervix Karzinom, Magenkrebs, Leberkrebs• z.B. Karies
Bedeutung (WHO 2007)
Entwicklung (WHO 2007)
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Mortalität (per 100.000 pop., altersstandardisiert)WHO-Region Cardio-
vascular diseases
cancer injuries
Africa 404 144 133Americas 214 132 63South-East
Asia395 111 106
European 354 144 80EasternMediterranean
455 100 95
Western Pacific
245 142 72
Global 315 132 87Germany 211 141 29
Todesfälle aufgrund von Herz-Kreislauferkrankungen
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen• 450.000 Todesfälle pro Jahr (49 % der Todesfälle in der BRD)
• Krebserkrankungen • 210000 Todesfälle pro Jahr (23 % der Todesfälle in der BRD)
• Schlaganfall (ICD 430-438)• 110000 Todesfälle pro Jahr (geschätzt; 12 % der Todesfälle in
der BRD)• Folge:
– Das absolute Risiko, an einer chronischen Krankheit zu sterben, ist in Entwicklungsländern höher als in Deutschland
– Das relative Risiko (im Verhältnis zu anderen Krankheiten) ist in EL geringer
Mortalität in Deutschland
• Arten:• Koronarinsuffizienz:
• durch eine absolute oder relative Mangeldurchblutung der Koronararterien verursachte Form der koronaren Herzkrankheit; bei akuter Koronarinsuffizienz kommt es zum Angina-pectoris Anfall (anfallsartige Schmerzen in der Herzgegend mit charakteristischem Beengungsgefühl)
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt): • durch einen akuten Sauerstoffmangel
(Ischämie) ausgelöster Zelltod eines umschriebenen Bezirks der Herzmuskulatur
• 85.000 Todesfälle pro Jahr
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Entwicklung der Sterbefälle• Jahr 1845: 0,05 % der Sterbefälle
aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Starker Anstieg in dritter und vierte Phase der epidem. Transition
• Rückgang seit 1990– Bei Frauen geringer als bei Männern– USA: Bei Weißen geringer als bei Afro-
Amerikanern– Höhere Überlebensquote seit 1990– Geringere Zweit- und Drittinfarktquote seit
1990
Krebs• Sammelbezeichnung für mehr als 100
Krankheiten, die jeden Teil des Körpers betreffen können.
• Schnelle Entwicklung von abnormalen Zellen, die über ihre normalen Begrenzungen hinaus wachsen
• Krebszellen zerstören angrenzendes Gewebe und breiten sich in andere Organs aus (Metastasen)
• Metastasen sind die Haupttodesursache bei Krebs
Epidemiologie• Mortalität:
– Haupttodesursache weltweit• 7,6 Millionen Todesfälle jährlich weltweit (13 % aller
Todesfälle), davon– Krebsformen mit hoher Mortalität:
• Lungenkrebs (1,3 Mio.) • Magenkrebs (1 Mio.)• Leberkrebs (662.000 ) • Dickdarmkrebs (655.000) • Brustkrebs (502.000).
– Verbreitung: 70 % der Krebstoten in Entwicklungsländern
– Schätzung: 11,3 Mio. Krebstode im Jahr 2030 weltweit
Beispiele• Hinweis: extrem unterschiedliche
räumliche Verteilung– Genetische Disposition
• z.B. geringeres Melanomrisiko bei Asiaten und Afrikanern
– Lebensraum / Exposition• z.B. Hautkrebs in Australien
– Verhalten• z.B. Leberkrebs Alkohol, Schimmel• z.B. Lungenkrebs Rauchen
Ursachen• Grundprobleme:
– Manifestation lange Zeit nach Exposition– Stochastische Beziehung von Exposition und Krankheitseintritt– Schwierige zeitliche oder räumliche Zuordnung von Exposition und
Krankheit• Auslöser:
– Ultraviolette oder radioaktive Strahlen– Chemikalien, z. B. Asbest, Rauch
• Problem des “Indoor Smoke” in EL– Biologische Auslöser, z. B.
• Viren– Hepatitis B Virus und Leberkrebs– Human Papilloma Virus (HPV) und Zervixkarzinom
• Bakterien– Helicobater pylori und Magenkrebs
• Parasiten– Schistosomiasis und Blasenkrebs
• Pilze– z.B. Aspergillus fungi und Leberkrebs
2.4.2 Beispiel: Diabetes Mellitus Typ II
• 2010:– 382 Millionen Diabetiker weltweit– 90 % T2DM– 80 % der Diabetiker leben in middle- oder
low-income countries• 2035: (Schätzungen der International
Diabetes Federation) – 471 Millionen Fälle – siebthäufigste Todesursache weltweit
T2DM• Typ-2-Diabetes • chronisch-degenerative Erkrankung
– Insulinresistenz – unzureichende Insulinsekretion der β-Zellen auszeichnet.
Das Spektrum reicht von einer prädominierenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem prädominierenden Defekt der Insulinsekretion mit Insulinresistenz.
• Behandlung– Diät– Orale Therapie– Insulinersatztherapie
Verbreitung
Cost of Diabetes in CambodiaSource: Kaitlin et al. 2012
Komplikationen• Mikrovaskuläre Komplikationen
– Retinopathie (Netzhauterkrankung)– Nephropathie (Nierenerkrankung bis zur Dialyse)
• Makrovaskuläre Komplikationen– Herzinfarkt– Schlaganfall
• Neuropathie (Erkrankungen der Nerven)• Diabetisches Fußsyndrom (Durchblutungsstörung
der Extremitäten)
Diabetes in Kambodscha• WHO STEPS (2010): Population 25-64 years:
– 2.9 % countrywide– 5.6% urban– 2.4% rural– exposure to NCD risk factors: 80% had at least one risk
factor• • Cambodia epidemiologic survey
– Siem Riep province: 4.8 %– Kampong Cham province: 11.4 %
– Quelle: WHO 2011
Modell
Insulin OAD, no
complications
Diet
Undiagnosed, no compli-
cations Healthy
Insulin, complication
Modell
Undiagnosed, complication
Insulin OAD, no
complications
Diet
Undiagnosed, no compli-
cations Healthy
Insulin, complication
OAD, complication
Modell
Undiagnosed, complication
Insulin OAD, no
complications
Diet
Undiagnosed, no compli-
cations Healthy
Insulin, complication
OAD, complication
Modell
Undiagnosed, complication
Insulin OAD, no
complications
Diet
Undiagnosed, no compli-
cations Healthy
Insulin, complication
OAD, complication
non-T2DM death
1
1
T2DM death
2
1
2
1
2
Diagnosed and Undiagnosed Cases
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
2008 2013 2018 2023 2028
case
s
time [year]
diagnosed undiagnosed
Diagnosed cases with and without
complications
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
2008 2013 2018 2023 2028
case
s
time [year]
complication no complication
Therapy of diagnosed cases
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
2008 2013 2018 2023 2028
case
s
time [year]
diet OAD insulin
Budget Impact
0
10
20
30
40
50
60
70
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
2008 2013 2018 2023 2028
cum
ulati
ve c
osts
[mill
ion
USD]
cost
p.a
. [US
D]
time [year]
costs p.a. cumulative costs
Impact of OAD coverage (current = 12.5 %)
250000
255000
260000
265000
270000
275000
280000
285000
290000
295000
300000
Current 0% 25% 50% 75% 100%
Deat
h Ca
ses
T2DM
Incremental Cost per Life Saved: 800 US$
(r=5%)
Impact of insuline coverage (basic = 12.5 %)
280000
282000
284000
286000
288000
290000
292000
Current 0% 25% 50% 75% 100%
deat
h ca
ses
T2DM
Incremental Cost per Life Saved: 3392 US$
(r=5%)
2.4.3 Beispiel: Cervix Uteri Karzinom
• Erreger: Humanes Papilloma virus (HPV)– zahlreiche Subtypen, wenige krebserregend
• Inzidenz: 500000 neue Fälle und 270000 Todesfälle weltweit p.a.
• Übertragung: primär über Geschlechtsverkehr• Prävention
– Impfung (mögl. drei Impfungen vor erstem Geschlechtsverkehr)
– Screening • VIA: visual inspection with acetic acid)• Pap smear• Genetest
Screening
• Q: WHO 2006
Cervix Uteri Karzinom• Behandlung:
– prä-invasiv: Cryotherapie, “cold coagulation”
– invasive: Operation, Bestrahlung
Modell
Women non-infected and healthy
Women infected and healthy
Women with lesion
Women cancer
Women death
Men non-infected and healthy
Men infected and healthy
INFECTION
clea
ranc
e
prog
ress
ion
inva
sion
mor
talit
y
spon
tane
ous
heal
ing
cryo
ther
apy
trea
tmen
t
vaccination
ParameterSystem Parameter ValueTransition “Healthy, infected” to “lesion” 16 yrs. “Lesion” to “cancer” 8 yrs. “Cancer” to “death” 2 yrs.Medical Infectiosity 50 %Intervention parameters Effectiveness vaccine 90 %
Compliance vaccine 75 % Age VIA screening 30-49 Compliance VIA 50 % Compliance Cryotherapy 75 % Screening interval 3 yrs. Treatment effectiveness 25 %
Cost parametersVIA 2.5 US$Cryotherapy 7.5 US$Treatment National Hospital 800 US$
Vaccination 22.5 US$Sexual activity Median age at first intercourse
(women/men) 20.8/22.1 yrs.
Median age at marriage (women/men) 20.3/22.6 yrs.
Fallentwicklung Kambodscha
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
case
s
time [years]
Death Cases Incidence pre-invasive cancer Incidence invasive cancer
Behandlung
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
deat
h ca
ses
time [years]
Basic eff=10 % eff=25 % eff=50 % l=4 yrs
Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER)
der Behandlung
0500
100015002000250030003500400045005000
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
ICER
[US$
/ YL
S]
treatment cost p.c. p.a. [US$]
eff=10 % eff=25 % eff = 50 % l=4 yrs ICER=1000
Kosten der Behandlung
0
2000000
4000000
6000000
8000000
10000000
12000000
14000000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
trea
tmen
t bud
get [
US$
p.a
.]
time [years]
eff=10 % eff=25 % eff=50 % l=4 yrs
Screening (ohne Behandlung)
0500
100015002000250030003500400045005000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
deat
h ca
ses
time [years]
Basic Standard Long Once VIA 20 Via 80
Impfung (ohne Behandlung)
0500
100015002000250030003500400045005000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
deat
h ca
ses
time [years]
Basic Standard E90C50 E90C100 E50C75 Short
Kombinierte Intervention
0500
100015002000250030003500400045005000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
deat
h ca
ses
time [years]
Basic Screen only Treat only Vaccine only Screen+Treat Screen+Treat+Vacc
Kombinierte Intervention
0
2000000
4000000
6000000
8000000
10000000
12000000
14000000
2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110
budg
et [U
S$]
time [years]
Screen only Treat only Vaccine only Screen+Treat Screen+Treat+Vacc