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INTRODUCTION
• Fréquence ++ mais variable
• Répartition géographique : Monde entier • Forme habituelle bénigne
– Toxoplasmose acquise ganglionnaire adulte
• Formes graves– Femme enceinte : Toxoplasmose congénitale– Toxoplasmose oculaire– Immunodépression : SIDA
Greffes d ’organesautres ...
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Toxoplasma gondii[ τοχον = arc ]
• Nicolle et Manceau 1908 – Ctenodactylus gondii
• Vertébrés divers– Carnivores, herbivores, rongeurs, oiseaux
– Homme 1930 - 1940
• Protozoaire intracellulaire – Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes
mononucléés : macrophages ...
– Kystes (Résistance): Muscles, cerveau
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Toxoplasma gondii
• Protozoaire intracellulaire – Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes
mononuclés : macrophages ...
– Kystes (Résistance): Muscles, cerveau
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Toxoplasma gondii
• 1970 : Cycle intestin chat = H.D.
– Multiplication asexuée = Schizogonie
– Multiplication sexuée = gamogonie
– Oocystes
• Sporozoaires : Isospora
• Contamination herbivores
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Cycle chez les vertébrés H.I.
• Forme végétative = tachyzoïte 8x3 µ– Macrophages
– Pénétration active• Rhoptries, Conoïde, Micronèmes
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Cycle chez les vertébrés H.I.
• Forme végétative = tachyzoïte– Macrophages
– Multiplication et dissémination• Endodyogénie
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Cycle chez les vertébrés H.I.
• Kyste = bradyzoïtes– Muscles : Contamination
– Cerveau : Persistence des Ac
Rechutes
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Cycle chez le chat = H.D.
• Schizogonie ( X asexuée )– Trophozoïte– Schizonte– Mérozoïtes
• Sporogonie - Gamogonie( X sexuée )– Micro et macrogamètes– Oocyste immature
Milieu extérieur– Oocyste mur
• 2 Sporocystes• 2 x 4 sporozoïtes
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Cycle - RésuméCycle chez le chat (entérocytes)
• Asexué (schizogonie):– Trophozoïte 1 Schizonte 2
Mérozoïtes 3
• Sexué (sporogonie):– Microgamétocyte ♂ 4
Microgamètes 5 Macrogamétocyte ♀ 6 Fécondation 7, Oocyste immature 8 Oocyste mur :
• (2 Sporocystes• 4 sporozoïtes) 9
Cycle chez l’H.I.• Phase aiguë:
– Tachyzoïtes 10 (phagocytes mononucléés)
• Phase chronique: – Bradyzoïtes (kystes) 11
(muscles, cerveau)
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1
23
4 5
6 78
9
10
11
Coppin A. et col., 2003
Cycle - Conséquences
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OocystesLavage crudités
Lavage des mainsContacts avec terrePrésence d ’un chat
KystesViande cuite ++(Congélation ?)
Lavage mains et couteaux
Tachyzoïtes• T. ganglionnaire
de l ’adulte• T. oculaire
• Contaminationtransplacentaire
Kystes• Persistance des
Ac. : Diagnostic ++• RéactivationT. cérébrale
T. disséminée(SIDA - greffes de
moelle)• Réactivation auniveau du greffon
(greffes cœur)
TachyzoïtesDiagnostic
L. AmniotiquePlacenta
Séroprévalence
2003 : 15 108 mères 14-54 ans.Prévalence globale 43,8% (1995: 54,3%)
• Nationalité– Française 44.0 %– Afr. Noire 48.,5 %, Afr. Nord 48.3%– Autres pays d ’Europe 34.4%
• Activité– Cadres 50.6%, niveau d’études
• Par régions– Alsace 28.9%– Région parisienne 52.7%–Aquitaine 57.2 %
• Température
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Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC.INVS 2007
Séroprévalence
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Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC. INVS 2007
Séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceintes, par interrégion SECODIP, standardisée sur l’âge, France, ENP 2003
Indice d’achat de viande ovine par personne, par interrégion SECODIP, France, 2003
Toxoplasmose acquise
Signes cliniques• Formes inapparentes• Toxoplasmose ganglionnaire
– Adénopathies• Cervicales: jugulaires, occipitales, sus-claviculaires• Autres localisations, localisations profondes• Non douloureuses, non adhérentes, fermes, ne suppurent
jamais– Fébricule– Asthénie– Eruption cutanée
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Toxoplasmose acquise
Signes biologiques• Vitesse de sédimentation• N.F.S Hyperlymphocytose
Diagnostic différentiel• Infections virales
– Rubéole, CMV, …
• Hémopathies malignes– Lymphomes, Maladie de Hodgkin
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Toxoplasmose congénitale
1995 : 13 459 Femmes enceintes (T. Ancelle & al., BEH 51/1996)
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6000 à 8000Grossesses/ an
Infection congénitale
• Séroconversion pergravidique
– 4 à 16 ‰ (6 à 8000/an )
• Transmission au fœtus– Très rapide (1ers jours )– Variable +++ en fonction
de l’age de la grossesseau moment de l’infection
• < 16 s : < 5 %• 16-25 s : 20 %• > 30 s : 50-80 %
• Globalement– 1 à 3 ‰ naissances
( rubéole 0,1 à 0,3 ‰)
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Infection congénitale
Formes majeures• Avortement, Mort in utero• Atteintes cérébrales
graves– Hydrocéphalie– Convulsions, troubles du
tonus– Retart psycho-moteur +++
• Atteintes oculaires sévères– Microphtalmie– Choriorétinite sévère
Formes bénignes• Calcifications intra-
craniennes• Atteinte oculaire
périphérique• Purement sérologiques
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Surveillance prolongée (Œil)+++
Infection congénitale: Clinique
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Infection congénitale: Clinique
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Calcifications intra-craniennes
Dilatation ventriculaire
Infection congénitale: Clinique
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Choriorétinite pigmentaire
Toxoplasmose immunodépression
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Réactivation d’une infection ancienne
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Facteurs de risque de toxoplasmose cérébraleau cours de l'infection VIH
F. Bélanger et coll. CID,1998 ; L. Meyer JID, 1999 ; J. Franck JCLI, 2001 ; Y. Suzuki et coll. JID 1996, Derouin et coll. AIDS,1996.
Facteurs de susceptibilité accrue:- CD4<200/mm3 RR = 20,8- Titre d'anticorps ≥150 UI/ml RR = 3,53- Ac ≠ 22, 25, 69 Kd RR = 5,4 / 4,7 / 3,4- HLA DQ3
Facteurs "protecteurs":- Prophylaxie RR = 0,18- Délétion CCR5∆32 RR = 0,39- HLA DQ1
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Facteurs de risque de toxoplasmose cérébralechez les greffés et transplantés
Greffe de moelle allogéniqueReceveur séropositifDonneur séronégatif ou séropositif
Risque supérieur si :- Donneur séronégatif,- Hémopathie sous-jacente : LMC- GVH, infection à CMV
Transplantation d'organeTransplantation cardiaqueReceveur séronégatif / Donneur séropositif
Risque supérieur si :- Traitement de rejet- Absence de cyclosporine
Incidence toxoplasmoses graves SIDA
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SEROHEMOCOF. Bélanger, 1998, CID
% d
e pa
tient
s
0
25
50
75
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 19950
5
10
15
20
Incidence des casde toxoplasmose
/1000 patients
Prophylaxie CD4 < 200
Toxoplasmose
Reconstitution immunitaire
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020406080
100120140160In
dex
de p
rolif
érat
ion
CD4<100 CD4 <100puis >300
CD4>300 T (Toxo+,VIH-)
Antigène Toxo CandidineS. Fournier et al. , JID, 2001; 183: 1586-1591.
Reconstitution immunitaire
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S. Fournier et al. , JID, 2001; 183: 1586-1591.
0
500
1000
1500
2000
2500Pr
oduc
tion
d'IF
N-γ
pg/
ml
CD4<100 CD4 <100puis >300
CD4>300 T (Toxo+,VIH-)
Antigène Toxo Candidine
Diagnostic sérologique : IgG (U.I.)
Discrimination des sujets à risque
• Grossesse : Femmes séronégatives (toxo. congénitale)• Immunodépression (SIDA, greffes de moelle osseuse … ) : patients
séropositifs (réactivation)• Greffes cœur-poumon : donneur séropositfi / receveur séronégatif
(réactivation au niveau du greffon)15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 28
Persistance des anticorps
IgG
Datation de l’infection : IgG (U.I.)
Datation de l’infection
2 prélèvements successifs• Augmentation ++ du titre : infection très récente• Titre stable : infection ± ancienne, mais
– Délai 3 semaines– Zone d’incertitude
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Datation de l’infection : IgM (IgA)
Datation de l’infection• IgM ++ / IgG – ou + faible : infection débutante 1
• IgM ++ / IgG ++ : infection ± récente 2 • IgG + / IgM - : Infection ancienne ( > 1 an ) 3
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1
2
3
Datation de l’infection : IgM (IgA)
IgM persistantes
• IgM ++ / IgG ++ ou IgM + / IgG ++ 1 – infection récente a ou relativement ancienne ( + mois à > 1 an ) b
• IgM + / IgG + 2 – Infection débutante a ou infection ancienne avec IgM résiduelles b
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1a 1b2a 2b
Datation de l’infection : Avidité IgG
Principe• Force de la liaison
Ag-Ac (IgG)– augmente dans le temps
• Mesure– Rapport titres U.I.
• Conditions normales• Conditions stringentes
• Résutats– Avidité élevée = infection
> 16-20 s– Avidité faible = ?
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Lécolier B, Pucheu B, 1993
Datation de l’infection : Synthèse
• IgM ++ / IgG faibles (0 à 100 U.I.) : Suspicion infection débutante; confirmer sur un 2ème prélèvement
• IgM ++ / IgG ++ ( > 200-300 U.I.) : Incertitude– Avidité faible : compatible avec infection récente– Avidité forte : élimine une infection très récente ( < 4-5 mois)
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Index avidité
1
0.5
0
Diagnostic Sérologique
• Dépistage patients à risque +/-– T. congénitale
• femme séro -– Réactivation I.D. (SIDA …)
• Séro +– CD4+ < 200– U.I. > 150
• Greffe moelle– Receveur + / Donneur –
• Greffe cœur– Receveur - / donneur +
• Datation de l’infection– Augmentation des IgG ++– Isotypes Ac, IgM, IgA, IgE– Avidité– Profils WB, ELIFA
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Diagnostic sérologique : Western Blot
TECHNIQUE QUALITATIVE
• Electrophorèse Protéines– Gel agarose, acrylamide …– Marqueurs de PM
• Electro-Transfert sur membrane– Nitrocellulose, nylon ...
• Incubation sérum immun• Incubation conjugué
– anti-IgG,A,M,E marqué par une enzyme
• Révélation Ac-Ag– par le substrat de l ’enzyme
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Diagnostic sérologique : Western Blot
DIAGNOSTIC COMPARATIF
• Toxoplasmose congénitale– Sérum mère / enfant; Sérum
enfant / enfant– IgG, IgM, IgA
• Toxoplasmose oculaire– Sérum / Humeur aqueuse
• Toxoplasmose cérébrale– Sérum / LCR
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M F Gavinet & al., J Clin Microbiol, 1997
Diagnostic parasitologiqueDIRECT
• LCR, LBA, MO, HA ( immunodéprimé)• LA, Placenta (femme enceinte)
INDIRECT• Inoculation à la souris (LA, Placenta )
– 5 semaines : détection Ac, recherche de kystes dans le cerveau
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Diagnostic moléculaire• Polymerase Chain Réaction (P.C.R.)• P.C.R. quantitative : suivi thérapeutique
Humeur aqueuse, Chaumeil et col., 1994
Infection congénitale : PréventionSEROLOGIE
• Avant la grossesse !!!– Information ++– Sérologie initiale
• Pendant la grossesse si séronégativité– Sérologie mensuelle– Jusqu’à l’accouchement– Si possible dans le même
laboratoire
– Mesures hygiénodiététiques
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Infection congénitale : Prévention
Mesures hygiénodiététiques
• Lavage – Légumes, crudités– Mains
• Port de gants– Jardinage– Manipulation de la viande
• Cuisson de la viande
• Eviction des chats ?? 15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 39
Infection congénitale : Diagnostic Séroconversion mère
Diagnostic anténatal• Amniocenthèse
– Inoculation à la souris– P.C.R.
• Surveillance échographique
– Diagnostic néonatal• Signes cliniques• Placenta
– Inoculation à la souris– P.C.R.
• Sérologie– IgG mais anticorps maternels– IgM à J10-12 ++– Western blot mère/enfant IgG IgM …
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Infection congénitale : Diagnostic Diagnostic postnatal
– Surveillance sérologique
• Western blotspendant 6 mois
• Evolution des IgG pendant 2 ans
– Surveillance clinique
• Surveillance ophtalmologique prolongée (jusqu’à l’adolescence)
Evolution des anticorps
0 5 10 15 20
0
200
400
600
Enfant indemneInfection congénitale
Mois
IgG
U.I.
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Infection congénitale : Traitement
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Séroconversion Diagnosticnéo-natal
Diagnosticanténatal
Spiramycine
Spiramycine
+
-
PYR/SDZ
PYR/SDZ ou
PYR/SDX
-
+
Arrêttraitement
PYR : pyriméthamine
SDZ : sulfadiazine
SDX : sulfadoxine