Intubação Traqueal
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto Cabeça : larga em proporção ao resto do corpo.
Tendência a adquirir uma posição de flexão. Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode gerar obstrução de VAS.
Língua : proporcionalmente longa. Quando diminui o tonus pode proporcionar uma queda posterior e obstrução. É a causa mais freqüente de obstrução de VA em crianças e adultos.
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto Laringe : está situada em relação superior e anterior a
coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emC3 – C4 (adulto : C4 – C5); as cordas vocais são côncavas e faz uma angulação ântero-inferior (no adulto são menos côncavas e mais horizontalizadas).
Áreas de estreitamento : na criança abaixo de 1 ano está ao nível de cartilagem cricóide (adulto é na glote). Em função disso o cuff não é importante abaixo de 8 anos.
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto.
Traquéia e brônquios : abaixo de 1 ano são mais curtos e estreitos do que no adulto. Os brônquios são angulados, desencadeando uma intubação fácil do BFD.
Epiglote : relativamente larga e menos flexível que o adulto. Também é mais horizontalizada
Intubação Traqueal
Urgência
EletivaQuando existe tempo as dificuldadesPodem ser antecipadas. Itens a observar:
Intubação Traqueal Estado de consciência. Respiração expontânea. Intubação nasal – narinas desobstruídas, presença ou não de
discrasias sangüíneas. Tamanho da mandíbula e maxilar, mobilidade témporo-
mandibular, tamanho da língua. Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presença de
dentes (aspiração, fratura). Exame do pescoço e avaliação da mobilidade. Exame cardiocirculatório e respiratório : deve ser realizado até
diante de urgência na intubação. Outros : gasometria, RX de tórax e pescoço, testes pulmonares.
Intubação Traqueal
Indicações gerais de intubação
Suporte ventilatório Assegurar patência de vias aéreas Anestesia e cirurgia Aspiração de vias aéreas Proteção de vias aéreas
Intubação Traqueal
Vias de intubação
OrotraquealNasotraquealTranstraquealEndobrônquica
Intubação TraquealPreparo para intubação
Sedação : a IT eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal.
Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.
Intubação TraquealPreparo para intubação
Estado : na sala de parto e em RN com obstrução intestinal, além daqueles com obstrução de vias respiratórias devem ser intubados acordados e sem sedação.
Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas, principalmente em UTI (relaxantes musculares, opiáceos, hipnóticos). Sua utilização não é universalmente aceita.
Intubação Traqueal
Vantagens da utilização da associação de drogas
Causa imobilidade e inconsciência; Diminui movimentação ativa e rejeição pelo tubo; Na IR é necessária para que a IT ocorra rapidamente;
Elimina os espasmos musculares de faringe e corda
vocais e também dos vômitos;
Intubação Traqueal
Vantagens da utilização da associação de drogas Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo
constante de troca; Diminui trabalho respiratório na IR (muscular) e
melhora débito cardíaco; também diminui taxa de metabolismo cerebral.
Anestesia gera uma diminuição de 50 a 60% do consumo de O2 (200-250 ml de o2/min/kg em crianças e 500 ml o2/min/kg no adulto).
Intubação TraquealTécnica de intubação orotraqueal
Necessidades básicas na intubação:
Conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas +
Relação do laringoscópio com a região
+Manuseio seguro do suporte com bolsa
Intubação Traqueal
Técnica de intubação traquealVisualização em 3 eixos separados :
Boca
Faringe/esôfago
Traquéia
Intubação Traqueal
Técnica de intubação traqueal Observação direta da traquéia
3 passos
Intubação Traqueal
1o passo Posicionamento da cabeça e
pescoço rotação leve da cabeça para trás.
Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular.
Técnica de Intubação
Intubação Traqueal
2o passo
Posicionamento da mandíbula
Projetar a mandíbula anteriormente
Técnica de Intubação
Intubação Traqueal3o passo
Visualização da glote
Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote.
Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador.
Tracionamento ântero-superior do laringoscópio.
Técnica de Intubação
Intubação Traqueal
Erro freqüente Inserção da lâmina na linha
sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote.
Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.
Técnica de Intubação
Intubação TraquealTubo
O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote.
Erro comum segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).
Técnica de Intubação
Weight (grams) I.D. (mm) Length (cm)
500-1000 2.5 7.01000-1400 3.0 7.51400-1900 3.0 8.01900-2200 3.5 8.52200-2600 3.5 9.02600-3000 3.5 9.5
3000-3400 3.5 10.03400-3700 3.5 10.53700-4100 4.0 11.04100-4500 4.0 11.5>4500 4.0 12.0
Intubação TraquealTubo e Distância Correta
Idade Diâmetro Comprimento (cm) Sucção (anos) Interno (mm) Oral Nasal Tamanho
Prematuro 2,5 – 3,0 9 – 11 11 – 12 5 FRN 3.5 10 – 12 12 – 14 6 F
6 meses 4.0 - - 8 F1 4.0 12 14 8 F
18 meses 4.0 - - 8 F 2 5.0 13 15 10 F 4 5.5 14 16 10 F 6 6.0 15 17 10 F 8 6.5 16 19 10 F
12 6.5 - - 10 F16 7.0 - - 10 F
Adulto (F) 7.5 – 8.0 - - 12 FAdulto (M) 8.0 – 8,5 - - 14 FFunucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical EvaluationSeries. Philadelphia, 1988, p 233. Também dados de JAMA 255 : 1986.
Intubação TraquealTubo e Distância Correta
Intubação Traqueal Seqüência
Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC
Tentar por 30 seg. + Verificação da FC
Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança)
Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa ova
Técnica de Intubação
Introduzir a lâminae avançar para porçãoposterior da língua
Levantar a lâmina
Epiglote e Glote não Identificar Localização MedidasVisualizadas ? da Lâmina Corretivas
. Pouca Aprofundada............................... Avançar a lâmina
. Muito Aprofundada............................... Retirar Lentamente Sim . Para um dos Lados...............................Levar para linha média
. Levantar Epiglote.................................. Retirar suavemente
. Na Valécula........................................Aplicar pressão traqueal
Inserir Tubo Traqueal
Checar posição do tubo Auscultar com esteto Observar tórax e abdome
Tubo corretamente sim Verificar marca Fixar o Obter Encurtar passado ? em cm do lábio Tubo RX tubo se > 4 cm
não
Tomar ações corretivas No esôfago : remover tubo e reinserir No brônquio Fonte : retirar 1 cm e rechecar o local
Intubação TraquealDiagrama de Ações Corretivas (AHA)
Intubação Traqueal
Técnica de intubação
Três procedimentos após a intubação: Verificação da posição do tubo
Verificação do escape Fixação do tubo
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tuboProcedimentos obrigatórios após intubação :
Visualização do tórax Ausculta do tórax
Ausculta epigástrica
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tuboBoa intubação
1- movimento simétrico do tórax2- ausculta simétrica do murmúrio vesicular3- ausência de murmúrio a nível de estômago4- condensação de gás no tubo durante expiração5- observação direta do tubo passando pelas cordas vocais
do paciente6- uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos
Intubação TraquealVerificação da posição do tubo Erro universal dos inexperientes Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).
Diagnóstico e condutaSe a movimentação torácica e/ou os sons respiratórios parecem ser unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser retirado sob visualização direta até que haja o aparecimento da marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torácicos e o som devem retornar.
Intubação TraquealVerificação da posição do tubo
Dessaturações com o tubo em posição corretaTubo dobrado
Rolha de muco Sangue coagulado ou corpo estranho
Pedaços de adenóide (intubação nasal) podem obstruir o tubo
Obs.. É importante ter em mente que uma criança sabidamente em fase secretória de vias aéreas, quando, após aspirado, existir a afirmação de que o tubo está limpo e logo após apresenta-se com dificuldade respiratória, a principal hipótese é a obstrução.
Intubação TraquealVerificação da posição do tubo
Dessaturação logo após a intubação • A válvula de escape da bolsa não encontra-se deprimida
e a ventilação está escapando para a atmosfera.• Existe um escape no sistema da bolsa de oxigênio,
podendo ocorrer em qualquer das conecções.• O operador está oferecendo pressão inferior a que a
criança está necessitando.• Tubo muito pequeno com escape importante de ar a
nível de glote.
Dessaturação que não revertedentro de 30 seg. de Intubação Remover o Tubo
+Cianose visível Ventilar com máscara
+Movimentação torácica SOG aberta ouAusente ou indeterminada Compressão Cricóide por
por um ajudante
Intubação Traqueal
Verificação da Posição do Tubo
Dessaturação : Conduta
Intubação Traqueal
Escape Aéreo ao Redor do Tubo
Se o escape ocorrer com pressões abaixo de 15 cm H2O, um tubo mais largo está indicado.
Se uma pressão acima de 25 cm H2O é necessária para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser utilizado.
Um escape aéreo com pressões abaixo de 15 cm H2O é aceito em RNs, caso o volume e oxigenação estejam adequados.
Intubação Traqueal
Fixação Geralmente duas pessoas estão envolvidas no
procedimento. Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta
(operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila o RN, o outro providencia a fixação.
Intubação Traqueal
Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade). Mesmo com esse procedimento um RX deve ser realizado para confirmação da intubação.
Fixação
Intubação TraquealIntubação Nasotraqueal
Indicações# cuidados intra e pós-operatório de pacientes de cirurgias reparativas de face.
# necessidade de períodos intermediários ou longos de ventilação em UTI (sete a 14 dias de IT)
Intubação Traqueal
Intubação Nasotraqueal Vantagens
# deslocamentos são menores que a IOT # mais confortável para o paciente
# não pode ser cortado com os dentes
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação Nasotraqueal
Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025% (DM : 4 mg/kg de lidocaína) ou cocaína 4%. Se acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos : anestesiar as mucosas sensíveis e lubrificar os cornetos para reduzir o risco de epistaxe);
Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;
Intubação Traqueal
• Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;
• Introduzir entre os cornetos e para baixo. O próprio ar úmido e a temperatura do corpo amolecem e moldam o tubo, que percorrerá a parede posterior da nasofaringe;
Técnica de Intubação Nasotraqueal
Intubação Traqueal
Um laringoscópio é introduzido e o tubo deve ser introduzido sob observação;
O operador deve introduzir o tubo na traquéia apenas avançando a ponta proximal do tubo ou, quando necessário, movimentar a cabeça lateralmente ou em extensão ou flexão. É particularmente útil no lactente. A pinça de Magil pode ser utilizada.
Técnica de Intubação Nasotraqueal
Intubação Traqueal
Outras Técnicas de Intubação
Intubação Nasal às Cegas Intubação com Broncoscópio de Fibra Ótica
Intubação Tátil
Intubação Traqueal
Intubação Transtraqueal
Cricotireotomia
Traqueostomia
Intubação Traqueal incisão na membrana
cricotireóide ou punção da membrana com uma agulha
cateter atrelado a uma seringa de aspiração.
quando o ar é obtido o cateter é conectado a uma fonte de oxigênio
em adultos um cateter 14 e em crianças 16 a 18 é o suficiente para conecção de uma fonte.
processo transitório, que deve ser substituído pela cricotireotomia cirúrgica ou traqueostomia assim que possível
Cricotireotomia
Dentes quebrados Mucosas laceradas Edema subglótico Ulceração de mucosa Estenose subglótica Isquemia traqueal
Pneumotórax hipertensivo
Intubação seletiva Hipoxemia Ruptura alveolar Enfisema intersticial
pulmonar
Intubação TraquealComplicações
Intubação Traqueal
Pneumomediastino Perfuração traqueal/
hipofaringe/esofágica Hemorragias Edema laríngeo Lesão de cordas vocais
Fibrose ou ulceração cricóide
Formações granulomatosas
Estridor Sibilos
Complicações
Intubação Traqueal
Depressões palatais pelo tubo Complicações futuras na dentição,
fala e audição Relação com doenças do ouvido
médio
Complicações