Download - İNVAZİF HEMODİNAMİK İZLEM
İNVAZİF HEMODİNAMİK İZLEM
Doç. Dr. Melda TürkoğluGazi Üniversitesi İç Hastalıkları
Yoğun Bakım Bilim Dalı
• Hayatı tehdit eden durumlarda tanı konulması
• Kardiyovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi
• Başlanan tedavinin takibi
• Vazoaktif ilaçların titrsyonu
İNVAZİF HEMODİNAMİK İZLEM
İnvaziv arteral kan basıncı
SEPSİSDE İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM
Kan basıncı
Kardiyak dolum (preload)
Kardiyak debi
Sıvı tedavisi
Vazopresör/inotrop
İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM
Sepsis hastasının destek
tedavisinde birinci
sıradadır…
HİPERVOLEMİ
HİPERVOLEMİ
NE ZAMAN SIVI? NE KADAR SIVI?
HASTANIN SIVIYA CEVABI VARSA
SIVIYA CEVABIN DEĞERLENDİRİLMESİ
1959 Hughes ve Magavern….
Santral venöz basınç izlemi
1970 Swan ve Ganz…
Pulmoner arter kama basıncı
2000 Michard, Pinsky, Teboul…
Dinamik indeksler (PPV, SVV, ∆KD ..)
SIVI TEDAVİSİNE CEVAP…
Sıvı bolüsü sonrası;
Kardiyovasküler performansda artışın olmasıdır
Kalbin atım hacmi «stroke volume» veya
debisinde belirgin olarak yükselme olmasıdır
Sıvıya cevapSıvıya cevap
Sıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık
Stroke Volume
Ventriküler preload
FRANK STARLING EĞRİSİ
.
normal normal kalpkalp
Yetmezlikli Yetmezlikli
kalpkalp
Sıvıya cevapSıvıya cevap
Sıvıya cevapsızSıvıya cevapsız
Stroke volume
Ventriküler preload
FRANK STARLING EĞRİSİ
«Preload» u belirleyen statik ölçümler
sıvı cevabını belirlemede yetersizdir
Bazal Bazal PAPAKBKB veve SSVVBB değerideğeri
Sıvı cevabını belirlemekte yetersizdirSıvı cevabını belirlemekte yetersizdir
Chest 2008;134;172-178
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
**
****
** RV RV sıvıya cevap veriyorsasıvıya cevap veriyorsa
**** LV LV sıvıya cevap veriyorsasıvıya cevap veriyorsa
MeMekanikkanik insinspirasyonpirasyon RV RV dolumudolumu
RV stroke volRV stroke volüümm
LV LV dolumudolumu
LV stroke volLV stroke volümüm
at expiration
2-3 kalp atımı sonrası(ekspiryumda)
inspiryumdapulmoner geçiş zamanı
• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) - stroke volüme variation) - SVVSVV
Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
OOtomatitomatik olarakk olarak hesaplanır ve gerçek zamanlı olarakgerçek zamanlı olarak
yeni monitörlerde gösterilir
Stroke Volume VariationStroke Volume Variation
LIDCOLIDCO PICCOPICCOVigileo/FlotrackVigileo/Flotrack
0 0.5 10 0.5 1
1- 1- özgünlüközgünlük
duya
rlılı
duya
rlılı
kkSVVSVV
CVPCVP
00
0.60.6
0.40.4
11
0.80.8
0.20.2
%%1010 duyarlılıkduyarlılık = = % % 79 79
özgünlük özgünlük = = % % 93 93
0.60.6
0.40.4
0.80.8
0.20.2
0.60.6
0.40.4
0.80.8
• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV
• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV
Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
Nabız basıncıNabız basıncı = k .Stroke VolumeStroke Volume
arteryal kompliyans
Nabız Basıncı DeğişimiNabız Basıncı DeğişimiPulse Pressure VariationPulse Pressure Variation
Arteryal nabız basıncındaki değişiklik, stroke volümün mekanik ventilasyona bağlı siklik değişimini gösterir
(PPV)(PPV)
A B Ventricular preload
Stroke volume
Sıvıya cevapSıvıya cevap
Sıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık
• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV
• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV**Formül ile hesaplanabilirFormül ile hesaplanabilir**Otomatik olarak ölçülebilirOtomatik olarak ölçülebilir
Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
120 mmHg
40
PPPPmaxmax
PPPPminmin
PPPPmaxmax - PP - PPminmin
(PP(PPmax max ++ PPPPminmin) /2) /2PPV =PPV =
OOtomatitomatik olarakk olarak hesaplanır ve gerçek zamanlı olarakgerçek zamanlı olarak
yeni monitörlerde gösterilir
Pulse Pressure VariationPulse Pressure Variation
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PPVPPV (%)(%)Sıvı bolusu öncesi
Cevap verenCevap veren hastalarhastalar
n = 16n = 16
Cevap Cevap vermeyen vermeyen hastalarhastalar
n = 24n = 24
13 %13 %
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
• Stroke volüm değişimi (Stroke volüm değişimi (stroke volüme variation) – stroke volüme variation) – SVVSVV
• Nabız basıncı değişimi (Nabız basıncı değişimi (pulse pressure variationpulse pressure variation) - PPV) - PPV**Formül ile hesaplanabilirFormül ile hesaplanabilir**Otomatik olarak ölçülebilirOtomatik olarak ölçülebilir
• Aortik akım hızı değişimiAortik akım hızı değişimi
• Vena kava inf çap değişimiVena kava inf çap değişimi
• Pulse oksimetri çap değişimiPulse oksimetri çap değişimi
Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları
1 - özgünlük
PPV
duya
rlılı
kSpontan solunumu Spontan solunumu
olan hastalar olan hastalar
PPV (eşik: %12)
VentilatVentilatöreöreuyumu tam hastalaruyumu tam hastalar
•• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
50
70
90
110mmHg PPmaxPPmax
PPminPPmin
Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları
• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları
• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil
1- Özgünlük
Duy
arlıl
ıkt
y
Normal TVNormal TVDüşük Düşük TVTV
• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
Solunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıklarıSolunuma bağlı dinamik indekslerin kısıtlılıkları
• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil
• «High frequency ventilasyon» High frequency ventilasyon» uygulanan hastalarda uygun değiluygulanan hastalarda uygun değil
• Açık göğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güçAçık göğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güç
De Backer ve ark Anesthesiology 2009
De Waal ve ark Crit Care Med 2009
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raisingPassive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
Ventriküler preload
Stroke Volume
A B
a'
b'
abSıvıya cevapsızlıkSıvıya cevapsızlık
PLRPLR
Sıvıya cevapSıvıya cevap
Passive Leg RaisingPassive Leg Raising Pasif Hasta Ayağının KaldırılmasıPasif Hasta Ayağının Kaldırılması
Hasta ayağının kaldırılmasıyla oluşan hemodinamik cevap,
sıvı infüzyonuna cevabı belirler
Gerçek zamanlı kardiyak debi ölçümü gereklidirGerçek zamanlı kardiyak debi ölçümü gereklidir
100 - specificity
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on pulse pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure
Figure 3
AUC 0.972 [0.849 -0.995] AUC 0.957 [0.825 -0.994] AUC 0.937 [0.797 -0.990]
AUC 0.714 [0.528 -0.859] AUC 0.675 [0.497 -0.829]
100 - specificity
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on pulse pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure
Figure 3
100 - specificity
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon systolic pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on pulse pressure
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of passive leg raising on cardiac index
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sens
itivity
Effects of end -expiratory pauseon pulse pressure
Figure 3
AUC 0.972 [0.849 -0.995] AUC 0.957 [0.825 -0.994] AUC 0.937 [0.797 -0.990]
AUC 0.714 [0.528 -0.859] AUC 0.675 [0.497 -0.829]AUC: 0.675AUC: 0.675 [0.497-0.829]
Prediction of volume responsivenessPrediction of volume responsivenessby the response of by the response of Pulse PressurePulse Pressure
to PLRto PLR
100 - specificity
PLRPLR sonucu sonucu Pulse Contour Pulse Contour yöntemiyle ölçülen yöntemiyle ölçülen
kkardiardiyyaak debik debi artışı sıvı cevabını göstermede uygun bir artışı sıvı cevabını göstermede uygun bir
yöntemdiryöntemdir
Çalışma n AUC
Monnet CCM 2006 71 0.96Lafanéchère CC 2006 22 0.95Lamia ICM 2007 24 0.96Maizel ICM 2007 34 0.89Monnet CCM 2009 34 0.94Thiel CC 2009 102 0.89Biais CC 2009 30 0.96Preau CCM 2010 34 0.94
351351 0.950.95
Study name n AUC
Monnet CCM 2006 71 0.75Monnet CCM 2009 34 0.68Preau CCM 2010 34 0.86
139139 0.760.76
PLR-PLR-ile nabız basıcında değişiklikile nabız basıcında değişiklik
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyonEkspiryum sonu oklüzyon
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
İnspiryumda preloodda İnspiryumda preloodda sikliksiklik ddüşüşüşüş
Sıvıya cevap veren hastalar «Sıvıya cevap veren hastalar «expiryum sonu okluzyon testi» ile expiryum sonu okluzyon testi» ile
kardiyak debide artış gösterirlerkardiyak debide artış gösterirler
Ekspiryum sonu oklüzyon testiEkspiryum sonu oklüzyon testi
ekspiryum sonu oklüzyon testininekspiryum sonu oklüzyon testinin Pulse contour Pulse contour KD üzerine etkileriKD üzerine etkileri
effects of end-expiratory occlusion effects of end-expiratory occlusion on pulse pressureon pulse pressure
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end-expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
ekspiryum sonu oklüzyon testininekspiryum sonu oklüzyon testinin PPV üzerine etkileriPPV üzerine etkileri
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
•Mini sıvı denemesi
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
1 dk içinde100 mL HES solüsyonu
TT Ekokardiyografidesubaortik kan akım indeksi»
.Sıvıya cevapSıvıya cevap
StrokeVolume
Ventriküler preload
Kardiyak Debi
Nabız Basıncı
•Sıvı denemesi
•Mekanik Ventilasyon-Kalp/AC etkileşimi
•Passive leg raising
•Ekspiryum sonu oklüzyon
•Mini sıvı denemesi
DİNAMİKDİNAMİK
İNDEKSLERİNDEKSLER
?
• SSpontanpontan solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil solunumu olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
• Aritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değilAritmisi olan hastalarda değerlendirmek mümkün değil
Solunuma bağlı dinamik indeksler yoğun bakım hastaları Solunuma bağlı dinamik indeksler yoğun bakım hastaları için uygun değil…için uygun değil…
• TV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değilTV düşük hastalarda (<8ml/kg) değerlendirmek mümkün değil
• «High frequency ventilasyon» High frequency ventilasyon» uygulanan hastalarda uygun değiluygulanan hastalarda uygun değil
• Açık Açık göğüsgöğüs kafesi durumlarında değerlendirmek güç kafesi durumlarında değerlendirmek güç
EVE NOTLAR
• Kullanılacak bir çok parametre mevcut
• Statik ölçümler yetersizdir
• Hastaya uygun dinamik indeksler
kullanılmalıdır