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Proctologie et anatomie pathologique
J-F Fléjou, janvier 2008
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Proctologie et anatomie pathologique
• « Petite chirurgie proctologique »• Biopsies (pathologie tumorale essentiellement)• Peu de pièces opératoires carcinologiques
pathologies et terminologies peuvent être particulières
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Tumeurs malignes de l’anus
«La classification des tumeurs malignes épithéliales de l’anus a été compliquée par une appréciation inappropriée de l’anatomie microscopique complexe de cette région, et par la multiplicité des aspects histologiques qui lui est liée»
d’après Rickert RR; in Pathology of the Gastrointestinal Tract, Eds : SC Ming, H Goldman, 1998
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D’après Fenger C et al
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Classification des tumeurs intestinalesOMS, Jass et Sobin, 1989
• Intestin grêle• Appendice• Côlon et rectum• Canal anal• Marge anale
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Tumeurs malignes du canal analClassification de l’OMS, 1989 (revue en 2000)
• Tumeurs épithéliales– Bénignes : papillome– Malignes
• Néoplasie intra-épithéliale (dysplasie)– Malpighienne (ACIN)– Glandulaire– Maladie de Paget
• Carcinome – Epidermoïde– Adénocarcinome– Adénocarcinome mucineux– Carcinome à petites cellules
• Tumeur carcinoïde• Mélanome malin• Tumeurs non épithéliales• Tumeurs secondaires• Pseudotumeurs
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Tumeurs malignes de la marge analeClassification de l’OMS, 1989
• Tumeurs malignes épithéliales- Carcinome épidermoïde- Carcinome verruqueux (condylome géant)- Carcinome basocellulaire
• Maladie de Paget• Maladie de Bowen• Tumeurs non épithéliales• Lésions pré-cancéreuses : dysplasiePour les définitions, classifications détaillées et explications, voir le fascicule «types histologiques des tumeurs cutanées »
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• Tumeurs épithéliales- carcinome épidermoïde (cloacogénique)
. grandes cellules kératinisantes
. grandes cellules non kératinisantes
. basaloïde- adénocarcinome
. type rectal
. des glandes anales
. fistulo-végétant- Carcinome à petites cellules (grains d’avoine)- Carcinome indifférencié
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Carcinomes non glandulaires de l’anusune terminologie confuse
Zone transitionnelle (ATZ), d’origine cloacogénique :carcinome basaloïde, transitionnel, épidermoïde
non kératinisant, cloacogénique, muco-épidermoïde...
d’après Rickert RR; in Pathology of the Gastrointestinal Tract, Eds : SC Ming, H Goldman, 1998
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Carcinome épidermoïde de l’anus
• 2 à 4% des cancers du côlon distal• Rôle +++ de l’HPV• Femme âgée et homme jeune (VIH)• Le classement doit prendre en compte le siège par rapport à la ligne pectinée :
- au dessus : canal anal, 75% des cas, 60 ans, 3F /H
épidermoïde +/- cloacogénique- au dessous : marge anale, 25% des cas, 3H / 1F, meilleur pronostic
épidermoïde typique cas particulier du carcinome verruqueux
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Carcinome épidermoïde du canal anal
• Définition : tous les cancers du canal anal, sauf les adénocarcinomes et les mélanomes malins!• Comprend :
- carcinome basaloïde, transitionnel et cloacogénique- carcinome épidermoïde avec microkystes mucineux (muco-épidermoïde)
• Macroscopie non spécifique• Histologie : - de l’épidermoïde différencié au basaloïde
+/- tubes, +/- cellules fusiformes, +/- microkystes mucineux- autres formes (?) : verruqueux, CPC, cellules fusifomes pur
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Carcinomes du canal analWilliams et Talbot, Histopathology 1994
Ductal Malpighien
Basaloïde
9 4 31
0 42
22
1
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Reproductibilité de la classification histologique des cancers de l’anus
103 cancers, 3 pathologistes experts (C Fenger, J Jass, G Williams) - Virchows Archiv 2000
Kverruq. GCNKer. GCKer. Basaloïde AutreP1 1 73 66 61 5P2 18 56 58 61 11P3 17 76 19 87 5
k : 0.47R1 20 95 95 90 8R2 16 110 48 119 13
k : 0.61
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Pronostic des carcinomes du canal analPronostic des carcinomes du canal anal• Taux de survie 45% à 5 ans
• Moins bon pronostic des carcinomes muco-épidermoïdes, adénoïde kystique et cpc
• Présence de métastases gglionnaires inguinales facteurs de mauvais pronostic, associé à la présence de métastases viscérales
pTNM– Tis: carcinome in situ– T1: taille < 2 cm– T2: 2 cm < Taille < 5 cm– T3: taille > 5 cm– T4: infiltration organes de
voisinage (vagin, urèthre, vessie)
– N1: métastases péri-rectales– N2: métastases iliaque ou
inguinale unilatérales– N3: métastases péri-rectales et
inguinales ou iliaques et inguinales bilatérales
– M1 métastases viscérales
![Page 23: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/23.jpg)
Carcinome verruqueux de l’anus (1)• rare
• lésion bourgeonnante ou sessile, taille > 2 cm
• marge anale (ou partie malpighienne du canal)
• aspect histologique :
papillomatose de surface
épais lobules en profondeur (infiltration très limitée, difficile à prouver)
très bien différencié, peu d’atypies
globes cornés fréquents
+/- koïlocytes
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![Page 25: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/25.jpg)
Carcinome verruqueux de l’anus (2)
• Traitement : excision locale complète
• Limites d’exérèse saines et aspect purement verruqueux : pas de
traitement complémentaire ->
inclusion en totalité
vérification des limites latérales et profondes
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Tumeur de Buschke-LowensteinCondylome géant (1)
• lié à une infection HPV (type 6)
• Masses polylobées souvent multiples
• lésions élémentaires identiques à celles du condylome accuminé :
kératose, papillomatose, acanthose
«koïlocytes»
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![Page 28: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/29.jpg)
Tumeur de Buschke-LowensteinCondylome géant (2)
• Traitement : exérèse locale complète (résiste à la podophylline)
• Evolution : récidive locale, ulcérations -> évolution locale +/-
agressive
• Association à une dysplasie : fréquence ?
Bogomoletz et al, Histopathology : 5 cas sur 7
• Liens avec le carcinome verruqueux ?
![Page 30: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/30.jpg)
Tumeur de Buschke-Lowenstein - Carcinome verruqueux
BL CV
BL CV BL
BL CV
CV
![Page 31: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/31.jpg)
Tumeurs anales HPV+Tumeurs anales HPV+• Condylome• Papulose bowénoïde• Condylome géant (tumeur de Buschke-
Lowenstein)• Carcinome verruqueux• Néoplasie intra-épithéliale du canal anal (Anal
Canal Intraepithelial Neoplasia)• Maladie de Bowen• Carcinome épidermoïde invasif
![Page 32: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/32.jpg)
Condylome analCondylome anal • Papillome malpighien en rapport avec une infection par HPV (Human Papillomavirus) surtout HPV 6,11,2,10, 16 et 18.
• Fdr: homosexualité, partenaires multiples, immunodépression, grossesse, diabète, tabac, autres maladies vénériennes
• Histologie– Lésion papillomateuse– Ep acanthosique– Hyperplasie c basales– Koïlocytes en surface– Parakératose
• Lésions ACIN fréquence?• Diag diff: atypies après tt local
par podophylline
![Page 33: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/33.jpg)
Lésions pré-cancéreuses anales• Terminologie
- canal anal : ACIN «Anal Canal Intraepithelial Neoplasia)
- marge anale : maladie de Bowen (PSIN : Perianal Skin
intraepithelial neoplasia)
• Macroscopie- souvent peu spécifique : découverte fortuite (hémorroïdes...)
- papules, plaques...
- associé à leucoplasie
condylome accuminé
géant (Buschke-Lowenstein)
![Page 34: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/34.jpg)
ACIN - classification
Grade ACIN Grade dysplasie Limite des lésions
I légère 1/3 profond
II modérée 1/3 moyen
III sévère 1/3 supérieur
Différenciation : classique / basaloïde
+/- présence de koïlocytes
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![Page 36: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/36.jpg)
ACIN sur pièce d’hémorroïdectomie• 1 à 4% des pièces
• Pas de facteurs prédictifs (Femmes > Hommes) -> inclusion
systématique des pièces (en l’absence de facteurs de risque ???)
• Localisé sur la muqueuse transitionnelle, s’étend sur le versant
malpighien
• Grade généralement élevé (III)
• Fréquence des «koïlocytes»
• Chercher micro-invasion
• Traitement : hemorroïdectomie puis surveillance (rares récidives)
![Page 37: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/37.jpg)
En pratique• examiner les pièces d’hémorroïdectomie et de petite chirurgie
proctologique
• chercher et grader l’ACIN (ou dysplasie)
• y compris dans des lésions de type condylome
acuminé,
géant, qu’il est très difficile de distinguer du...
• ...carcinome verruqueux, dont il est très difficile d’affirmer la
malignité
• vérifier les limites d’exérèse
![Page 38: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/38.jpg)
Maladie de Maladie de BowenBowen analeanale• Forme particulière de carcinome
intra-épithélial• Parfois HPV induit• Sujet âgé• Plaque eczématiforme• Histo
– Désorganisation architecturale totale
– Atypies ++, mitoses anormales, cellules dyskératosiques
– Extension le long des canaux sudoraux ou follicules pileux
– Forme à cellules claires (diagdifférentiel: Paget, SSM)
• Evolution– 5% des lésions évoluent vers un
carcinome invasif (30% donnant des métastases)
![Page 39: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/39.jpg)
PapulosePapulose bowbowéénonoïïdede analeanale• Sujet jeune• Eruption de papules ou de macules
pigmentées HPV induite (HPV16)• Histo
– Aspect similaire à une maladie de Bowen
– Désorganisation architecturale et atypies un peu moins prononcée
– Pas d’extension le long de la gaine des follicules pileux ou canaux sudoraux
• Maladie chronique mais à prioribénigne, sans dégénérescence (mais association fréquente àcondylomes typiques)
![Page 40: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/40.jpg)
Remise en cause de lRemise en cause de l’’analyse systanalyse systéématique des pimatique des pièèces ces dd’’hhéémorromorroïïdectomiedectomie en anatomie pathologiqueen anatomie pathologique
• Découverte dans seulement 0,7% (56/8153) des cas d’un diagnostic microscopique sur 16 ans
• Seulement 7 cas d’ACIN III (0,05%)
• Dans tous les cas hémorroïdectomie seul tt Lemarchand N et al. GCB 2004;28:659-61
• 1 cas de carcinome anal /21257 hémorroïdectomie sur une période de 20 ans
Cataldo PA et al. Surg Gynecol Obst 1992;174:302-4
Recommandations Soc Française de Colo-proctologie
• Analyse anapath lors de– Anomalie macroscopique suspecte
en pré ou per-op– Pathologie associée (fissure,
fistule)– Condylome– Sujet à risque d’ACIN (VIH)
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Autres tumeurs malignes de l’anus
• Adénocarcinome : 5%
- Type rectal : le plus fréquent
- Fistulo-végétant (mucineux)
sur fistule congénitale, ou m. de Crohn
- Adénocarcinome des glandes anales : «une forme rare d’une variété rare d’un cancer rare!» (Fenger)
• Maladie de Paget de l’anus
• Mélanome malin - du canal anal
- de la marge anale
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Maladie de Paget analeMaladie de Paget anale • Infiltration de l’épith. malpighien péri-anal par des cellules carcinomateuses mucosécrétantes
• H=F, 60 ans• Lésion eczématiforme, plaque
érythémateuse• Pathogénie?
– Extension adk rectal ou anal (45% des cas)
– Carcinome primitif intra-épithélial, cellules d’origine eccrine, apocrine, épidermique totipotente, mammaire ectopique (c de Toker)?
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Mélanome de l’anus• 0,25 à 1,25% des cancers de l’anus• 0,4 à 1,6% des mélanomes• Adulte, souvent > 50 ans, F = H• Diagnostic souvent tardif (pseudo-hémorroïdes, polype fibreux...)
• A partir de tout segment du canal anal• Histologie : idem cutanés, y compris SSM, mélanome
acral...• Immunohistochimie : protéine S-100, HMB45• Pronostic : mêmes critères que cutanés
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Carcinomes de la marge anale
• Epidermoïde différencié (mature)
• Verruqueux - condylome géant (T de Buschke-Lowenstein)
• Baso-cellulaire
• Maladie de Bowen, maladie de Paget
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Carcinomes de l’anusPrise en charge des prélèvements
• Biopsies : rien de spécifique
• Résection locale : orienter, inclure en totalité
• Résection étendue (rare, en général après Rx +/-chimio) : idem cancer du rectum
• Colorations : HE (PAS)
• Immunohistochimie : - T peu différenciée : chromogr., NSE, S100, HMB45
- basaloïde / basocellulaire : kératines (19, 22)
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Lymphome de l’anus• Très rare• SIDA, homosexuel masculin• B diffus à grandes cellules
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Tumeurs conjonctives de l’anusTout est rare mais peut se voir!
• Bénignes– Tumeur à cellules granuleuses– Hémangiome (des plexus hémorroïdaires), lymphangiome,
léiomyome, lipome, neurofibrome...
• Malignes– Sarcome de Kaposi (VIH, HHV8)– GIST– Autres sarcomes : MFH, fibrosarcomes, léiomyosarcomes,
rhabdomyosarcomes...
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Tumeur à cellules granuleuses
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GIST
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Fréquence des tumeurs malignes de l’anus
Klas et al, Minnesota, Cancer 1999192 tumeurs malignes
• Carcinome épidermoïde 74%• Adénocarcinome 19%• Mélanome malin 4%• Carcinome à petites cellules 1%• Carcinoïde 0,5%• Sarcome de Kaposi 0,5%• Léiomyosarcome 0,5%• Lymphome 0,5%
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Etude des pièces de petite chirurgie proctologique
• Recherche de lésions d’AIN : hémorroïdectomie(macro non suspecte?), fissurectomie, fistulectomie(et adénocarcinome)
• Recherche de lésions inflammatoires spécifiques– fistules et abcès: tuberculose, actinomycose, maladie de Crohn
• Confirmation Dg de lésions inflammatoires bénignes – sinus pilonidal
– maladie de Verneuil (hidradénite suppurée)
![Page 59: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/59.jpg)
Pathologie non tumorale analePathologie non tumorale anale• Kyste ano-rectal
(hamartome kystique)– Ep malpighien, transitionnel,
sécrétant, cilié, tissu musculaire au sein de la paroi
• Tératome kystique rétro-rectal
• Kyste rétentionnelglandes anales
• Hétérotopie tissulaire(prostate, gl salivaire, fundus)
![Page 60: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/60.jpg)
• Fissure, fistule, abcès– Primitive
• cause? Constipation, trauma par fèces…– Secondaire à infection glandes anales– Histologie
• Inflammation, abcès, bourgeon charnu, granulome CE
• Crohn (granulome)
• Hidradénite suppurée (Maladie de Verneuil)– Folliculite, remaniements fibro-
inflammatoires
• Granulome à corps étranger– Oléogranulome (Paraffinome)– Baryte– Fils,…
Pathologie non tumorale analePathologie non tumorale anale
![Page 61: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/61.jpg)
Pathologie infectieuse analePathologie infectieuse anale• Maladies vénériennes
– Chancre syphylitique(ulcération, infiltrat riche en plasmo, spirochètes WhartinStarry + sur smear)
– Histologie: ulcérations et infiltrat infl non spécifique
• Chancre mou • Gonococcie (smear)• Donovanose (smear)• Maladie de Nicolas Favre
– Tuberculose ano-rectale– Herpès, CMV, HPV,
Molluscum contagiosum
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Autres pathologie Autres pathologie inflammatoires analesinflammatoires anales
• Malakoplakie
• Lichénification, lésions de grattage non spécifique
• Lichen scléro-atrophique
![Page 63: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/63.jpg)
LLéésions sions pseudopseudo--tumoralestumorales• Polype inflammatoire
cloacogénique– Apparenté à ulcère solitaire
rectal– Aspect polypoïde de la muqueuse
de la jonction ano-rectale– Histologie
• Cryptes allongées, parfois ramifiées, dilatées et kystisées
• Ascension de fibres muculaireslisses entre les cryptes
• Remaniements inflammatoires
![Page 64: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/64.jpg)
LLéésions sions pseudopseudo--tumoralestumorales• Polype fibro-épithélial
– Polype fibreux « sentinelle »souvent au voisinage d’une fissure anale
– Lésion polypoïde similaire aux lésions cervico-vaginales
– Histologie• Tissu conjonctif fibreux et
oedémateux• Cellules stromales plurinucléées,
parfois atypiques, sans mitose• Vimentine +, souvent CD34+• Parfois RO, RP+ chez les femmes
![Page 65: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/65.jpg)
Pathologie non tumorale analePathologie non tumorale anale• Hémorroïdes
– Varicosités des plexus sous-muqueux des veines hémorrhoïdaires sup
– Protusion tissulaire dans le canal anal du tissu sous-muqueux fibro-musculaire avec des vaisseaux congestifs (« coussinet » protecteur, avec altération du conjonctif lié àl’âge, favorisant congestion)
• Hémorroïdes internes (au dessus de la ligne pectinée) bordée par une muqglandulaire
• Hémorroïdes externes (au dessous de la ligne pectinée) bordées par un epmalpighien
![Page 66: J-F Fléjou, janvier 2008 - afiap.fr PARIS/Path procto Flejou 08.pdf · • Fissure, fistule, abcès – Primitive • cause? ... souvent au voisinage d’une fissure anale – Lésion](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102615/5a8b78177f8b9a7f398c3799/html5/thumbnails/66.jpg)
Pathologie non tumorale analePathologie non tumorale anale• Hémorroïdes
– Histologie• Thrombose, parfois
reperméabilisée• Ulcération• Inflammation• Dyskératose pagétoïde (c claires à
partie sup de épithélium malpighien, réactionnelles)
– Découverte fortuite• ACIN• Maladie de Paget• Tumeur (adk, K épid, mélanome,
GIST, métastase k rein)
Fernando Val-Bernard J et al. Arch Pathol Lab Med2001;125:1058-62