1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
N…NN
PK-PCK/BGNKeluaran No.
BORANGMENCUC
Borang P
Resit - R1.1 B1.2 B1.3 B (1.4 B (
Salinan K
Salinan H
Salinan C
Borang A
Borang A
YANG S
Surat Pen
Jabatan P
Dua (3)
Dua (3)
Nama Pemoho………………No Kad PengeNo. Telefon :
Disemak oleTandatanganNama : ……Tarikh : ……
Disemak oleTandatanganNama : ……Tarikh : ……
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
G SEMAKACI KENDER
Permohonan P
Resit Bayaran Bayaran PelanBayaran PermBayaran Perm(jika Belum BBayaran Perm(Jika Belum B
Kad Pengenal
Hak Milik (G
Cukai Tanah t
AKU JANJI P
AKU JANJI K
SAH PCK-02
ngesahan Zon
Perancang Ba
Set Pelan La
Set Gambar
on : …………………………enalan : ……………………
eh OSC : n : …………
………………………………
eh Bangunan n : …………
………………………………
MA
ISIKAN
ISIK
ISIKAN NO. TELEF
AN PERMORAAN SECA
PCK-01 yang
Berkaitan :- n
mit mit PerletakanBina) mit Pelupusan Bina )
lan Pemohon
eran) terkini
terkini
PEMOHON P
KEBENARAN
2/2 (jika berk
nning dan Sal
andar MBSP (
antai bersaiz
Tapak Boran
………………………………
………………………………
…………. …………… …………...
: ………….
…………… …………...
AJLIS B
NAMA PENUH PEMO
KAN NO. KAD PENGE
ON YANG MUDAH D
UNTUK KEG
UNTUK KEGU
OHONAN PEARA MANUA
g lengkap.
n Bahan Binaa
Bahan Binaa
PCK-02
N PEMILK T
kaitan)
linan Pelan Ta
(Tingkat 7 )
z A3 Borang P
ng PCK -03 2
………. ......... …...... ……...
JABATBANDA
OHON
ENALAN
DIHUBUNGI
GUNAAN PEJABAT
UNAAN PEJABAT
ELAN LAKAL SEBAGA
DisP
an
an
TANAH
apak dari
PCK-03 1/2
2/2
Nota: MBSpermohonan boleh mengarsekiranya tertidak mengikdiberikan ada
TAN BAARAYA
KAR PERMAI GANTI P
semak oleh Pemohon
SP berhak yang telah di
rahkan pembrdapat aspek-kut syarat seralah tidak ben
ANGUNSEBER
MIT SEMEELAN
Dis
OSC
membatalkailuluskan didainaan untuk daspek pembinrta Pelan Setnar atau palsu
Cop pengesahan
NAN RANG P
ENTARA PU
semak oleh M
BA
an kelulusanapati meragukdiberhentikan
naan yang meara serta ma
u.
n
PERAI
USAT
MBSP
ANGUNAN
Cop pengesahan
n sekiranya kan dan juga n serta merta eragukan dan aklumat yang
PCK-01
1/4
PK-PCK/BGNKeluaran No.
No. Ruj :
PEL
A. P
1. S2. N
3. B
4. NmemohonSECARA Lot No. Dengan jum
Bersama-sbernombor
BIL.
JENBAY
1 BayPela
2 Bay
Perm
3 BayBin Ko
4 BayKod
5 BayKod
6 BayKod
7 BayKod
JUM
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
Bil.( ) dl
LAN LAKAR
PERMOHON
aya bernama No. K.P. ……
Beralamat ……
No. Tel : ……n kelulusan PEA MANUAL
………………mlah keluasan
ama ini disertr ………………
NIS YARAN
yaran an
Rpm
Lu
…
yaran
mit
R
B
L
yaran Permit naan od Bayaran : 7yaran Permit Pd Bayaran : 7yaran Wang Cd Bayaran : 97yaran Wang cd Bayaran : 97yaran Pelekat d Bayaran : 72
MLAH YANG
M
NO. LOT
lm.MBSP/40/
R PERMIT MA
( di bawah U
NAN ( diisi ole
……………………………
………………
………..……ELAN LAKASEBAGAI G
………………lantai keselur
akan 2 salinan……………. un
BE
RM14.00 setiappersegi dengan minimum RM uas Lantai :
…………… m2
14.00 =
RM 10.00 setia
Bagi satu perm
Luas Lantai : …
Perletakan B
71720 Pelupusan Sis
71721 Cagaran Pelan7203 agaran Pemb7203 Tanda Pembi
2229
G PERLU DIB
MAJLIS
ISIKAN NAMA
ISIKAN NO. KA
ISIKAN ALAMA
ISIKAN NO. TEL
T TANAH
/50-
SEMENTARANUAL SEBUndang-Undan
eh pemohon )
………………………………
………………
………………AR PERMIT
GANTI PELA
… * Mukruhan …………
n pelan lakar bntuk bayaran s
ELUM BINA J
p 9 meter jumlah
140.00
2 x RM R
ap 9 meter pers
mit yang boleh d
………………
R
Bahan R
sa Binaan R
n R
ersihan R
inaan R
BAYAR R
JABAS BAND
PENUH PEMOHON
AD PENGENALAN
AT PEMOHON
LEFON YANG MUDA
KELU
RA PUSAT MBAGAI GANng Kecil Bangu
………………………………
……….………
………………T SEMENTAAN diatas :-
kim / Seksyen………..
berkaitan (setiseperti di bawa
JUMLAH (RM)
RM
(RjdR
L
1
segi dengan jum
diperbaharui se
…… m2 x RM
RM ……
RM
RM 250.00 BB K
RM 100.00 BK
RM 750.00 BK
RM 250.00 BK
RM 20.00 BB
RM J
ATAN BDARAYA
H DIHUBUNGI
UASAN TANAH
MENCUCI KNTI PELAN
unan Seragam
………………………………
………………
………………ARA PUSAT
n : ……… D meter perseg
ap satu) dan *ah:-
( untu
RM14.00 setiajumlah minimudengan 10 kaliRM 140.00 x 1
Luas Lantai : …
4.00 = ………
mlah minimum
etiap Januari se
M 10.00 = RM
…../ Tahun x …
Bayaran PermBinaan Kod Bayaran
Bayaran PermKod Bayaran :Bayaran WangKod Bayaran :Bayaran WangKod Bayaran :Bayaran PelekBayaran : 7222
JUMLAH YAN
BANGUA SEBE
KENDERAA
1986 )
……..…………………………
………………
………………T MENCUCI
Daerah : * Si (m2)
*wang tunai /
uk diisi oleh J
TELAH
ap meter 9 persum RM 140.00i (bayaran dend10 = RM 1400
………………
………… x 10 =
m RM 100.00
etiap tahun
M ………………
……….. Tahun
mit Perletakan
: 71720 mit Pelupusan
: 71721 g Cagaran Pel: 97203 g cagaran Pem: 97203
kat Tanda Pem29
NG PERLU D
UNAN ERANG
AN SECARA
………………………………
………………
………………I KENDERA
SPU / SPT /
wang kiriman
Jabatan Bangu
H BINA
segi dengan 0 di darab da) contoh : .00
m2 x RM
=
….. setahun
n = RM ………
n Bahan
Sisa Binaan
lan
mbersihan
mbinaan Kod
DIBAYAR
G PERA
A
….. …..
……
…… AAN
SPS.
n pos /
unan )
JUMLAH(RM)
RM
………………
RM
RM 250.00
RM 100.00
RM 750.00
RM 250.00
RM 20.00
RM
PCK-01
2/4
AI
H
0
0
0
0
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
Pengakuan : ( diisi oleh pemohon )
Saya memperakui bahawa : 6.1 Mematuhi kesemua syarat yang ditetapkan oleh MBSP 6.2 Saya adalah pemunya tanah yang sah sekiranya tidak 6.3 (Surat Akuan dari Pemunya Tanah yang sah) atau Borang AKU JANJI (PCK-02B) 6.4 Pembinaan akan mengikut garispanduan dan syarat yang ditetapkam 6.5 Bertanggungjawab sepenuhnya ke atas binaan dan struktur yang saya bina terutamanya dari segi
kekukuhan dan kestabilannya. 6.6 Meruntuhkan sendiri binaan selepas tamat tempoh permit ataupun permit dibatalkan oleh Majlis
serta memulihkan keadaan tanah seperti keadaaan asal 6.7 Bertanggungjawab terhadap keselamatan struktur berdekatan serta membaiki segala kerosakan
termasuk infrastruktur sekiranya ada semasa atau selepas pembinaan / peruntuhan binaan 6.8 Memastikan bahan dan sisa binaan diletakkan dalam tong roro. 6.9 Memastikan bahan dan sisa binaan tidak menggangu laluan awam dan menjaga kebersihan sekitar
tapak binaan. 6.10 Memastikan pembersihan tapak daripada sisa binaan dan sisa binaan dibuang di tempat pelupusan
sampah MBSP. 6.11 Bersetuju bahawa pihak Majlis tidak akan bertanggungjawab diatas urusan-urusan penyediaan
kemudahan lampu jalan, Penyelengaraan Jalan Masuk, penyelenggaraan Sistem Perparitan, Kutipan Sampah serta perkara-perkara lain yang berkaitan dengan Majlis
6.12 MBSP tidak akan bertanggungjawab sekiranya ada berlaku pertikaian diantara lot-lot berjiran serta tuan tanah ataupun tuan bangunan
6.13 Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju permohonan saya DIBATALKAN sekiranya terdapat maklumat tidak benar / palsu
Tarikh : …………………………… Tandatangan pemohon : ……………………………
(Nama : )
B. ULASAN PEGAWAI TEKNIKAL ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan )
1. Permohonan lengkap dan teratur
1.1 Bayaran Pelan RM ……………………
No. Resit : ……………………..
1.2 Bayaran Permit RM ………………….. untuk ……………….. tahun
No. Resit : ……………………..
1.3 Bayaran Permit Perletakan Bahan Binaan RM 250.00
No. Resit : ……………………..
1.4 Permit Perlupusan Sisa Binaan RM 100.00
No. Resit : ……………………..
1.5 Bayaran Wang Cagaran Pelan RM 750.00
No. Resit : ……………………..
1.6 Bayaran Wang Cagaran Kebersihan RM250.00
No. Resit : …………………….
1.7 Bayaran Wang Pelekat Pembinaan RM 20.00
No. Resit : …………………….
Ulasan: ...............................................................................................................................................
PCK-01
3/4
TARIKH TANDATANGAN PEMOHON
NAMA PEMOHON
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
C. SYOR PEGAWAI TEKNIKAL ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan )
Permohonan ini disyorkan untuk kelulusan.
Disyorkan : ………………………………….. Disahkan : ……………………………………. ( ) ( )
Jawatan : Pen.Pegawai Senibina Jawatan : Pen.Pegawai Senibina Kanan
D. KELULUSAN MAJLIS ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan )
Tuan / Puan (Pemohon diatas)
Permohonan tuan/puan seperti di atas diluluskan dan dengan ini diberi tempoh satu tahun untuk
memulakan kerja-kerja pembinaan seperti garispanduan dan Pelan Setara Majlis yang diluluskan
Bil.( ) dlm.MBSP/40/50-…………………………….
Bersama-sama ini dikembalikan 1 set pelan lakar berlulus tersebut untuk simpanan tuan. Sila pihak tuan/puan maklumkan kepada pihak MBSP melalui Notis Memulakan/Penyambungan Semula Kerja Bangunan (PCK-06) sekiranya ingin memulakan pembinaan.
( ) b.p. Datuk Bandar Majlis Bandaraya Seberang Perai. Tarikh : …………………………..
SIRIS 000001
TEMPOH SAH PELAN LAKAR PERMIT SEMENTARA PUSAT MENCUCI KENDERAAN SECARA MANUAL ADALAH DARI ....................... HINGGA ................................
(Sila pihak tuan memperbaharui permit sebelum tamat tempoh)
Nota : Majlis berhak untuk menarik balik kelulusan atau tidak memperbaharui kelulusan atas sebab-sebab kepentingan awam atau tiada pematuhan syarat daripada pemohon
PCK-01
4/4
PK-PCK/BGNKeluaran No.
PEL
Saya ......
memperak
a. SayasyaraSEC
b. Berta
kesta c. Berta
term d. Mem
dan m e. Mem
MBS
f. BersUnda
g. Mem
di let
h. Men
i. Mem j. Bers
kemusamp
k. Mem
darip l. MBS
tuan m. Mem n. Meru
menj
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
LAN LAKAR
......................
kui bahawa :
a telah membat-syarat PE
CARA MANU
anggungjawaabilannya. anggungjawa
masuk infrastru
mastikan sisa bmenjaga kebe
mastikan pemSP Ampang J
etuju memastang Undang K
mastikan tapaktak dengan “
ngemukakan N
mastikan tapak
etuju bahawudahan lampupah serta perk
mastikan tidapada pembina
SP tidak akantanah.
mperbaharui p
untuh sendirjalankan pern
M
NAMA PEMOHO
BOR PERMIT
MA
.....................
baca dan memELAN LAKAUAL
ab sepenuhnya
ab terhadap kuktur sekirany
binaan diletakersihan sekita
mbersihan tapajar Seberang
tikan pembinKecil Bangun
k permohonacrusher run”.
Notis Mula K
k cadangan m
a pihak Maju jalan, Penykara-perkara
ak menimbulaan dan aktivi
n bertanggung
permit setiap t
ri binaan diniagaan denga
MAJLIS
N
ORANG AKSEMENTARANUAL SEB
.....................
mahami syaraAR PERMIT
a ke atas bina
keselamatan sya ada akibat
kkan dalam toar tapak binaa
ak daripada g Perai Tenga
aan hendaklanan Seragam
an berada dala
erja (Borang
mempunyai ak
jlis tidak akelenggaraan Jlain yang ber
lkan kacaugiti saya ini.
gjawab sekira
tahun kepada
i tapak sekian memulihka
JABAS BAND
KU JANJI PERA PUSAT MBAGAI GAN
..... No Kad
at-syarat am yT SEMENTA
aan yang saya
struktur binaadari pembina
ong roro dan an.
sisa binaan dah atau tapak
ah mematuhi p1986.
am keadaan b
B) sebelum m
kses yang sah
an bertangguJalan Masuk,rkaitan dengan
ganggu kepad
anya ada berl
Majlis sebelu
iranya saya an keadaaan t
ATAN BDARAYA
EMOHON MENCUCI K
NTI PELAN
Pengenalan .
yang dinyatakARA PUSAT
a bina terutam
an jiran sertaaan serta aktiv
bahan binaan
dan dibuang yang dilulusk
pelan lakar ya
baik dan iany
memulakan pe
ke jalan awa
ungjawab dia, penyelenggan Majlis
da penduduk
laku pertikaia
um tamat tem
gagal memptanah seperti s
BANGUA SEBE
KENDERAA
......................
kan di dalam GT MENCUC
manya dari se
a membaiki viti perniagaa
n tidak mengg
di Tapak Pekan oleh Majl
ang diluluska
ya mestilah se
embinaan di t
m.
atas urusan-uaraan sistem p
k/pengguna b
an diantara lo
mpoh.
perbaharui psediada.
UNAN ERANG
NO. KAD PE
AN SECARA
.....................
Garis PanduaCI KENDER
egi kekukuha
segala keroan saya.
gangu laluan a
elupusan Salis.
an tertakluk k
ekurang-kuran
tapak.
urusan penyeperparitan, ku
berdekatan a
ot-lot berjiran
permit atau
G PERA
ENGENALAN PEMOH
A
.
an dan RAAN
an dan
sakan
awam
ampah
epada
ngnya
ediaan utipan
akibat
n serta
tidak
PCK-02A
1/2
AI
HON
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
o. Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju permohonan saya DIBATALKAN
sekiranya terdapat maklumat tidak benar / palsu serta berlaku apa-apa pelanggaran kepada syarat yang telah ditetapkan oleh Majlis atau atas sebab kepentingan Awam.
Dengan akujanji ini saya tidak akan mensabitkan Majlis Bandaraya Seberang Perai (MBSP) dari apa- apa tuntutan yang berkaitan serta melepaskan MBSP terhadap apa-apa tuntutan serta pertikaian daripada kelulusan yang akan diberikan oleh MBSP nanti.
Tandatangan Pemohon : ………………………………….... Nama Pemohon : …………………………………………... No Kad Pengenalan Pemohon : …………………………… Tarikh :
PCK-02A
2/2
TARIKH
TANDATANGAN PEMOHON
NO. KAD PENGENALAN PEMOHON
NAMA PEMOHON
PK-PCK/BGNKeluaran No.
(Tidak P
Saya b
No. K
………
Adala
Denga
Untuk
atas lo
………
Denga
-apa t
daripa
Saya j
PUSA
bertan
T
T (Nota : Se
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
BORANPerlu Diisi J
bernama ……
K.P. …………
………….……
ah pemunya ta
an ini bersetu
k membina PU
ot bernombor
………………
an akujanji in
tuntutan yang
ada kelulusan
juga sedar de
AT MENCUC
nggungjawab
Tarikh : ………
Tarikh : ………
ekiranya pem
MA
NAM
NG AKU JAJika Pemohon
………………
………………
………………
anah yang sah
uju membenar
USAT MENC
r
………………
ni saya tidak a
g berkaitan ser
n yang akan d
engan kebenar
CI KERETA
sepenuhnya
………………
………………
ilik tanah me
AJLIS B
NAMA PE
MA PEMILIK TANAH
TARIKH
TARIKH
ANJI KEBENn adalah Pem
………………
………………
………………
h diatas lot …
rkan …………
CUCI KERET
………………
akan mensabi
rta melepaska
iberikan oleh
ran untuk mem
A SECARA M
terhadap pem
…………
…………
lebihi daripad
Nombor Lo
JABATBANDA
EMILIK TANAH
NO. LOT/M
NARAN PEMmilik Tanah Y
Bebas)
………………
…. Dan ber
………………
………………
……….………
TA SECARA
………………
itkan Majlis B
an MBSP terh
h MBSP nanti
mberi kebena
MANUAL d
mbinaan terseb
Tandatangan
Tandatangan
da seorang, la
Nama
t / Mukim / Daera
TAN BAARAYA
MUKIM/DAERAH PEM
MILIK TANAYang Sah / B
…………….
ralamat ……
………………
………………
………………
A MANUAL
………………
Bandaraya Seb
hadap apa-apa
.
aran kepada p
iatas tanah ke
but.
n pemohon : …
n pemilik tana
ampiran beras
Pemohon / No Ka
ah
Nombor Lo
ANGUNA SEBER
A
NO. LO
NAMA PEMOHON D
MILIK TANAH
AH YANG SBoleh Mengg
.……………
………………
… No. Tel :
………………
………………
diatas tanah m
….……………
berang Perai
a tuntutan ser
penama di atas
epunyaan say
………………
ah : …………
singan boleh d
ad Pengenalan
ot / Mukim / Daera
NAN RANG P
ALAMAT PEMILIK TA
OT PEMILIK TANAH
DAN NO. KAD PENGE
TANDATANG
TANDATAN
SAH gunakan For
………………
………………
………..……
………………
………………
milik saya iai
………………
(MBSP) dari
rta pertikaian
s untuk memb
ya dan saya
………………
………………
digunakan)
ah
PERAI
ANAH
NO. TELEFON P
ENALAN PEMOHON
GAN PEMOHON
NGAN PEMILIK TANA
mat
……..
…….
………
……..
………
itu di
…
apa
bina
…
PCK-02B
PEMILIK TANAH
AH
B
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
NO. RUJUKAN :
PELAN LANTAI
Sila Sertakan No Telefon
Sila lakarkan secara kasar laluan ke tapak berkenaan dengan menunjukkan :-
Kedudukan Tangki Pelimpah . Parit Buangan Air No Tiang Lampu berdekatan (jika ada) / Jalan
Keluar Masuk / Nama Jalan (jika ada) Perletakan binaan - binaan sendiri (Cadangan atau
telah bina) Nama – nama bangunan yang berkaitan seperti
nama kedai / jenis kedai (jika ada) sebagai panduan pihak MBSP dan Jabatan
Teknikal mengesan tapak
Nota: Sekiranya tidak mencukupi boleh sediakan lampiran.
PCK-03
1/2
PERMIT SEMENTARA BAGI PEMBINAAN SUATU TEMPOH TERHAD OLEH MAJLIS
BANDARAYA SEBERANG PERAI TERTAKLUK KEPADA UNDANG‐UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1986 PADA
…………………………………….
DAN LUPUT TEMPOHNYA PADA
…………………………………….
…………………………………….
b/p SETIAUSAHA BANDARAYA MAJLIS BANDARAYA SEBERANG PERAI
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
NO. RUJUKAN :
GAMBAR TAPAK
Sila Sertakan No Telefon
Sila lekatkan gambar dengan saiz yang bersesuaian dengan menunjukkan keadaan tapak sebagai panduan pihak MBSP dan Jabatan Teknikal mengesan tapak
NO. RUJUKAN :
PCK- 03
2/2
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
BORANG LAPORAN LAWATAN TAPAK (Untuk Kegunaan MBSP sahaja)
1. Keadaan Tapak :
a) Tanah kosong.
b) Binaan-binaan sedia ada.
c) Pembangunan lot bersebelahan
Catitan : ……………………………………………..
……………………………………………..
2. Pembangunan di Tapak :
a) Kerja tanah.
b) Telah / Sedang bina.
c) Belum bina.
d) Tiada Binaan Tambahan (Untuk permohonan pembaharuan permit sahaja)
Catitan : ……………………………………………..
……………………………………………..
3. Tarikh : ……………………………………….…… Peringatan: Pegawai Teknikal perlu mematuhi keperluan dari segi keselamatan dan kesihatan pekerja semasa berada di tapak dengan memakai kasut keselamatan dan menghindari kawasan berisiko yang ada. Tandatangan : ………………………………… (Pegawai MBSP Jabatan Bangunan) Nama : Jawatan :
PCK- 04
KEGUNAAN PEJABAT
PK-PCK/BGNKeluaran No.
N
N
(P
PM
N
T
S
N
B
N
K S
un
N
ya
M
D
M
...
T
T
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
NO. RUJUK
NOTIS ME
PELAN LAKA
engarah BangMajlis Bandara
NOTIS MEM
Tuan,
aya bernama
No. K.P. ……
Beralamat ……
No. Tel : ……
Kelulusan PEECARA MA
ntuk membin
No. …………
ang telah
MBSP.............
Dengan ini me
MENCUCI K
.....................
Tandatangan p
Tarikh : ………
M
KAN :
EMULAK
AR PERMIT
gunan aya Seberang
MULAKAN K
……………
………………
………………
………..……
ELAN LAKAANUAL SEB
na sebuah PUS
………………
diluluskan
...................
emaklumkan b
KERETA SE
....................
pemohon : …
………………
MAJLIS
N
NO. KAD PENGEN
ALAMAT P
NO.TELEFON
NO. LOT
TARIKH
KAN / PENBAN
SEMENTARSEBA
g Perai
KERJA BINA
………………
………………
…………….…
………………
AR PERMITAGAI GANT
SAT MENCU
……… * Mu
n oleh M
bahawa kerja
ECARA MAN
………………
…………
JABA BAND
NAMA PEMOHON
NALAN PEMOHON
PEMOHON
N PEMOHON
TANDATANGAN PE
NYAMBUNGUNAN
RA PUSAT MEAGAI GANTI
AAN DITAP
………………
……….
………………
…………
T SEMENTATI PELAN
UCI KENDE
ukim / Seksy
MBSP pada
-kerja pembin
NUAL diata
……………
ATAN BARAYA
EMOHON
UNGAN SEN
ENCUCI KEN PELAN )
PAK
……………..…
………………
ARA PUSAT
ERAAN SEC
en : ……… D
a....................
naan bagi me
as lot dia
BANGUA SEBE
EMULA K
NDERAAN SE
………………
………………
MENCUCI
CARA MANU
Daerah : * SP
.........melalui
mbina sebuah
atas telah
NAN ERANG
KERJA
ECARA MAN
………………
………………
KENDERAA
UAL di atas l
PU / SPT / SP
No Ru
h PUSAT
dimulakan
PERAI
NUAL
……..
……
AN
lot :-
S.
ujukan
pada
PCK-06
I
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
NO. RUJUKAN :
BORANG LAPORAN LAWATAN TAPAK SUSULAN (Untuk Kegunaan MBSP sahaja)
1. Keadaan Tapak :
d) Tanah kosong.
e) Binaan-binaan sedia ada.
f) Pembangunan lot bersebelahan
Catitan : ……………………………………………..
……………………………………………..
2. Pembangunan di Tapak :
e) Kerja tanah.
f) Telah / Sedang bina.
g) Belum bina.
h) Tiada Binaan Tambahan (Untuk permohonan pembaharuan permit sahaja)
Catitan : ……………………………………………..
……………………………………………..
3. Tarikh : ……………………………………….…… Peringatan: Pegawai Teknikal perlu mematuhi keperluan dari segi keselamatan dan kesihatan pekerja semasa berada di tapak dengan memakai kasut keselamatan dan menghindari kawasan berisiko yang ada. Tandatangan : ………………………………… (Pegawai MBSP Jabatan Bangunan) Nama : Jawatan :
PCK-07
KEGUNAAN PEJABAT
PK-PCK/BGNKeluaran No.
E
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
BORANG
E. PENGESA No. Ruj : B
No. Pelan
Tarikh Lul
Pengarah Majlis Ba Saya ……
disiapkan
Permit Sem
syarat-syar
1. Binaan2. Sisa-si3. Sisa-si4. Mema5. Tapak 6. Resit
Awam
Bersama-s
asal Wang
Binaan No
Tandatan
Nama :……
No. Kad P
No Telefon
Tarikh : …
Nota : SILAPELESENA
M
G PERMOP
AHAN BINA
Bil. ( )
Lakar : ……
lus : ……
Bangunan ndaraya Seb
………………
sepenuhnya
mentara Pusa
rat berikut tel
n dibina megiisa binaan telaisa binaan tela
atuhi sebagaimtelah teratur asal permit p
m di tapak pelu
sama ini diser
g Cagaran Ke
o. ……………
ngan Pemuny
………………
Pengenalan: …
n : …………
………………
A PIHAK TUANAN MBSP DEN
MAJLIS
NAM
NAMA P
OHONANPERAKUA
AAN TELAH
) dlm.MBSP/
………………
………………
berang Perai
………………
mengikut ga
at Mencuci K
lah dipatuhi :-
ikut Pelan Lakah dibersihkaah dibuang di
mana syarat-sydan bersih tepelupusan sisupusan sampa
rtakan resit as
bersihan No
……………
ya Bangunan
………………
………………
………………
……………
N/PUAN MEMOGAN SEGERA
JABAS BAND
MA PEMOHON
PEMOHON
NO. KAD PENG
NO. TELEFON
TARIKH
N BALIK WAN SIAP K
H SIAP ( untu
/40/50-
………………
…….…………
………………
arispanduan
Kenderaan Sec
-
kar an sepenuhnyai tapak pelupyarat kelulusarmasuk longksa binaan yaah MBSP dik
sal wang cag
. ……………
n: ……………
………………
………………
………………
………………
OHON LESENA BAGI MENDA
ATAN BDARAYA
TAND
GENALAN PEMOHON
WANG CAKERJA
uk diisi oleh p
………………
……………..…
…………. m
dan pelan b
cara Manual y
a dari tapak. pusan sampahan kang dan jalanang telah disakemukakan.
aran pelan la
……….. dan r
………………
………………
………………
………………
………………
N PREMIS DANAPATKAN LE
BANGUA SEBE
DATANGAN PEMUNY
N
AGARAN
pemunya bang
………..
………
mengesahkan
bangunan me
yang dilulusk
h yang dilulus
n ahkan oleh P
akar No. ……
resit asal Perm
……………
………….
………….
…………...
…………..
N IKLAN KE JAESEN PERNIAG
UNAN ERANG
YA
N DAN
gunan )
pembinaan
elalui Pelan L
kan oleh Majli
skan oleh MB
Pegawai Kesi
………………
mit Pelupusan
ABATAN GAAN
G PERA
telah
Lakar
is dan
BSP
ihatan
; resit
n Sisa
PCK-08
1/
AI
/2
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
F. PERINGATAN
1. Permit akan terbatal dengan sendirinya jika binaan tidak dibuat seperti garis panduan yang dibenarkan serta melibatkan kepada kepentingan awam.
2. Wang cagaran tidak akan dikembalikan :-
2.1 Binaan tidak mengikut pelan lakar dan garis panduan yang ada. 2.2 Tapak tidak teratur dan bersih termasuk longkang dan jalan 2.3 Sisa bahan binaan masih tidak dikemaskan. 2.5 Resit asal wang cagaran pelan lakar dan resit asal wang cagaran kebersihan tidak
dikemukakan ( surat sumpah boleh dikemukakan sekiranya resit hilang ). 2.6 Resit asal bayaran permit perlupusan sisa binaan yang tidak disahkan oleh Pegawai Kesihatan
Awam di tapak pelupusan MBSP. 2.7 Pelan permit telah tamat tempoh 1 tahun dan binaan masih belum dijalankan. 2.8 Pemohon membatal sendiri permohonan.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
G. SYOR
Binaan telah disiapkan dengan sempurna serta mematuhi garis panduan dan mengikut pelan Bil. ( ) dlm.MBSP/40/50-………………………………..
Tapak telah dibersihkan dan keadaan teratur. Binaan tidak mengikut dan tidak mematuhi garis panduan pelan Bil.( ) dlm.MBSP/40/50-……………………………. Tapak masih tidak teratur. Sisa-sisa bahan binaan masih tidak dikemaskan.
Disokong untuk pengeluaran Lesen Premis dan Iklan (Jabatan Pelesenan) Disokong untuk pengeluaran No Patil (Jabatan Penilaian dan Pengurusan Harta)
WANG CAGARAN PELAN LAKAR RM 750.00 BOLEH / TIDAK BOLEH DIKEMBALIKAN KEPADA PEMUNYA BANGUNAN. WANG CAGARAN KEBERSIHAN RM 250.00 *BOLEH / TIDAK BOLEH DIKEMBALIKAN KEPADA PEMUNYA BANGUNAN.
Disemak dan Disahkan oleh : Dilulus oleh :
………………………………........…… ………………………………………... ( ) ( ) Pen.Pegawai Senibina / Pengarah Bangunan Pen. Pegawai Senibina Kanan
* Potong yang mana tidak berkenaan Salinan Kepada : 1.Jabatan Pelesenan 2.Jabatan Penilaian dan Pengurusan Harta 3. Pemohon berkenaan
PCK-08
2/2
PK-PCK/BGNKeluaran No.
No. R
PELA
A. P 1. S
2. N
3. B
4. N
memoMEM Lot N
Denga
dilulu
Sila s
salina
Sila s
Pelan
Bersa
kirima
Ba
Pe
N Lamp.1 .2 (16.09.2019)
Ruj : Bil.(
BORAAN LAKAR P
PERMOHON
aya bernama
No. K.P. ……
Beralamat ……
No. Tel : ……
ohon kelulusaMCUCI KEN
No. …………
an jumlah k
uskan oleh Ma
sertakan Kelu
an kepada MB
ertakan dua (
n tapak sedia a
ama-sama ini
an pos / berno
ayaran
ermit
JUMLAH
D
M
) dlm.MBSP
ANG PERMPERMIT SEM
( di bawah U
NAN ( diisi ole ……………
………………
………………
………..……
an untuk memNDERAAN S
………………
keluasan lant
ajlis pada .....
ulusan asal (
BSP semasa m
(3) set Saiz A
ada.
disertakan 3
ombor ………
RM 10.00 se
Bagi satu pe
Luas Lantai
RM ……../
H YANG PE
DIBAYAR
MAJLIS
NAM
NO. KAD PEN
ALAM
NO. TELE
NO LOT
P/40/50-
MOHONAMENTARA PU
SEBAGAUndang-Undan
eh pemohon )
………………
………………
………………
………………
mperbaharui PECARA MA
………… * M
tai keseluru
.....................
(untuk semak
membuat perm
A4 Pelan Loka
salinan pelan
………………
etiap 9 meter
ermit yang bo
: ……………
Tahun x ……
R
ERLU
JABAS BAND
MA PEMOHON
NGENALAN PEMOHON
MAT PEMOHON
EFON PEMOHON
AN PEMBUSAT MENC
AI GANTI PEng Kecil Bangu
………………
………………
……….………
………………
PELAN LAKANUAL SEB
Mukim / Seks
uhan ………
..... dengan no
kan semasa p
mohonan)
asi dan Gamb
n lakar baru u
………. untuk
persegi deng
oleh diperbaha
………… m2
…….. Tahun =
RM
ATAN BDARAYA
N
BAHARUACUCI KENDE
LAN unan Seragam
………………
………………
………………
………………
KAR PERMBAGAI GANT
syen : ………
……….. m
ombor rujuka
permohonan)
bar tapak (sed
untuk pembah
bayaran sepe
gan jumlah mi
arui setiap Jan2 x RM 10.00
= RM ………
BANGUA SEBE
AN PERMRAAN SECA
1986 )
……..…………
………………
………………
………………
MIT SEMENTTI PELAN d
… Daerah : *
meter persegi
an .................
surat kelulu
diada) serta d
haruan dan *w
erti di bawah:
inimum RM 1
nuari setiap ta
0 = RM ………
………………
UNAN ERANG
MIT ARA MANUAL
………………
…………….
……………..
………………
TARA PUSAdiatas :-
SPU / SPT /
i (m2) yang
.....................
usan serta du
dua (3) set Sa
wang tunai /
-
100.00
ahun
………….. se
G PERA
L
…
.
…
AT
/ SPS.
telah
ua (2)
aiz A3
wang
etahun
PCK-PPS
1/3
AI
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
Pengakuan Pemohon :
Saya memperakui bahawa : 1. Mematuhi kesemua syarat yang ditetapkan oleh MBSP 2. Saya adalah pemunya tanah yang sah sekiranya tidak 3. (Surat Akuan dari Pemunya Tanah yang sah) atau Borang AKU JANJI (PCK-02B) 4. Saya telah mendapat kelulusan asal dari Majlis dengan rujukan .................... bertarikh
pada ...................... dan Pelan Permit saya akan akan tamat pada ................... 5. Pembinaan telah dan akan mengikut garispanduan dan syarat yang ditetapkan seperti
kelulusan asal. TIADA TAMBAHAN KEPADA BANGUNAN / BINAAN SEDIAADA.Bertanggungjawab sepenuhnya ke atas binaan dan struktur yang saya bina terutamanya dari segi kekukuhan dan kestabilannya.
6. Meruntuhkan sendiri binaan selepas tamat tempoh permit ataupun permit dibatalkan oleh Majlis serta memulihkan keadaan tanah seperti keadaaan asal Bertanggungjawab terhadap keselamatan struktur berdekatan serta membaiki segala kerosakan termasuk infrastruktur sekiranya ada semasa atau selepas pembinaan / peruntuhan binaan
7. Bersetuju bahawa pihak Majlis tidak akan bertanggungjawab diatas urusan-urusan penyediaan kemudahan lampu jalan, Penyelengaraan Jalan Masuk, penyelenggaraan Sistem Perparitan, Kutipan Sampah serta perkara-perkara lain yang berkaitan dengan Majlis
8. MBSP tidak akan bertanggungjawab sekiranya ada berlaku pertikaian diantara lot-lot berjiran serta tuan tanah maupun tuan bangunan
9. Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju permohonan saya DIBATALKAN sekiranya terdapat maklumat tidak benar / palsu serta serta melibatkan kepentingan awam.
Tarikh : …………………………… Tandatangan pemohon : ……………………………
(Nama : ) B. ULASAN PEGAWAI TEKNIKAL ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan )
1. Permohonan lengkap dan teratur
2. Bayaran Permit RM ………………….. untuk ……………….. tahun
No. Resit : ……………………..
Ulasan :
................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... C. SYOR PEGAWAI TEKNIKAL ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan )
Permohonan ini disyorkan untuk kelulusan.
Disyorkan : ………………………………….. Disahkan : ……………………………………. ( ) ( ) Jawatan : Pen.Pegawai Senibina Jawatan : Pen.Pegawai Senibina Kanan
PCK-PPS
2/3
TARIKH TANDATANGAN PEMOHON
NAMA PEMOHON
PK-PCK/BGN Lamp.1 Keluaran No.2 (16.09.2019)
D. KELULUSAN MAJLIS ( untuk diisi oleh Jabatan Bangunan)
Tuan / Puan (Permohon di atas)
Permohonan tuan/puan seperti di atas diluluskan dan dengan ini diberi tempoh satu tahun untuk
memulakan kerja – kerja pembinaan seperti garispanduan dan Pelan Setara Majlis yang
diluluskan Bil.( ) dlm.MBSP/40/50- …………………………….
Bersama-sama ini dikembalikan 1 set pelan lakar berlulus (pembaharuan) tersebut untuk simpanan tuan. Sila pihak tuan/puan maklumkan kepada pihak MBSP.
( ) b.p. Datuk Bandar Majlis Bandaraya Seberang Perai. Tarikh : ……………….
SIRIS 000001
TEMPOH SAH PELAN LAKAR PERMIT SEMENTARA PUSAT MENCUCI KENDERAAN SECARA MANUAL ADALAH DARI ....................... HINGGA ................................ (Sila pihak tuan/puan memperbaharui permit sebelum tamat tempoh )
PCK-PPS
3/3