Download - Kasus 1 sapto
SEORANG LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN F 20.0
SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH SURAKARTA
Disusun Oleh:
Rahim Noor Wahyudi
J500 100 035
Pembimbing:
dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJD SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
RM : 0427xx
Agama : Islam
Alamat : Sragen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum Menikah
Masuk Rumah Sakit : 20 September 2014
Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).
A. Keluhan Utama :
Mengamuk, memecahkan botol.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal Sena,
RSJD Surakarta. Pasien memakai baju berwarna biru seragam RSJD
Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan
usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn.S, berumur 31
tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Sragen,
Jawa Timur. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab
sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke rumah
sakit oleh kakaknya karena memecahkan botol dan mengamuk marah
pada kakaknya, tetapi tidak merasa dirinya sakit dan mengalami
2
gangguan jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit,
mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di
ruang Bangsal Sena saat itu cukup ramai.
Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab
dibawa ke rumah sakit karena pasien memecahkan botol dan
mengamuk karena marah terhadap kakaknya, tetapi pasien tidak
merasakan sakit. Pasien mengatakan memecahkan botol karena pasien
mempunyai ilmu kekebalan. Pasien mengatakan ada orang yang
membisikinya bahwa ia punya ilmu kebal dan pasien disuruh
membuktikannya dengan cara memecahkan botol. Pasien juga
mengatakan bahwa ia memiliki batu merah delima yang diberikan dari
ibunya saat pasien masih kecil, batu tersebut memiliki kekuatan yang
sangat kuat. Pasien mengatakan dengan batu itu pasien bisa mengobati
orang stroke. Pasien mengatakan bahwa ia sekarang bekerja sebagai
tukang pijit orang stroke menggunakan batu merah delima itu. Saat
ditanya keberadaan batu merah delima tersebut, pasien mengatakan
telah membuangnya ke kali karena pasien tidak kuat dengan kekuatan
batu merah delima tersebut. Pasien juga mengatakan bisa melihat
mahluk halus, genderuwo dan peri di kampungnya, pasien merasa
ketakutan dan kabur apabila melihat mahluk halus tersebut.
Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien bercerita pasien
merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara dan tinggal bersama ibu
dan 2 kakaknya, bapak pasien sudah meninggal.
Ketika ditanya masalah pendidikan dan pekerjaannya, pasien
mengaku sekolah sampai kelas 3 SD, pasien mengaku berhenti sekolah
karena malas dan takut, waktu kelas 3 SD pasien pernah dimarahi dan
dijewer oleh gurunya karena buang air besar di kelas, semenjak
kejadian itu pasien tidak mau bersekolah lagi. Setelah berhenti
sekolah, pasien mengatakan bekerja membantu kakaknya berjualan
gorengan. Saat ini pasien mengatakan bekerja sebagai tukang pijit
orang stroke, tetapi pasien mengatakan berhenti bekerja karena
3
dilarang oleh kakaknya, karena larangan bekerja tersebut pasien
mengamuk marah terhadap kakaknya. Sebelum bekerja sebagai tukang
pijit orang stroke pasien mengatakan mempunyai pacar, sudah
berpacaran selama 4 tahun tetapi kemudian putus karena pacarnya
dijodohkan dengan laki-laki lain oleh orang tuanya kemudian menikah
dengan laki-laki lain. Pasien merasa curiga terhadap tetangganya yang
dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan menyuruh pasien
bunuh diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Pasien pernah
melakukan usaha bunuh diri dengan menggorok lehernya tetapi tidak
bisa karena pasien mempunyai ilmu kebal, sehingga pasien
memutuskan untuk menjadi tukang pijit dari pada sedih memikirkan
pacarnya.
2. Alloanamnesa
Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn.M yang
merupakan kakak dari pasien, berusia 38 tahun dan tinggal serumah
dengan pasien. Menurut keterangan Tn.M, pasien Tn. S dibawa ke
RSJD Surakarta karena 1 hari SMRS pasien ngamuk-ngamuk tidak
jelas, mondar-mandir, 4 hari tidak tidur dan sulit makan. Keluarga
pasien mengatakan pasien pulang dari RSJ 1 bulan yang lalu dan
semenjak pulang pasien tidak mau rutin minum obat.
Keluarga pasien menceritakan pasien pertama kali sakit dan
dibawa ke RSJ sejak tahun 2009. Pasien tidak rutin minum obat, hal
tersebut yang menyebabkan pasien sering kumat dan mengamuk.
Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi, hanya tinggal dirumah.
Dirumah pasien sering bicara sendiri dan mengatakan bahwa dia bisa
mengobati orang stroke karena memiliki kekuatan. Hubungan pasien
dengan keluarganya baik, sikap pasien jika sedang tidak kumat baik,
tetapi apabila kumat pasien sering mengamuk dan memecahkan
barang.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah sampai
tamat SD dan tidak melanjutkan ke SMP karena tidak ada biaya.
4
Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu saat pasien bekerja di Jakarta
pasien pernah memiliki pacar lalu kemudian putus, semenjak putus
pasien bertingkah laku aneh dan suka bicara sendiri.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pernah mengalami kejadian serupa dan pernah mondok di RSJ
sebanyak 6 kali, tidak rutin minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
- Riwayat merokok : (+)
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara, selama kehamilan
tidak ada kelainan, lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien menempuh penididikan hanya sampai SD, tidak melanjutkan
pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMP) karena tidak ada biaya.
Pasien kurang memiliki teman dan tidak mempunyai teman dekat.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
5
Pasien telah bekerja membantu orang tua-nya semenjak berhenti
bersekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien telah bertahun-tahun bekerja sebagai penjual gorengan di
pabrik tango jakarta.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah, tetapi pernah berpacaran dan ditinggal
menikah oleh pacarnya.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien agak pemalu tetapi dapat bersosialisasi dengan
lingkungannya
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kedua kakaknya. Hanya
melakukan aktifitas sehari-hari dirumah. Pengobatan pasien dengan
menggunakan BPJS.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:
6
Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 31 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD
Surakarta.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : normoafek
7
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) Auditorik (commanding), Visual
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir : Koheren
3. Isi pikir : Waham curiga (+)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu siang hari
Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Sena tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Jangka segera : baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : baik
Perhatian : baik
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan “panjang tangan” dan
“banting tulang” yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.
8
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan : derajat I
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Suhu : 36,8oC
d. Respirasi : 18 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : dalam batas normal
3. Fungsi kognitif : dalam batas normal
4. Fungsi sensorik : dalam batas normal
N N
N N
5. Fungsi motorik : dalam batas normal
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
9
+2 +2 - -
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
C. Laboratorium
Dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien Tn.S, 31 tahun, pendidikan SD, belum
menikah, tidak bekerja.
Keluhan utama : Mengamuk dan memecahkan botol. Pasien merasa
dibisiki oleh sesorang yang mengatakan bahwa pasien memiliki ilmu kebal
dan menyuruh pasien untuk membuktikan ilmu kekebalannya dengan
memecahkan botol. Pasien juga mengatakan memiliki batu merah delima
yang diwariskan dari ibunya saat pasien masih kecil, batu tersebut dapat
dipakai untuk menyembuhkan orang stroke. Pasien juga dapat melihat
mahluk halus seperti genderuwo dan peri sejak kecil, pasien merasa ketakutan
dan kabur apabila melihat mahluk halus tersebut, tetapi semenjak dirumah
sakit pasien sudah tidak melihat mahluk halus lagi. Pasien merasa curiga
terhadap tetangganya yang dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan
menyuruh pasien bunuh diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Gejala
muncul dalam 9 hari SMRS dan makin memberat sejak 1 hari SMRS.
Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat. Pebicaraan
menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Sikap
terhadap pemeriksa kooperatif. Alam perasaan: mood eutimik, afek
normoafek, afek serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif,
daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran
abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Proses pikir, arus
koheren, bentuk non realistik, isi halusinasi auditorik dan visual, waham
curiga. Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I. Riwayat merokok, dan
pernah mengalami kejadian serupa dan mondok di RSJ sebanyak 6 kali, tidak
rutin minum obat.
10
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental
organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun
terdapat gangguan persepsi, isi pikir. Pada pasien ini juga tidak didapatkan
penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma
kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah
F0x.x.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.
Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya
awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mentalyang
bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual, waham,
perilaku aneh tak terkendali; hendaya berat pada funsi kehidupan sehari-hari
yang bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.
Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ
III yaitu (c). Halusinasi auditorik walaupun bukan commenting, (d) waham
yang menjelaskan bahwa pasien memiliki ilmu kekebalan dan mempunyai
kekuatan dapat menyembuhkan orang stroke, dan kriteria tambahan (e).
Halusinasi auditorik dan visual yang terjadi setiap hari sampai berminggu-
minggu. Gajala tersebut muncul dalam waktu 1 bulan, sehingga memenuhi
kriteria waktu untuk skizofren, dan dari kriteria tersebut terdapat deteurisasi,
sehingga diusulkan skizofren. Dari riwayat psikiatri sebelumnya pasien juga
pernah dirawat sebanyak 6 kali dengan gejala yang sama. Pada pasien
terdapat halusinasi auditorik perintah dan terdapat ide curiga sehingga untuk
Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid. Karena pasien terdapat
peningkatan afek maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik.
Karena pasien telah dan pernah mengalami gangguan waham sejak lama
11
maka diagnosis banding F22. Gangguan Waham Menetap, walau ada
beberapa kriteria yang tidak memenuhi.
Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu dan kurang mempunyai banyak
teman, dan curiga pada tetangganya sehingga Axis II ciri kepribadian
Paranoid.
Axis III belum ada diagnosis
Axis IV Masalah percintaan dan keteraturan minum obat
Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala
GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 60-51, dimana
terdapat gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah percintaan
Axis V : GAF 60-51
VIII. DIAGNOSIS BANDING
F.25.0 Skizoafektif tipe Manik
F 22. Gangguan Waham Menetap
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik :
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)
4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
12
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1x100mg
2. Risperidone 2x2mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.
Kepada keluarga :
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.
XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas √
3. Onset akut √
4.Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik√
5. Gangguan mood √
13
6. Mempunyai pasangan √
7. Riwayat keluarga gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik √
9. Gejala positif √
Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda X
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelekX
5. Perilaku menarik diri X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda X
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative X
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X
Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam : ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam
14