Download - kasus
35
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.MJenis kelamin
: PerempuanUmur
: 29 tahun
Status
: Menikah
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Alamat
: LambhukPekerjaan
: Pegawai negeriNo. RM
: 1-04-99-01Tanggal masuk
: 29 April 2015
Tanggal pemeriksaan: 30 April 2015
3.2 ANAMNESIS PENYAKITKeluhan utama : sesak napas.Keluhan tambahan : nyeri dada, batuk.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak napas, sesak dirasakan sudah sejak 13 hari yang lalu dan memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak hilang timbul dan dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh suhu atau cuaca. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, terutama saat pasien menarik nafas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sesekali. Batuk kering tidak berdahak. Riwayat batuk berdarah disangkal. Riwayat penurunan berat badan dialami pasien 2 bulan terakhir. Riwayat berkeringat malam disangkal. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien merupakan rujukan dari RS Harapan Bunda dengan diagnosa efusi pleura dextra + hematotoraks, pasien telah dirawat selama 10 hari dan telah dilakukan pemasangan WSD.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama.Riwayat Pemakaian Obat : Pasien tidak mengetahui obat yang diberikan dari RS Harapan BundaRiwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang pegawai negeri.3.3 PEMERIKSAAN TANDA VITALKeadaan umum:lemahKesadaran:compos mentis
Tekanan darah:100/70 mmHg
Frekuensi nadi: 90 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi nafas:28 kali/menit, regular.
Suhu: 36,7oC di axillaBerat badan : 48 kg3.4 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-)
Kepala
: rambut hitam, distribusi normal, sukar dicabut Wajah
: simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata
:konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm. Telinga
: kesan normotia, sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-), cavum nasi hiperemis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (tidak diperiksa). Leher:retraksi suprasternal (+), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-). Thoraks anterior Inspeksi
Statis: asimetris, dinding dada kanan cekung, bentuk normochest
Dinamis:asimetris, dinding dada kanan tertinggal, pernafasan abdominotorakal, retraksi interkostal (+/+), pemasangan WSD (+) di dada kanan.Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi:sisi kanan redup, sisi kiri sonorAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Thoraks posterior
Inspeksi
Statis: simetris
Dinamis:simetris, jejas (-)Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi:sisi kanan redup, sisi kiri sonorAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi: Batas-batas jantung
Atas: Sela iga II linea mid clavicula sinistra
Kiri
: dua jari medial linea mid-clavicula sinistraKanan
: ICS IV linea parasternal dextraAuskultasi
: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)
Abdomen
Inspeksi: simetris, distensi (-), vena kolateral (+) Palpasi: organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)Perkusi: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi: peristaltik kesan normal Ekstremitas:sianosis (-), clubbing finger (-), edema ekstremitas inferior (-/-)3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG3.5.1 Pemeriksaan LaboratoriumTabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 29-04-2015
Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal
Darah Rutin
Hb9,7 gr/dl12-15 gr/dl
Ht27 %37-47 %
Leukosit40.700 /mm3 (4.500-10.500/mm3
Eritrosit3,3 x 106 /L4,2-5,4 jt/ L
Trombosit500.000 / mm3150.000-450.000/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil 30-6
Basofil 00-2
Netrofil batang00-1
Netrofil segmen84 (50-70
Limfosit 7*20-40
Monosit 62-8
Elektrolit
Natrium 128 mmol/L135-145 mmol/L
Kalium 4,1 mmol/L (3,5-4,5 mmol/L
Klorida 92 mmol/L90-110 mmol/L
Diabetes
Gula Darah Sewaktu157 mg/dl